吞咽障礙康復方法模板(10篇)

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篇1

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] B [文章編號] 1005-0515（2012）-02-071-01

腦梗死(cerebral infarction,CI)又稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke,CIS)，是指局部腦組織因血液循環障礙，缺血、缺氧而發生的軟化壞死。另外，腦梗死常會引起多種并發癥[1-3]。

腦梗死引起的吞咽障礙是腦卒中患者中較為常見的臨床癥狀，患者雖然不是非常痛苦，但是由于對食物無法正常吞咽，導致其生活質量受到嚴重影響，進而會導致營養不良、焦慮、抑郁等并發癥。另外，吞咽障礙還會導致腦梗死患者并發呼吸性肺炎的幾率增加，病情嚴重者甚至會引起窒息，甚至危及患者的生命[4-5]。因此，吞咽障礙也是腦卒中患者死亡的獨立的危險因素之一。

2009年至今，我科應用綜合康復方法，并結合吞咽言語治療儀，加以靜脈滴注高氧液體等治療腦梗死患者吞咽障礙500多例，取得較好的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年12月-2011年2月我院收治的腦梗死伴吞咽障礙患者共計210例，患者中，男性患者118例，女性患者92例，年齡分布在38-87歲，平均66.8歲，以上腦梗死患者吞咽障礙均為第一次發生。本研究依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》的診斷標準對所收治的腦梗死患者進行診斷和病例分析。根據吞咽言語治療儀設置的吞咽障礙診斷值：在210患者中，輕度、中度、重度吞咽障礙患者分別為30、140和40例。按照隨機性分組的原則，將210例患者隨機分為觀察組(122例)和對照組(88例)，利用spss18.0，對兩組患者的基本信息如性別、年齡、病程、病情等進行檢驗，其差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 檢查與治療方法 兩組患者均給予相同的藥物治療，同時給予靜脈滴注高氧液體，輔以吞咽康復訓練。觀察組在此基礎上，同時輔以吞咽言語治療儀治療。該治療儀(德國菲茲曼醫用電子公司)可以設定診斷程序以及多種治療模式。

康復治療：采用ABCDE康復治療法，即積極鍛煉(Accumulatesexercise)，控制體重(BMIcontrol)，戒煙限酒(Cigarettequitting)，合理飲食(Diet)，穩定情緒(Emotion)。

1.3 療效評定 療效評估標準：根據洼田氏飲水試驗分級標準進行療效評定。其中，1級為正常；2級為輕度吞咽障礙；3級為中度吞咽障礙；4級為重度吞咽障礙。

1.4 統計學處理 研究結果中計量資料以平均值±標準差(x±S)表示，采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料采用X2檢驗，以α=0.05為作為檢驗的顯著性水平。

2 結果 (1)通過兩周的治療后，觀察組吞咽功能障礙明顯改善者共計100例(有效率48%)，其中顯效56例，有效44例，無效22例；對照組顯效30例，有效26例，無效32例，總有效率為27%。(2)利用spss18.0統計分析軟件進行有效率的分析比較，結果表明，兩組患者的療效差異有統計學意義(P

3 討論 腦梗死主要是由于供應腦部血液的動脈出現粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導致急性腦供血不足而發病；腦梗死是腦血管病中最常見者，約占75%，病死率平均10%-15%，致殘率極高，且極易復發，復發性中風的死亡率大幅度增加。

吞咽障礙是腦梗死患者常見的并發癥之一[6-9]，應予以充分的重視，要及時治療，并予以綜合康復訓練以及其他方式的輔助治療，以提高治療效果[7、10-11]。腦梗死吞咽障礙是中風常見的后遺癥之一，臨床主要表現為患者不能進食，言語謇澀，食物或液體進入咽喉而引起劇烈嗆咳，往往引起吸入性肺炎，嚴重營養不良、脫水，甚至窒息等并發癥，嚴重影響中風病的康復，延長住院時間，增加病死率。

腦梗死的吞咽障礙，和食道癌不同，腦梗死病人的吞咽障礙是進食稀的東西嗆咳，特別是飲水嗆咳明顯，食道癌則相反，進食稠的、粗的東西困難，晚期才出現飲水。所以遇到吞咽障礙的老年人，應仔細詢問病史，詢問吞咽障礙的情況。本研究應用綜合康復方法，并結合吞咽言語治療儀，加以靜脈滴注高氧液體等治療腦梗死患者吞咽障礙，取得較好的臨床效果，為該類疾病的治療和臨床研究提供了科學參考。

參考文獻

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[2] 張宏.腦梗死患者偏癱的護理[J].中外醫學研究,2011,9(17):81.

[3] 王會敏,李冬梅,馬秀銀.腦梗死患者肢體功能障礙早期康復護理體會[J].中國實用醫藥,2011,6(24):202.

[4] 郭建一,陳泉,胡美云等.綜合康復治療腦梗死后吞咽障礙的療效研究[J].中國全科醫學,2011(23):2602-2603.

[5] 李紅梅.腦梗死偏癱患者早期康復護理體會[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(9):146.

[6] 曹婷婷,王小花.腦梗死患者的早期針對性康復護理觀察[J].中國醫藥指南,2011,9(16):33-34.

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[8] 李仁梅.腦梗死患者的康復護理研究[J].中國當代醫藥,2011,18(22):110-111.

篇2

9例患者其中3例為門診，6例為住院患者，男5例，女4例；年齡41—68歲；病程最短1周，最長4周。臨床表現為腦卒中后出現吞咽發音困難，咽反射存在，下頜反射亢進者。

2 治療方法

取穴：天突。伴有半身不遂者，均加刺臂臑，曲池、手三里、 外關、合谷、環跳、陽陵泉、委中、三陰交、太沖等穴，常規針刺治療。

操作方法：采用0.30㎜×40㎜毫針，天突穴針刺時令患者無枕平躺于床上，沿胸骨柄后方貼骨面刺入2-2.5寸，行呼吸補瀉法之瀉法1min后出針，余穴行平補平瀉法，留針30min，每日一次，7次一個療程。

3 治療效果

經過2個療程治療：痊愈（吞咽障礙完全消失）6例；有效（吞咽障礙消失，偶有嗆咳）2例；無效（吞咽障礙癥狀存在，胃管不能拔除）1例。總有效率為80%。

4 典型病例

篇3

【關鍵詞】腦卒中 吞咽障礙 綜合康復護理訓練 療效

吞咽障礙是腦卒中常見的癥狀之一，50%腦卒中患者發病后伴有不同程度的吞咽障礙［1］，主要表現為進食吞咽困難，飲水嗆咳，可引起脫水，營養不良，機體抵抗力下降，甚至誤咽、誤吸而發生肺部感染，嚴重者可引起窒息甚至死亡。腦卒中致吞咽障礙尚無特異的藥物治療，康復訓練已成為治療的主要手段。因此，早期對腦卒中致吞咽障礙患者進行綜合康復護理訓練，最大限度地促進吞咽功能的恢復具有重要意義。2009年6月至2010年6月，我科對住院的腦卒中伴有吞咽障礙患者30例實施早期綜合康復護理訓練，取得較好效果。現作報導。

一 資料與方法

1 一般資料 60例均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準［2］，均為初發腦卒中，均無明顯智能障礙或感覺性失語等影響患者理解指令的情況，并經頭顱CT或MRI檢查證實為腦卒中所致的吞咽障礙。按入院順序將60例隨機分為兩組，康復組30例，男22例，女8例，年齡62~78歲；對照組30例，男18例，女12例，年齡63~77歲。兩組在性別、年齡、病情程度、病因及吞咽障礙分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。具有可比性（表1）

吞咽障礙的分級標準參照洼田氏的飲水實驗［3］。正常為5s內將30ml溫水一飲而盡，無嗆咳，可正常攝食；輕度為5s內將水一飲而盡，有嗆咳，有輕度吞咽障礙，但完全能經口攝食；中度為5~10s內分若干次將水喝完，有嗆咳，能部分經口攝食，但不能維持營養；重度為10s內不能將水喝完，多次發生嗆咳，完全不能經口攝食。

2 康復護理訓練方法 兩組均按神經內科常規治療護理，康復組一般在發病3~5天，神志轉清，生命體征穩定，即可開始訓練［4］。包括心理護理、間接和直接吞咽訓練，同時給予局部按摩的方法來促進吞咽功能的恢復。對照組采用自己練習的方法。

2．1 心理護理: 心理護理是康復護理訓練的保證。腦卒中后吞咽障礙患者常伴有不同程度的心理障礙，產生緊張、悲觀、厭食甚至拒食心理，故在進行攝食訓練時，應針對患者的性格特點、文化程度和社會閱歷等進行有的放矢的心理輔導和健康教育。耐心細致地向患者講解本病的相關知識，使患者對疾病的發展過程、功能恢復有所了解，同時說明吞咽的目的、辦法、注意事項，消除患者焦慮不安的情緒，使其放下思想包袱，積極主動配合康復訓練。

2．2 間接吞咽訓練（基礎訓練）

2．2．1 口腔周圍的肌肉按摩 腦卒中后伴吞咽障礙的患者，口腔周圍的肌肉常伴有痙攣或軟癱，經過肌肉按摩后，常使痙攣的肌肉放松，軟癱的肌肉增加肌張力，有利于口腔周圍肌肉的功能恢復。口唇輪匝肌常用指腹摩，頰肌痙攣用指腹按摩可緩解痙攣，頰肌軟癱用指腹叩擊可增加頰肌的肌張力。

2．2．2 口腔周圍的運動訓練 增強口面部肌群運動、舌體運動和下頜骨的張合運動；讓患者空咀嚼、鼓腮、吹氣、微笑、張頜、閉頜運動； 伸舌做左右、前后、舌背抬高運動，或阻力運動。對加強舌咽肌群的力量、預防誤吸有積極作用。

2．2．3 咽部冷刺激和空吞咽訓練 用棉簽蘸冰水輕輕快速刺激軟腭、舌根及咽后壁，每個部位5~8次，每次刺激后囑患者做空吞咽動作。因冷刺激能有效地促進和強化吞咽反射，反復訓練可使之易于誘發吞咽且吞咽有力。用壓舌板邊緣沿舌中線從里向外快速敲擊舌頭可激活舌內肌。

2．2．4 強化咳嗽訓練 深吸氣―憋氣―咳嗽，防止因咽喉部閉鎖效果不好而引發嗆咳，建立排除氣管異物的防御能力。模擬吞咽訓練：深吸氣―屏氣―吞咽唾液―呼氣―咳嗽。有心臟病者慎用。

2．3 直接吞咽訓練（攝食訓練） 經以上訓練患者吞咽功能明顯好轉，再進行攝食訓練。

2．3．1 進食環境準備 創造可使患者集中精力進食的安靜環境，進食必須在患者清醒、不疲勞、無痛苦的情況下進行。

2．3．2 進食時的 （1）仰臥位：一般讓患者保持30°仰臥位，頭前屈，偏癱側肩部墊起，膝關節下放一枕頭，這樣不僅能促進吞咽過程，同時能減少誤吸的發生。（2）側臥位：通常采用健側臥位，利用重力作用，使食物主要集中在健側口腔，減少食物在癱瘓側的殘留，使吞咽較順利地完成。（3）坐位：病人坐直，稍向前傾約20°，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌的張力增高，喉上抬，使食物容易進入食管。這可使會厭部分關閉氣道，更重要是由于重力作用使食團保持在口中部和前部，防止在吞咽啟動前滑入咽腔。

2．3．3 食物形態 食物形態應根據吞咽困難的程度及階段，本著先易后難原則選擇。容易吞咽的食物特征是密度均勻，有適當黏性，不易松散，通過咽及食管時容易變形，不在黏膜上殘留。食物的溫度以偏涼為宜，因為冷能刺激吞咽反射。除此之外，還要兼顧食物的色、香、味等方面。

2．3．4 進食量及速度 每口進食量過多或過少都不適宜。過多易導致誤吸或是從口中漏出，過少則因刺激強度不夠難以誘發吞咽反射。一般開始時以3~4ml較為適宜，然后酌情增加。進食速度不宜過快，應根據患者的具體情況因人而異，緩慢地喂入，避免發生誤吸。

2．3．5 喂食 讓患者充分咀嚼，咽下后空吞咽數次，使食物順利通過咽部，檢查口腔確認咽下后，再進下一口食物

上述康復護理訓練每日1次，10d為1個療程，共2個療程。

二 評定標準

治療前、后采用吞咽困難評分［5］對患者進行評定。基本痊愈：吞咽困難評分≥9分；明顯好轉：吞咽困難評分提高6~8分；好轉：吞咽困難評分提高3~5分；無效：吞咽困難評分提高1~2分或無變化。

三 統計學分析

兩組患者吞咽障礙治療前、后評分以及組間評分比較采用t檢驗，療效對比采用x2檢驗。

四 結果

兩組治療后吞咽障礙評分較治療前存在明顯提高（均p＜0.01）；治療后組間比較，差異有統計學意義（p＜0.01）；康復護理訓練組的總有效率為93.3，對照組為70.0%，兩組相比差異有統計學意義（p＜0.01）。說明康復護理訓練能明顯提高腦卒中合并吞咽困難的治療效果（表2、3）。

五 討論

康復訓練是目前公認的治療腦卒中后吞咽障礙有效的康復方法，主要是通過外周的感覺和運動刺激，提高相應區域的敏感性，強化吞咽反射，反復刺激從而改善吞咽過程中的神經肌肉活動。早期正確的康復訓練能防止舌咽肌群發生廢用性萎縮，改善吞咽肌群的靈活性和協調性，協調吞咽功能，從而使患者盡早恢復吞咽功能。現代康復醫學認為，中樞神經系統在結構或功能上具有重組能力或可塑性。在條件適當時，只要神經元尚未完全受損，其軸芽、樹突與突觸均可發芽、再生，其殘留部分通過功能重組可以起到代償作用。對吞咽功能障礙患者進行功能性訓練和攝食訓練的目的，就是通過輸入正常的模式來抑制異常的模式，從而促進正常模式的形成，最大限度地恢復各種功能；同時，通過功能訓練可提高神經系統的興奮性，形成新的傳導通路。經過2個療程的綜合康復護理訓練后，綜合康復護理訓練組吞咽障礙評分明顯高于對照組（p＜0.01）；綜合康復護理訓練組的總有效率為93.3%；對照組為70.0%，兩組相比差異有統計學意義（p＜0.01）。說明綜合康復護理訓練組療效優于對照組，綜合康復護理訓練能明顯提高腦卒中合并吞咽障礙的治療效果。

參考文獻

篇4

結果：干預組患者吞咽功能障礙癥狀改善效果明顯優于對照組；患者住院接受恢復治療的時間明顯短于對照組。

結論：早期應用綜合康復訓練措施對出現吞咽功能障礙的老年卒中患者實施護理的臨床效果非常明顯。

關鍵詞：綜合康復訓練吞咽功能障礙卒中老年患者

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A【文章編號】1008-1879（2012）12-0041-01

吞咽困難是臨床上患有腦卒中的患者一種非常常見的并發癥，可導致患者出現窒息、吸入性肺炎、脫水、營養不良等嚴重的并發癥，對患者的生活和生存質量以及預后造成嚴重的不良影響[1]。本次研究中選取90例出現吞咽功能障礙的老年卒中患者病例，對早期應用綜合康復訓練措施對其實施護理的臨床效果進行研究分析。現將分析結果報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料。本次研究選取90例2010年1月1日至2012年6月1日我院就診的出現吞咽功能障礙的老年卒中患者病例，將其分為對照組和干預組。對照組中男26例，女19例；年齡81至96歲，平均89.4歲；干預組中男24例，女21例；年齡80至98歲，平均89.9歲。研究對象自然資料差異無顯著統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法。對照組患者接受臨床常規護理；干預組患者常規護理基礎上接受早期綜合康復訓練，主要方法包括：①心理護理：在短時間內建立良好護患關系，為有效溝通打下堅實的基礎。良好護患關系是護理人員在日常工作中與患者進行溝通的精髓與一個主要的切入點，建立良好的病友關系，可以使患者的精神變得更加振奮。出現吞咽功能障礙的卒中患者，通常情況下會表現恐懼心理，由于害怕進食不利而出現嗆咳現象，所以采用科學的心理疏導方式引導患者對安全進食的方法進行了解，患者每次進食后都應該給予其充分的肯定和鼓勵，幫助患者從疾病認識上轉變思想觀念。②口腔：每天定時對患者的口腔進行護理，防止食物的殘渣在患者的口腔發生存留，進而導致口臭。還可以有效防止出現由于食管反流而導致的誤吸現象，患者在餐后應該至少保持坐位半小時。③環境：在患者住院治療期間應該努力為其營造一個整潔、輕松、愉快的進食環境，使患者能夠更加積極主動的進食并使其治療信心顯著增強。④吞咽訓練：吞咽康復主要包括咽部冷刺激和空吞咽，屏氣一發聲運動，吸吮與喉上抬的訓練，側方吞咽，點頭吞咽，用力吞咽，門德爾松手法、抬頭運動等幾大部分組成。⑤攝食訓練：護理人員應該盡量鼓勵患者進食，如果病情允許可以讓患者自行進食，對肢體功能鍛練具有積極的促進作用。并進行適當的攝食訓練，從膠凍樣食物開始逐步向糊狀食物過渡，比如食藕粉等對吞咽功能恢復具有一定的促進作用。進食時以軀干后傾和輕度頸曲位較為理想，不易導致出現誤咽現象。⑥頸部訓練：訓練患者咽下時頭部適當向麻痹側旋轉，因為頭向麻痹側旋轉可以使咽腔的麻痹側逐步變小，健側的食道口不斷擴大，可以使食團在通過梨狀窩時不會遇到任何障礙。對頸部進行適當活動，可以使頸部的肌力顯著增強，對呼吸輔助肌的肌力具有明顯的提高效果[2]。對患者吞咽功能障礙改善效果、住院接受恢復治療的時間進行對比。

1.3治療效果評價方法。顯效：吞咽功能障礙癥狀已經基本或完全消失，飲水試驗結果的提高幅度超過2級，飲食內容提高程度在1～2級之間，進食量與治療前比較明顯增加，每次進食所需時間明顯縮短；有效：吞咽功能障礙癥狀的改善程度明顯，飲水試驗結果提高幅度達到1級，飲食內容的提高程度達到1級，進食量與治療前比較有所增加，每次進食所需時間有所縮短；無效：吞咽障礙癥狀沒有任何改善，飲水試驗結果沒有任何變化[3]。

1.4數據處理。研究過程中所得所有資料均采用SPSS18.0統計學軟件系統進行處理，采用均數加減標準差形式（X±S）表示計量資料，對計量資料進行t檢驗，對組間對比結果進行X2檢驗，當P

2結果

2.1吞咽功能障礙癥狀治療效果。對照組患者吞咽功能障礙癥狀改善效果為：顯效14例，有效19例，無效12例，治療總有效率73.3%；干預組患者吞咽功能障礙癥狀改善效果為：顯效18例，有效24例，無效3例，治療總有效率93.3%。兩組患者吞咽障礙癥狀改善效果比較差異顯著（P

2.2恢復治療時間。對照組和干預組患者住院接受恢復性治療的時間分別為（16.32±2.08）d和（11.47±1.75）d，兩組患者住院接受恢復性治療時間比較差異顯著（P

3體會

吞咽障礙患者康復護理的實施時間越早越好，系統的訓練可以使吞咽功能顯著提高，社會、文化、環境等諸多因素都會對患者的康復訓練造成影響，而康復護理工作量相對較大，持續性較強，在實際實施過程中需要多學科的共同參與，有效護患溝通是實施護理的一個重要基礎，心理護理應該貫穿于整個治療和護理的過程中，早期康復訓練可以使腦卒中患者吞咽功能得到顯著改善，使生存質量顯著提高[4]。

參考文獻

[1]方麗波，王擁軍.腦卒中后吞咽困難的康復及治療[J].中國康復理論與實踐，2008，11（15）：404-405

篇5

近一年來，我科在常規治療腦血管病的基礎上，開展了對腦卒中患者吞咽困難的康復治療，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組30例均系我院一年來腦卒中住院患者，經臨床診斷及頭顱CT證實。從發病后1w即開始進行治療，平均治療時間為23d。

1.2 評價標準：根據洼田提出的對吞咽功能障礙評價標準，經飲水試驗初步篩選后，從康復角度對參與吞咽功能的咀嚼肌、舌肌、咽喉肌的能力給予評價(表1)。

1.3 康復方法

1.3.1 康復訓練：①使用棉簽醮少許冰水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后做空吞咽動作，及側方吞咽動作；②用壓舌板來刺激或阻抗舌運動，做舌操，即舌前伸后縮、舌左右擺動及反復緊抵左右口角、上腭及上下牙齦，逐漸增加舌肌的力量；③進行咀嚼肌、頰肌的訓練。即最大限度地做鼓腮、縮腮、突唇、展唇及張口閉口咬合動作；④利用吹氣球、吹水泡及冰刺激后發短而尖的“啊”來刺激軟腭上舉。

1.3.2 低頻電刺激：在環狀軟骨兩側下方，喉返神經體表投影區域，采用低頻電脈沖刺激治療儀(頻率

1.3.3 攝食訓練：患者取坐位，軀干前傾約20°，頸部稍微向前彎曲，使舌骨肌的張力增高，喉上抬，食物容易進入食道[2]。如不能坐起者，采取軀干30°仰臥位，頭部前屈，肩部略墊起，使患側高于健側。選擇容易吞咽的食物，即密度均勻，有適當的黏性，不易松散，通過咽及食道時容易變形，不在黏膜上殘留；并要兼顧食物的色、香、味及溫度等。如豆腐腦、果凍、蛋羹之類。進食時先少量而后酌情增加。每次進食吞咽后，反復做幾次空吞咽動作或飲極少量水，之后讓患者發“啊”聽音質清晰，確定食物全部咽下再行進食。以后根據吞咽功能的改善逐漸降低食物的密度，同時注意訓練要循序漸進，持之以恒。

2 結果

吞咽功能達到Ⅰ級屬完全恢復；由Ⅲ或Ⅳ級提高到Ⅱ級屬基本恢復；由Ⅳ級提高到Ⅲ級屬有效。30例吞咽功能障礙者經過10～35d(平均23d)的康復訓練，舌肌由Ⅱ級提高到了Ⅰ級者9例，由Ⅲ級提高到Ⅰ級者13例，由Ⅳ級提高到Ⅱ級者8例。咀嚼肌及頰肌能力由Ⅲ級提高到了Ⅰ級者12例，由Ⅳ級提高到Ⅱ級者10例，由Ⅳ級提高到Ⅲ級者8例。咽喉肌能力由Ⅲ級提高到Ⅰ級者12例，由Ⅳ級提高到Ⅱ級者6例，由Ⅳ級提高到Ⅲ級者12例。

3 討論

腦梗死患者吞咽困難多由真、假球麻痹所致，是由于舌、唇、頰及咽部的肌無力使食物不能充分咀嚼和攪拌成為食團送到咽部，軟腭麻痹和喉口遮蓋不嚴，常造成食物或液體進入喉口而引起劇烈的嗆咳，甚至造成吸入性肺炎。當有下列癥狀時均需考慮是否有吞咽困難：精神癥狀異常，明顯的構音障礙；流口水重；進食時咽不下，經常嗆咳；吃飯時間延長；其他原因不可解釋的體重下降。經過吞咽功能的系統訓練，當食物達到咽部時可以反射性地將食物咽下而進入食道。由于吞咽功能的改善，使患者精神狀態得以改善。對肢體功能障礙的康復也增強了信心，減少了吸入性肺炎的發生，對腦卒中患者的最終康復打下了基礎。

【參考文獻】

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篇6

吞咽障礙所致誤吸可引發肺內感染，稱之為吸入性肺炎，部分原發肺內感染者也可合并吞咽障礙，給肺炎的治療增加了一定的風險，針對已發生肺內感染伴有吞咽障礙患者系統干預非常必要，吞咽功能康復訓練也不應廢弛。本次研究中，我院通過循證分析，制定系統性的護理干預路徑，并應用伴有吞咽障礙并發肺內感染患者臨床護理之中，取得一定成效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 連續收集2012年4月～2014年3月我院收治住院患者90例，其中男50例，女40例，年齡18～80歲，腦卒中62例，腦外傷28例；合并有認知障礙33例。納入標準：①患者均伴有不同程度吞咽障礙，初期接受胃管或鼻飼；②伴有不同程度發熱等臨床表現，經X線胸片檢查確認發生肺內感染征象；③可給予保守治療，未合并其它肺部器質性疾病；④生命體征平穩，意識較清楚，腦部疾病得到控制，轉入普通病房監護；⑤不影響康復訓練。將患者隨機分為對照組與干預組各45例，兩組患者年齡、性別、認知障礙等級、肺炎征象、家屬陪護情況等一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規護理，包括肺炎的對癥治療，呼吸道護理，進食指導，誤吸預防，護理等，未制定系統性干預方案。

1.2.2干預組 在應用抗炎治療肺內感染基礎上，進行循證分析，給予系統性護理干預，具體方法如下。①成立日常工作小組：小組成員包括經過訓練、經驗豐富的醫護人員以及患者親屬，明確權責，患者家屬配合完成基本的生活護理、康復訓練、臨床監護。醫師應用吞咽功能評定表（SSA）評估患者吞咽障礙等級，分析誤吸風險特征，制定相應的護理、預防、康復方案。對家屬進行基本的健康教育，交代配合醫囑的重要性。②環境干預：？維持病房整潔的環境，若天氣較暖，日間定時開窗通風，排除濁氣，調節冷暖空調，控制病房溫度、濕度，以提高患者舒適度，避免刺激患者呼吸道；？限制人員進出，避免喧嘩；？注意保暖，避免受涼引發呼吸道癥狀，切忌過熱，避免肺熱。③心理護理：吞咽障礙患者以老年人為主，活動受限、突如其來的疾病、插管刺激、乏味且帶有刺激性的吞咽功能訓練都可能使患者產生不良心理應激[1]，護士應做好心理撫慰工作，盡量協助家屬引導患者配合，建立和諧的醫患關系。④誤吸預防：？據患者吞咽功能障礙表現特點，制定吞咽預防方案，記錄患者口腔狀態，如是否伴有痰多、反復咳嗽癥狀，定時進行口腔護理，及時吸痰；？做好管道護理，特別注重插管初期凌晨期間監護，掌握指證及時撤管，針對長期鼻飼者應進行24h監護，觀察口腔狀況，是否有胃液流出，嚴格控制鼻飼頻次與量，總結規律，減輕胃管對患者的刺激；？協助患者取正確的，注重夜間護理，必要時采取制動措施，進食時選擇正確的姿勢，一般抬高軀干，或取側臥位；⑤飲食護理，應據患者耐受與需要控制進食的量、性質、頻次，一般來說患者肺內感染緩解后拔除胃管可進常食，食物應柔軟，性狀均一，不易松散、變形，必要時采用黏固劑，避免食物通過食道黏附于食道上，切忌過于滑溜的食物，以避免窒息；喂食時應控制一口喂食量，一般為1～4ml，逐步增加，盡量將食物放置于舌根以促吞咽反射恢復，進食完畢后檢查口腔是否有食物殘渣留存，及時清理。⑤誤吸的及時發現、鑒別、處理：患者受疾病影響，主訴能力不強，醫護人員及家屬應注意鑒別，觀察患者是否出現嗆咳、喘鳴等癥狀，觀察患者面色、呼吸情況，若見痛苦面容、呼吸急促癥狀及時處理；護士及患者應全面掌握誤吸等不良事件應對方法，于床邊配備吸引器，以便及時搶救。⑥吞咽功能訓練：吞咽功能恢復并非一朝一夕之事，開展院內吞咽功能訓練有助于早期康復，提升患者及其家屬院外護理能力，改善預后，注重預防性訓練。

1.3療效判定 ①肺炎臨床療效，以10d為限：？發熱、咳嗽等臨床表現消失，X線胸片提示炎性病灶吸收，顯效；？發熱、咳嗽等臨床表現顯著改善或消失，X線胸片提示炎性病灶大部消失，有效；？發熱、咳嗽等臨床表現未見顯著改善或加重，X線胸片提示炎性病灶無顯著變化或加重，無效[2]。②吞咽功能評分：包括臨床檢查、飲水吞咽檢查等，最低18分、最高46分，分值越高，吞咽功能越差[2]。

1.4統計學處理 資料數據均應用SPSS18.0軟件處理，以（x±s）表示計量資料，以數（n）與率（%）表示計數資料，P

2結果

2.1肺炎療效評價 干預組顯效率高于對照組、無效率低于對照組，差異具有統計學意義（P

2.2吞咽功能評分比較 第2w、出院時干預組吞咽功能評分低于對照組，差異具有統計學意義（P

3討論

吞咽障礙（Dysphagia，swallowing discorders）是臨床常見功能障礙，多見于心腦血管病急性發作、胸外科術后，約47%腦卒中患者可伴有不同程度吞咽障礙，恢復不易，早期訓練非常必要[3]。肺內感染無論是原發還是繼發，若合并吞咽障礙，系統性干預非常必要。

本次研究中應用系統性干預配合吞咽功能訓練，干預組肺炎臨床療效、吞咽功能恢復均優于對照組。系統性的護理干預應從環境、飲食等各個發面出發，注重細節，注重醫護患相互之間的配合，規避風險因素，減輕呼吸道癥狀，緩解咳嗽、咳喘，以促進肺炎康復。在治療肺炎期間，康復訓練也不應廢弛，有助于早期康復，避免延誤康復治療時機。

參考文獻：

篇7

老年腦卒中患者，在健側上肢血管，采用靜脈留置針進行靜脈輸液，可減少滲漏或靜脈炎的發生，還便于指導患者早期床上患肢功能鍛煉。

老年腦卒中患者在應用脫水劑時，臨床上需要快速靜滴或推注。但在短時間內大量快速使用脫水利尿劑，可誘發腦衰、心肺功能衰竭、急性腎衰竭，使腦卒中患者病情加重，因此，維持病人的有效循環血量也是十分重要的。但過多過快補液又可使腦水腫再次發生或加重。臨床上使用脫水劑以20%甘露醇、復方甘油為主。20%甘露醇250ml，一般在15～20分鐘輸完。復方甘油用量500ml/次，每分鐘≤2ml。

吞咽功能障礙

原因：腦卒中時，由于腦、腦干聯合病損，單側或雙側顱腦神經功能障礙，發生于吞咽過程的咽期，還因腦卒中病變使喉部肌肉閉合減弱，咽部麻痹與咽蠕動減弱，食物下降時就可發生吸入。在昏迷、注意力減退與口肌乏力時，食物也常貯留于口中，成為進食后引起吸入的原因。

吞咽功能障礙測試：①讓患者咽下1/3湯匙（約1ml）水，當吞咽經過口期與咽期開始時，觸摸下頜骨下咽部及喉結的活動，以觀察吞咽效果與時間。如水能夠順利的通過，且有較好咳嗽反射，說明還可以進食，吞咽更多的液體。②患者直坐，囑不間斷的飲完85ml水，喝水時或喝完1分鐘后出現嗆咳，或吞咽后有濕性發音嘶啞均為異常。③反復的氣管或肺部感染，或口腔內分泌物多不能下咽，體重明顯減輕時，都要考慮有吞咽功能障礙。

吞咽障礙患者的護理：①吞咽障礙患者要對吞咽功能各個方面進行訓練以增強其協調控制能力，如口部、臉部肌肉肌力，舌唇運用功能與發音訓練等。為了保護上呼吸道可做喉部內收肌肉的練習；對咽部進行冷刺激以促進吞咽反射恢復；學習聲門上咳嗽與順序干咳技術和學習吸吮動作等。②為了防止吞咽吸入，患者白天盡可能抬高床頭30°，進食時為90°。鼓勵患者經常咳嗽與深呼吸。飲水不要用吸管。在為患者喂食或進液時，要注意觀察，如疑有吸入時要及時用吸引器將口及咽部食物吸出。③患者進食時最好坐直或頭稍向前屈，身體亦可傾向健側45°，將食物由健側咽部進入食道或頭轉向癱瘓側80°～90°，此時健側咽部擴大，便于食物進入。病人進食食團大小要合適，一般食團以1湯匙大小為宜，食物宜以凍狀、糊狀的磨爛或剁碎食物為主，此種團狀糊狀食物，不易吸入氣管。單純開水不易引起肺炎，如加糖或奶就不同，酸性物質或含脂肪較多的物質吸入后易發生肺炎。。

鼻飼的護理

鼻飼患者每次鼻飼前一定要先檢測鼻飼管是否在胃內，每次輸注溶液前應先抽吸，以了解胃是否已排空，老年患者胃腸蠕動減慢，防止發生胃潴留。在給予鼻飼時，患者取半臥位，頭偏向健側，并注意輸注的速度不宜過快，量不宜過大，鼻飼液的溫度適宜，一般在38～40℃。200ml鼻飼液一般在20～30分鐘注完為宜。鼻飼后，要注意觀察病人有無嘔吐，30分鐘內不要給予患者翻身或進行其他操作。鼻飼液要保持清潔，最好先用現配，避免引起腸道感染，發生腹瀉。長期鼻飼患者要做好口腔護理，及時清除口腔內的分泌物，防止吸入性肺炎。

留置導尿的護理

老年腦卒中患者，出現尿潴留、尿失禁非常常見，采用留置導尿是必要的措施。留置導尿期間每2～4小時放1次尿，以保持膀胱正常功能，還要加強對患者進行膀胱功能訓練。對認知功能好的，不管膀胱充滿感覺如何，每2～4小時1次，在感覺閾達到前，指導病人排尿。對認知功能障礙患者要特別指導，骨盆底部肌肉張力的強化訓練及利用聽、視提示的生物反饋（如聽流水聲）等，以達到訓練患者排尿功能的目的。留置尿管期間，要做好尿道口的護理，防止尿路感染。

保持大便通暢的護理

老年腦卒中后出現便秘及大便嵌塞較為多見。因老年腦卒中后，長期臥床，不活動，進食少，腸蠕動減慢及神經系統反應遲鈍，出現大便干結，幾天甚至更長時間無大便，它可引起患者血壓升高及躁動等情況，因此要保持患者的大便通暢，每2～3天使病人自主或不自主排便一次。如患者可以接受固體食物的，要給患者多纖維（每日40～70g）的食物及蔬菜、水果等食物，必要時給予服用緩瀉劑，還要經常配合腹部按摩，以助腸蠕動。

壓瘡的預防

老年腦卒中后，不能翻身，對軀體受壓部位要特別注意。每2小時翻身1次，將肢體置于功能位，患肢跟部及外踝部最易受壓，最易被忽略，必要時給予跟部保護器。如受壓皮膚變紅或發白，應及時給予輕按摩，如有條件的給予電動充氣按摩墊或水床褥墊，緩解受壓程度。除經常翻身外，還要保持患者皮膚干燥，不要浸泡于尿液中，防止壓瘡的發生。

篇8

【中圖分類號】R544.1【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8231（2011）04-0063-02

1 社區康復護理實施的意義和目的

1.1 腦卒中疾病的危害性

腦卒中已成為危害人類健康第三大疾病，也是我國致殘率最高的疾病。根據統計數據，全國每年新發病例超過200萬，年發病率為217/10萬，高于西方國家和日本，致殘率為70～80％［1］，嚴重影響患者的日常生活能力、勞動能力，可致社會能力喪失，降低患者的生活質量。由于醫學診斷和治療技術的進步，腦卒中患者搶救成功率不斷提高，許多病情較重的患者被救治成功，但都留下程度不等的殘疾，如偏癱、運動困難、知覺障礙、偏盲、失語等。這些障礙往往是藥物所無法治愈的，只有采用康復訓練治療才能取得效果。腦卒中的康復是一個連續性的過程，由于醫院病床緊張，許多留有后遺癥的腦卒中病人需要回家繼續進行康復治療，家庭是腦卒中病人最主要的康復場所。病人的康復護理計劃出院后得不到延續，嚴重影響病人的康復。大量資料表明：腦卒中康復治療后，70%～80%的患者達到獨立步行，2/3的患者生活自理［2］。長期康復訓練不僅能夠促進神經功能的早期恢復而且可以提高患者生活自理能力，改善生活質量。減輕對社會、家庭的影響和負擔。腦卒中后肢體功能的康復3個月以內是最佳時期，6個月以內是最有效時期。社區康復護理對患者是一種支持，可以隨時提醒和幫助患者適應社區環境，繼續進行康復訓練。

1.2 社區康復護理意義

社區康復護理是臨床護理工作的延續，對患者的支持更有針對性。社區康復護理是滿足患者需求的體現，患者在住院期間康復護理是以護士、理療技師為主，而出院后康復是家屬按護士的指導進行。如果沒有對腦卒中患者的社區康復護理干預，固守在以前那種患者一出院護理工作就結束的短期護理行為，不但不能鞏固現有的治療成果，甚至會出現許多新的問題，如肢體活動功能減退，生活能力下降及各種并發癥等等，直接影響患者的生命質量，實施康復護理，針對患者不同情況制定科學的訓練方法，大大提高了患者的日常生活能力，降低了患者復診率，提高了患者的生活質量。

1.3 社區康復護理應注意問題

身體上的殘疾使患者產生孤獨、消極情緒，不利于患者的康復。社區康復護理干預中指導家庭成員認識到這個問題，在督促患者做訓練的同時，需要給患者更多的關心、體貼、鼓勵。教育其家屬學會看患者的手勢、面部表情和舉止行為，了解患者內心活動。在社區康復護理中，根據患者實際情況，安排力所能及的娛樂活動和社交活動，充實患者的生活。通過鼓勵病人從事家務勞動,增強病人的自信心和主動性，不僅可以使已經恢復的肢體功能得到鞏固，減輕病人的家庭負擔，而且使病人感受到生活的樂趣。良好的心理狀態和科學的康復護理干預有助于病人肢體功能的恢復，提高其日常生活能力和生活質量。肢體功能康復方面取得的進展加強了病人及家屬對康復的信心,可以形成一個促進康復的良性循環。

2 社區康復措施與方法

2.1 功能康復護理措施

腦卒中的病理形態改變是局灶性的，但引起功能的變化是全腦性的，因而引起腦可塑性變化也是全腦性的。腦卒中后康復不是針對局部的病損，而是促進其功能的恢復。腦可塑性理論在腦卒中早期康復中以廣泛應用，如易化技術、運動療法、作業療法等。患者處于恢復期后即可根據情況出院，進行社區康復治療和護理，這樣既能達到恢復的目的，又可以為患者節約經費。

2.2 恢復期社區功能康復措施與方法

此期康復方法多為住院期間在物理治療師指導下進行的，同時，護士在對家屬及病人進行健康教育時，注意指導患者和家屬掌握訓練方法，為出院后繼續康復訓練做準備。

2.2.1 床上訓練

科學床上訓練非常重要，同樣是腦卒中偏癱患者，在病情以及前期治療效果基本相似的情況下，是否重視床上訓練，康復的效果大不一樣。床上訓練包括翻身、上下左右移動軀體、腰背肌、腹肌及呼吸肌訓練、伸髖訓練（橋式運動）、上下肌運動，以及洗漱、進餐、使用便器等日常生活的訓練。

2.2.2 坐起及坐位平衡訓練

從靜態坐位平衡練習開始，逐漸向動態坐位平衡練習過渡。開始時，僅讓患者獨自保持穩定的坐位，以后可以在家人的保護下，前后左右輕推患者，讓其自己調整身體的平衡避免倒下。經過反復練習，患者的動態平衡能力會提高，就可以逐步做一些坐位下可完成的日常生活動作了。

2.2.3 從坐起到站起訓練

掌握重心轉移。要求患肢負重，體重平均分配。在坐起到站起前期，可以采取扶床練習，增加腿部力量，治療人員要站在病人旁邊協助，并要遵循逐步漸進原則，確保病人在訓練過程中安全。

2.2.4 站立及站立平衡訓練

目的是為步行做準備。訓練時治療人員一定要注意腦卒中病人站立的姿勢，大腿不能內收或外旋，膝關節不能屈曲 或過度伸屈，足部不可內翻或下垂，足趾不能屈曲、內收。每次練習l0～20分鐘，每天3～5次，逐步漸進。如病人在站立時出現心慌、出汗、頭暈、眼花，甚至昏厥，應立即重新采取臥位，站立訓練要暫緩進行。

2.2.5 步行訓練

先用健腿邁步，治療人員站在患者身后在雙上臂處穩定之。開始用患腿邁步可能有困難治療人員可用自己的腳來指導患者的腿前移，并給予一定口令，讓患者有節奏地進行。待患者行走好后可適當增加難度，如跨過不同高度的物體，行走同時與他人說話、拿東西、改變行走速度。

2.2.6 上肢及手功能訓練

上肢訓練治療手法包括誘發聯合反應、屈曲運動及伸展運動。生活中利用簡易訓練方法可采取試穿衣服、手握乒乓球、抓牙刷、按電視遙控器、利用患側上肢和軀干夾住物體等方式進行訓練。

2.2.7 作業治療

主要是進行日常生活活動訓練。

2.3 后遺癥期康復治療

一般發病3個月后進入后遺癥期。此期多數患者已出院，但仍應繼續進行訓練和利用殘余功能，防止功能退化，爭取最大限度的日常生活自理。使患者盡可能回歸社會，護士可采用定期隨訪等工作方式，為患者做好社區康復護理指導工作。

2.3.1 康復訓練

繼續進行維持性康復訓練，以防止功能退化。

2.3.2 補償患肢功能

適時使用必要的輔助器具（如手杖、輪椅等）以補償患肢功能。

2.3.3 加強適應性訓練和健肌替代法

對功能不可恢復或恢復很差的患者，充分發揮健側的代償功能，加強適應性訓練和健肌替代法，并利用各種輔助器具或裝置如手杖、助行器等防止功能退化，同樣能提高患者生活能力和社區適應能力。

2.3.4 重視職業、社會以及心理康復

對家庭、社會環境做必要的和可能的改造，使患者在盡快走向社會，使心理得到盡快康復。

2.4 心理康復干預

大多數腦卒中患者除有偏癱等功能障礙外，還常伴有心理障礙，嚴重影響患者的功能康復和生存質量。其中患者焦慮和抑郁會使患者的生存質量變得十分低下。腦卒中后抑郁狀態是影響患者康復的重要因素，情志調護是腦卒中患者心理康復，是腦卒中患者重返家庭和回歸社會的必要條件。因此，必須對患者及家屬講清疾病的發生、發展及預后，使其對該病有正確的認識，使患者及家屬能積極配合治療；必要時可予抗抑郁和（或）抗焦慮的藥物治療。

2.4.1 安慰和心理疏導

減輕和消除病人焦慮抑郁心理，指導患者家屬應用各種溝通技巧和病人進行溝通，了解錯誤認知的表現和根源。幫助其分析原因，應用松弛、暗示等心理療法消除患者的自卑心理。

2.4.2 指導患者調整心態

充分利用社會支持系統的幫助、鼓勵、關心病人，以平靜、輕松、愉快的心情感染患者，指導患者運用心理學知識調整心態，控制不愉快的情緒，發展積極情緒，幫助患者樹立信心。注意事項：腦卒中患者在康復訓練中主要危險因素有腦血管意外復發、心血管合并癥、摔倒導致軟組織損傷或骨折等。在康復實施中要予以監護和防范。同時要患者保持平穩的情緒，訓練過程中要適當休息，避免過度疲勞。

2.4.3 實施支持療法

支持療法使病人能維持最佳自理水平，主動參與功能鍛煉，積極配合康復訓練，鼓勵患者利用健肢的協助作用，一方面可以保護患肢，一方面進行部分生活的自理鍛煉，對患者早日康復起到積極作用，增加患者的自信。把康復訓練實施于日常生活中，使患者能維持最佳的自理水平。

2.5 社區患者后遺癥康復護理應對措施

2.5.1 吞咽困難

吞咽障礙是腦卒中患者常見的癥狀之一，大部分腦卒中患者均存在不同程度的吞咽功能障礙。吞咽障礙患者易發生吸入性肺炎、脫水、營養不良等并發癥，重者危及生命，吞咽功能障礙是腦卒中患者死亡的獨立危險因素。通過對腦卒中吞咽障礙的康復護理評價，進行吞咽康復訓練可使患者恢復經口吞咽進食，提高患者的生活質量。

2.5.2 睡眠障礙

失眠是腦卒中患者常見的癥狀，直接影響患者運動功能恢復的速度。引起失眠的原因依次為抑郁、肢體痛，睡眠環境，病理生理因素和藥物因素等。

護理對策：創造舒適的睡眠條件和環境，正確的功能鍛煉，預防肢體痛，正確應用安眠藥，護理過程中多與患者對話溝通，消除其心理緊張狀態。

2.5.3 肢體痛

腦卒中后肢體痛是影響患者全面康復的主要障礙，對康復訓練有很大影響，告知家屬和患者引起肢體痛的原因，教會患者及家屬正確的訓練方法是十分必要的。結果表明，在家庭訓練中運用肩關節松動術能有效地緩解和消除腦卒中后的肩痛，增加肩關節活動范圍。此外，抑郁痙攣應貫穿康復訓練全過程，改善患者肢體痙攣程度能有效緩解肢體痛。

3 結論

社區康復教育是對社區康復技術服務不足的一種補充，用康復醫學知識服務的手段來彌補技術服務不足，是解決社區中衛生資源供給不足的最佳選擇，不但可以緩解醫院病床不足，還可以最大程度地減輕病人家屬的經濟負擔，同時，也有利于腦卒中病人生活質量。出院后康復中心和社區方面連貫持續的三級康復治療，是克服殘疾造成的障礙、提高生活質量和早日回歸社會提供更完備的平臺，而且也是臨床上較為安全、有效的護理方法之一，值得臨床。

參考文獻

［1］周梅芬.陪護對腦卒中患者生活質量的影響［J］.中華現代護理學雜志，2006, 3 (23).

篇9

 

由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內取得足夠營養和水分的進食困難稱為吞咽障礙（dysphagia）。常見原因有腦卒中、腦外傷、吞咽通道及其鄰近器官的炎癥、損傷、腫瘤、放射治療等。是腦卒中常見的并發癥之一。據相關統計結果顯示,40%以上的腦卒中患者會在發病后出現吞咽障礙現象, 吞咽障礙會對該類患者的營養物質的正常攝取造成很大的影響,而且容易發生誤咽現象,最終導致出現吸入性肺炎,嚴重影響患者的生活質量，進而對患者的生命安全造成威脅[1]。我們進行了本次研究，現將分析結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

所選80例病例均來自于2009年8月-2011年8月期間在我院就診的存在吞咽困難的腦卒中患者。隨機分為對照組（A組）和治療組（B組），A組40例，其中男35例，女45例；年齡51-75歲，平均年齡63.2歲；病程從21天-9個月，平均患病時間3.2個月；兩組病例在性別、年齡、病程等方面差異無顯著性（p＞0.05）,具有可比性。在接受治療前，所有患者都經過了相關的臨床檢查之后予以確診。

1.2 診斷標準

   目前國際上尚無公認的能用于多中心臨床研究的吞咽障礙評定量表，比較起來采用洼田吞咽能力評定法，其次是腦卒中患者神經功能缺損程度評分標準中的吞咽功能亞量表。

1.3 治療方法

常規康復訓練：①環境，進餐時選擇清凈、舒適的環境，治療及進食過程中避免打擾。②，身體與床面成30-60°，頸部前屈，逐漸提高角度，直至90°坐位。③功能訓練，頸部運動，呼吸訓練，肩部體操，口舌體操，發聲訓練，空咽下訓練。④促通技術，頸部、面部及口腔內舌、咽壁的冰塊刺激及按摩。⑤直接訓練，不同的時期選擇不同的食物及訓練，以循序漸進為原則。以上方法1次/天，30min/次，10天/療程，共3個療程。

針刺方法：選取廉泉、人迎（雙側）、頸后夾脊穴（雙側）、風池（雙側）；頭針取口舌吞咽區（雙側），平補平瀉手法，留針30min，15天/療程，共2個療程。

A組患者采用常規吞咽功能訓練方式進行治療；B組患者采用針刺聯合吞咽功能訓練的方法進行治療。

1.4 觀察方法

對兩組患者治療的后吞咽功能恢復情況、治療過程中患者出現的不良反應情況、患者癥狀開始改善時間、患者住院接受治療的實際時間、患者治療結束出院一段時間后病情再次復況進行比較分析。

1.5 療效評價標準

治愈：治療后患者的吞咽功能障礙已經完全消失，可以進行正常的吞咽和語言表達；有效：治療后患者的吞咽功能障礙有非常明顯的改善，基本上可以進行正常的吞咽和語言表達；無效：治療后患者的臨床癥狀表現沒有的任何變化[2]。

1.6 數據處理

所有數據均采用SPSS15.0統計軟件進行處理，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A、B兩組組間在治療前差異無統計學意義（p＞0.05），說明兩組間有可比性，兩組患者分別治療3個療程后，B組的吞咽功能改善效果明顯優于A組；該組患者在治療期間出現并發癥的人數明顯少于A組；該組患者的癥狀開始改善時間明顯早于A組；該組患者住院接受治療的實際時間明顯短于A組；該組患者治療結束后病情的復發率明顯低于A組，其差異具有統計學意義（P<0.05）。

表1    兩組患者臨床治療效果比較（例）

3 討論

中醫學臨床研究的結果表明，采用針刺方法對腦卒中后出現吞咽困難的患者進行治療，對患者的咽部神經功能具有非常明顯的興奮或調節作用[3],可以使吞咽反射弧的重建速度明顯加快,人迎穴的外側分布有舌下神經支及迷走神經,廉泉穴的深層分布有舌下神經分支,通過對上述穴位進行針刺，可以對該類患者的舌下神經、迷走神經的分支產生直接的刺激,使神經沖動迅速釋放,能起到使神經反射功能明顯增強的作用[4]。對風池穴進行針刺可以使該類患者的椎-基底動脈的血流供應情況得到顯著改善,使外周的阻力明顯降低,進而使患者頸部軟組織的緊張狀態得到充分緩解,同時針刺治療可以使患者的機體微循環得到顯著改善,使血液的粘、稠、聚狀態明顯降低,對腦組織血流量的增加具有良性調節作用,而腦組織血液循環的改善是患有腦卒中的患者的吞咽功能改善的一個重要基礎。通過對廉泉、天突、人迎、風池、合谷諸穴進行針刺治療，可以使患者的腦血流量明顯增加,神經反射顯著增強,對吞咽中樞對吞咽反射的控制能夠起到有效的調節作用,此外,針刺治療也可能使皮層功能區之間的協調和代償能力明顯增強,使在腦梗死發生之前處于“閑置”狀態的腦組織的相關機能起有效的代償功能。同時配合針對性的系統康復訓練可以使與吞咽功能有關的一些肌肉都能夠充分的參與主動運動,可以進一步防止咽下肌群產生廢用性肌肉萎縮現象,使舌肌、咀嚼肌的按摩及運動能力增強,使各有關肌群的運動協調性和靈活性明顯提高, 從而使該類患者的吞咽功能得到更加徹底的改善。

綜上所述運用針刺方法對存在吞咽困難的腦卒中患者進行輔助治療的臨床效果理想，患者在治療后吞咽功能能夠得到更大幅度的改善，達到改善患者生命質量，降低各種并發癥乃至病死率方面都有重要臨床價值。

參考文獻

[1] 方麗波,王擁軍.腦卒中后吞咽困難的康復及治療[J].中國康復理論與實踐,2008,11(15):404-405.

篇10

[中圖分類號] R49；R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）26-157-02

Clinical Research of Evidence-based Medicine for the Rehabilitation of Dysphagia after Stroke

XIE Dandan

The Affillated Wenling Hospital of Wenzhou Medical College， Wenling 317500， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of evidence-based medicine （EBM） for the rehabilitation of dysphagia after stroke. Methods One hundred patients of dysphagia after stroke were randomly divided into two groups （n=50）：research group were under EBM treatment and normal control group under regular treatment. Complication incidences of aspiration pneumonia， mis-aspiration， malnutrition， dehydration and recovery of dysphagia of the two groups were compared. Results The research group’s complication incidences of aspiration pneumonia， mis-aspiration， malnutrition， dehydration were lower than the normal control group； The recovery extent of the research group had an advantage over normal control group （P＜0.05）. Conclusion EBM on dysphagia after stroke can reduce the complication incidences of aspiration pneumonia， mis-aspiration， malnutrition， dehydration and improve dysphagia， and is conducive to recovery， comfort and quality of life for patients.

[Key words] Evidence-based medicine； Stroke； Dysphagia； Integrative medicine； Rehabilitation

循證醫學（evidence-based medicine，EBM）是遵循臨床研究證據的醫學，提倡在醫師經驗和已存在客觀科學依據的基礎上作出醫療決策，倡導根據個人經驗和科學依據處理患者。循證醫學提倡防治病、衛生決策和醫學研究科學化。循證醫學的模式包括4個連續的過程：確定問題、收集證據、證據評價、臨床決策。目前，循證醫學正成為現代醫學發展的方向，被逐步應用于臨床實踐中。急性腦卒中患者常伴有不同程度的吞咽障礙；由于易引起肺炎、營養不良、脫水等并發癥而使生活質量明顯下降，因此吞咽障礙是腦卒中患者死亡的高危因素之一[1]。筆者運用循證醫學原理采用中西醫結合康復方法治療腦卒中后吞咽障礙取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2005年1月～2011年1月我科收治的100例腦卒中伴吞咽困難患者作為研究對象，全部病例均經頭顱MRI或CT檢查證實，均符合全國第四屆腦血管病會議標準[2]，吞咽困難程度洼田飲水試驗Ⅲ級以上，意識清晰，生命體征平穩，神經系統體征不再進展，排除食管疾患所致的吞咽困難及智能障礙、感覺性失語影響康復指導者。入選患者按照入院先后排序，再按單雙號分為兩組，每組50例，研究組按照循證醫學中西醫結合進行康復治療，對照組按照常規方法治療。兩組患者的性別、年齡、腦卒中類型、病變部位、既往病史及神經功能缺損評分方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療護理方法

1.2.1 研究組 成立循證醫學治療護理小組，其中主任醫師1名，主治醫師1名，住院醫師1名，副主任護師1名，主管護師1名，護師1名。成員經循證醫學培訓，有較強的書寫綜合觀察能力和計算機操作能力。職責界定：主任負責治療計劃制定循證評價，確保循證治療有效并持續改進；其他人員負責循證問題、循證支持、循證觀察和循證應用。提出問題，制訂措施，并按輕重緩急進行首優、中優、次優排序。檢索文獻，查閱資料，結合患者特點及科室實際制訂治療措施。提出問題：①腦卒中患者急性發病易產生緊張、焦慮、恐懼等心理，對治療缺乏信心；②腦卒中可損害吞咽中樞，擾亂控制吞咽功能；③營養障礙及脫水等；④誤吸性肺炎；⑤進食時和食品等；⑥危險因素：年齡、吸煙史、基礎疾病、心肺功能、發病時間及程度等。尋找證據：針對問題，查閱資料，參考相關指標綜合評定患者功能狀態，對功能障礙的類型和嚴重程度作出診斷。密切觀察患者吞咽功能的動態變化，便于病情評估和治療方案調整，對治療的有效性做出合理評價，制定循證治療管理策略。尋找最佳的康復治療證據。證據評價：理論證據經調查專科護士、主管醫生等普遍認同，評價得出證據真實可靠。

1.2.2 對照組 按照常規方法進行治療，即按照傳統治療和護理方式。

1.3 評價指標

采用藤島一郎療效評價標準，經過循證醫學治療后進行吞咽障礙評分。觀察并記錄兩組并發癥發生率等。

1.4 統計學處理

采用SPSS16.0統計學軟件處理，計量資料以均數±標準差（χ±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

研究組吞咽障礙改善程度優于對照組，兩組治療后均優于治療前（對照組t=3.179，P=0.03；研究組t=2.927，P=0.01），差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。研究組吸入性肺炎、誤吸、營養不良、脫水等并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

卒中后吞咽障礙屬祖國傳統醫學“中風”、“喑靡”、“喉痹”范疇，多因飲食不節、情志不暢等導致陰陽失調、臟氣偏盛、氣血逆亂、髓海被擾。吞咽困難多為氣血兩虛所致，風病多犯陽經，故配穴以陽經腧穴為主，陽明經氣血通暢，正氣得以扶助則機體功能及吞咽困難均能得以恢復。現代醫學認為，腦梗死引起的吞咽障礙除由缺血等病變直接破壞神經功能所引起外，還與梗死灶周圍的神經細胞功能受到抑制有關，針刺可直接改善腦組織缺血、缺氧等病理狀態，使被抑制的神經細胞覺醒。針刺風府、風池、翳風、廉泉四穴諸穴有利于改善椎基底動脈的供血。針刺廉泉可以調整頦舌肌的伸曲、咽縮肌的吞咽功能和環甲肌的發音功能。吞咽困難是腦卒中常見并發癥，治療目的是降低吸入性肺炎、營養不良和脫水等并發癥發生率，重建吞咽功能，提高獨立進食能力。故積極改善腦卒中患者的吞咽功能對于腦卒中患者預后有重要的意義。

吞咽康復訓練主要包括吞咽反射訓練和攝食訓練[3]。吞咽反射訓練主要有手誘發吞咽反射法、舌控制法和冷刺激法。攝食訓練主要有咽部冷刺激和空吞咽訓練、發音運動、口腔操、加強口腔肌群的運動訓練和咳嗽訓練等。對中、重度吞咽障礙以基礎訓練為主：①空咀嚼、皺眉、鼓腮、吹氣、張頜、閉頜運動，伸舌做左右、前后、舌背抬高運動或阻力運動；②空吞咽訓練；③咽部冷刺激；④喉抬高運動；⑤呼吸功能訓練等。每天2次訓練，每次30min。輕度吞咽障礙以及接受基礎訓練后有一定吞咽能力的中、重度吞咽障礙患者接受直接吞咽訓練：①合適的進食；②食物形態訓練；③進食動作訓練等。吞咽康復訓練增加口腔肌肉運動的協調性，反射性地刺激中樞神經系統，擴大皮質感覺區，加速腦血流量的改善，促進病灶周圍組織或健側腦組織的重組和代償，極大地發揮腦細胞的可塑性[4]。該訓練的優點在于及早教育指導患者進行訓練，維持吞咽進食的安全性，減少吸入性肺炎、營養不良與脫水等發生率，優化吞咽功能，提高生活質量。

卒中后吞咽障礙患者飲食治療有著極為重要的作用[5]。鼓勵經口進食，當不能經口獲得足夠的營養和水時就應該采取胃腸營養。對于尚能維持經口進食的患者應指導進食，盡量直立坐位；選擇適合的食物。水、茶等稀薄的液體最易誤吸，一般采用軟食、糊狀或膠凍狀食物在飲食指導中，對液體食物的改進，有利于對食團的控制；對固體食物的改進，將吞咽難度較大的固體食物，例如硬度相對較大、混合質地的，經過機械處理使其柔軟，質地更趨于一致，不容易松散，從而降低吞咽難度。

本研究表明，循證醫學指導下的針刺聯合綜合康復治療能降低肌攣縮，改善血液循環，加強舌和咀嚼肌的運動功能并提高與吞咽有關的肌肉運動的協調性，提高吞咽反射的靈活性，有效地改善卒中患者的吞咽功能，減少并發癥發生，研究組吞咽障礙改善程度優于對照組，兩組治療后均優于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。研究組吸入性肺炎、誤吸、營養不良、脫水等并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），吞咽功能得到顯著改善，并有效地防止各種并發癥的發生，對改善腦卒中后的生活質量有重要意義。

[參考文獻]

[1] Wang Y，Lim LL，Heller RF，et al. A prediction model of 1-year mortality for acute ischemic stroke patients[J]. Arch Phys Med Rehabil，2003，84（7）：1006-1011.

[2] 喻磊，王心. 吞咽困難的康復[J]. 日本醫學介紹，2005，26（9）：431.

[3] 王惠貞. 急性腦卒中患者早期康復對肢體功能的作用[J]. 實用神經疾病雜志，2005，8（3）：94-95．