醫療保險服務模板(10篇)

導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇醫療保險服務，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

據統計，棗莊市職工醫療保險2014、2015、2016年收繳分別為12.91億、13.3億、14.6億元，基本醫保支出分別為13.3億、13.8億、15.3億元，支出增長幅度大于收繳。城鄉居民醫療保險2014、2015、2016年收入分別為12.67億、14.58億、16.34億元，基金分別支出12.27億、14.94億、16.46億元，平均增幅20%左右。醫療消費水平相對于基金支付而言，就是醫保購買的醫療服務價格。如果消費高于基金增速，意味著基金壓力加大以及患者個人負擔加重。這個格局和趨勢，就是棗莊市醫保的基本“險情”。

醫療保險費用支出持續攀升的原因

醫療費用增長主要取決于兩個變量，即醫療費用=醫療價格×醫療數量。導致兩個變量升高，既有合理因素，也有人為的不合理因素。人口老齡化帶來的醫療需求增長。棗莊市是山東省老齡化程度最高的地區之一，從2013年到2015年，棗莊市60歲以上老年人從53.33萬人增加到70.8萬人，老年人口比重由13.5％增加到17.3％，人口老齡化的趨勢進一步加劇。根據數據統計顯示，老年人患病率是年輕人的5-10倍，老年人的醫療數量明顯多于年輕人，客觀醫療需求更大。同時，由于退休人員不繳納基本醫療保險費，按照職工基本醫療保險基金支出水平，退休人員年人均醫保基金支出（含個人賬戶）約6100元，為在職職工的6倍，24.1%的退休人員花費62%的基金，成為基金運行的現實風險。居民收入增加拉動醫療需求。2015年，棗莊市居民人均可支配收入19075元，增長8.4%。其中，城鎮居民人均可支配收入25792元，增長7.2%；農村居民人均可支配收入12038元，增長9.0%。群眾生活水平和收入提高，更加注重生活質量，保健意識和醫療消費意識大大增強，由過去“小病忍一忍，大病急死人”變成現在“有病就醫、無病保健”，愿意投入更多資金維護健康，要求檢查的項目和使用的藥物也向高層次過渡。群眾對保健問題的高度重視，無疑加大了醫療費用的支出。導致醫療費用上漲的不合理因素。一是利益驅使，醫德淡漠。為追求收益，有的醫生小病大治、輕病重治，過度醫療消費現象嚴重。二是醫患共謀，各為所需。患者對醫療資源過度利用，用高檔治療手段，用好藥。醫生為了自身利益多開藥和患者為健康收益最大化而擴大消費，對醫療保險費用上漲造成嚴重影響。

篇2

患者出院時往往都是要求帶藥品、帶診療項目;個別患者要求出院帶和本次住院治病無關的藥品和診療項目，加大了衛生資源的消耗。醫保患者醫療需求過度的主要原因，不僅是因為患者健康意識增強，也是因為住院費用由醫保買單。相反，自費患者住院就盡量減少費用支出，自我控制醫療消費。

醫療保險中的醫療服務“過度”

醫保政策規定按出院人次撥付統籌費用，因此絕大多數醫院存在超支問題，尤其是醫保患者住院比例大、均次住院醫療費用高的三甲醫院超支更加嚴重，醫院的經濟收入受到不同程度的影響。如何降低醫療費用超支，減少醫院損失，是各家醫院不得不研究的課題。

1小病“大治”、輕病“重治”門診、住院都可以治療的發生費用低的疾病千方百計收住院治療，以便獲取撥付定額的剩余費用，減少醫院的“虧損”。

2醫保政策不當導致醫院政策性虧損如醫保患者的冠心病治療，人均統籌費用為4700元，心臟介入治療患者實際發生醫療費用人均達到29000元，按裝起搏器實際發生醫療費用的人均達到37000元，人工關節置換術、惡性腫瘤治療等疾病的治療費用遠遠高于醫保的人均統籌費用，所以大型綜合性醫院每年要為醫保患者墊付的大額醫療費用，而不能資金回籠。

3醫保政策規定的醫保患者住院醫療費用應在封頂線以下，但是這只適合普通患者的疾病救治，三級甲等醫院治療的患者大部分是急危重癥患者，所以大型綜合醫院是屬于治愈一名患者，醫療費用就要超支一個，醫生無法按照醫保費用診病治病。

4滿足患者需求使用高檔自費藥品和自費診療項目，加重了衛生資源的過度消耗。

對策探討

1醫保政策應該不斷調整和完善，根據醫保基金收支平衡、略有節余的原則，醫保政策制定者應該不僅關心社會工資提升增加了繳納數額，而且還要注意到不斷開展新技術、新療法、新項目，以及醫療技術的提高、人口老齡化和發病年輕化趨勢等原因造成的醫療消費不斷上漲的現象。醫保政策的制定不僅要充分考慮到參保人員利益，也必須充分考慮到醫院的利益。

篇3

中圖分類號：D9 文獻標識碼：A doi：10.19311/ki.1672-3198.2016.06.065

1引言

隨著中國經濟的快速發展，人們的物質生活水平也不斷提高，對健康的重視程度也逐漸提高，醫療衛生資源的有限性和人們對于健康追求的無限性的矛盾也日益體現，看病難、看病貴逐漸成為中國醫療衛生體制改革的一大難題。自黨的十七大提出“全面推進城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度建設，加快建立包括醫療保障在內的覆蓋全體城鄉居民的社會保障體系”的要求后，我國分別于1997年和2003年建立了城鎮職工醫療保險制度和新型農村合作醫療制度，將城鎮職工和農民納入了基本醫療保障范圍。但截至2007年，我國城鎮非從業居民尚處在國家層面的基本醫療保障體系之外，成為醫療保障缺失的夾心層。為了實現全民醫保的戰略目標，2007年，國家建立了城鎮居民醫療保險，填補了基本醫療保險覆蓋面的空洞，至此，我國三大基本醫療保險體系形成，人們的參保率也不斷提高，據衛生部統計，2015年，全國基本醫療保險的參保率高達95%。

隨著基本醫療保險的全民覆蓋，其對醫療服務利用的影響也備受關注。醫療保險作為一種風險分擔機制，能降低就醫經濟門檻，其最終的目的是改善人們醫療服務利用的可及性從而促進健康。Grosssman（1972）提出健康是人力資本的重要組成部分，而醫療服務與健康是投入與產出的關系，人們對于健康的需求會引發醫療服務需求，因此，研究醫療保險對醫療服務利用的影響，對于更好的發揮醫療保險促進人們健康的作用有重大意義。

本文旨在對醫療保險和醫療服務利用進行文獻綜述，文章的框架如下：第一部分是引言；第二部分闡述醫療服務利用研究的影響因素；第三部分闡述醫療保險對醫療服務利用的影響；第四部分是總結。

2醫療服務利用的影響因素

國內外學者在研究醫療服務利用的影響因素時，基本以社會學家Andersen在1973年建立的醫療服務利用行為模型為框架來進行分析。Andersen醫療服務利用模型奠定了醫療服務利用研究的理論性框架，它將個人醫療服務利用和情境因素結合在一起，在學術界得到了廣泛的應用。該模型將影響醫療服務利用的因素分為先決因素、使能因素和致需因素三大類。第一類先決因素又由“生物特征”、“社會特征”、“環境因素”三方面構成。“生物特征”主要指樣本的性別、年齡等人口學因素，“社會特征”包含樣本的婚姻狀況、職業、受教育程度等，“環境因素”主要指人口和社會構成，如城鄉等，相同環境因素的人一般擁有共同的價值觀、文化觀。第二類使能因素主要指個人使用收入和財富、資源等進行醫療服務利用的能力，如工資收入、資產狀況、醫療保險、距離醫院的距離、醫院的規模、醫生的服務水平等。第三類致需因素是個人對醫療服務的需求之間的區分和評價的需要，即人們對自身健康狀況的感知和判斷。

在此理論框架下，國內外學者就醫療服務利用的影響因素展開了一系列研究，多數研究集中在使能因素方面。關于使能因素，現有研究主要分為兩大方面，一是圍繞收入、家庭資產狀況等經濟因素對醫療服務利用行為進行研究；二是圍繞有無醫保、醫療機構的數量和遠近等醫療服務可及性因素來研究其對醫療服務利用的影響。在經濟因素方面，封進和秦蓓（2006）的研究發現，收入通過直接效應和間接效應兩種路徑影響農村居民的醫療服務利用。收入是影響醫療服務利用的顯著因素，收入的增長會促進人們的醫療服務利用（顧衛兵和張東剛，2008）。Newhouse（1977）的研究表明，收入可以解釋90%的醫療費用變化。在醫療服務可及性方面，周欽和劉國恩（2015），周欽等（2013），Zhong（2011）研究了醫保結算方式對醫療服務利用的影響。Zhong（2011）發現醫保的實時結算節約了患者的時間成本，讓患者及時感受到醫療成本的下降，增加了其醫療服務利用的便利度。隨后，周欽等（2013）就醫保墊付制度對于農民工人群的醫療服務利用的影響做了研究，研究發現，醫保墊付制度降低了農民工常規性醫療服務的可及性。之后，周欽和劉國恩（2015）的研究同樣發現，在醫保墊付制度設計下，個人面臨的信貸約束和預算約束較大，無法獲得最優的醫療服務利用水平，其實際的醫療服務利用低于實時結算人群。醫保墊付制度抑制了經濟有限的人的醫療服務需求。

3醫療保險對醫療服務利用的影響

醫療服務是一種特殊的商品，具有不確定性和可能引發誘導性消費等特點，因此作為風險共擔機制的醫療保險可能會存在道德風險和逆向選擇等問題。目前國內外研究對于醫療保險對醫療服務利用的影響主要分為兩大觀點，一是醫療保險通過降低醫療服務利用的經濟門檻和醫療支出負擔，增加了醫療服務的可及性，從而釋放了人們合理的醫療需求，促進了人們的醫療服務利用行為進而促進健康（Yip etal.，2012；周欽和劉國恩，2015；張麗和童星，2014；劉國恩等，2011）；二是由于醫療保險承擔了部分醫療支出，可能引發道德風險，導致醫療服務利用過度，造成醫療資源的浪費（黃楓和甘犁，2010；胡宏偉等，2015）。

醫療保險對醫療服務利用的影響表現在多個方面。胡靜（2015）采用CHARLS 2011年的數據，利用傾向得分匹配法研究醫療保險對不同收入老年群體健康和醫療服務利用的影響，研究表明醫療保險能顯著降低相對貧困老年人的日常生活能力受損和操作性日常生活能力受損，同時，提高其諸如高血壓等慢性疾病的確診率。張麗和童星（2014）同樣采用CHARLS 2011年的數據，發現醫保對老年農村居民的住院利用概率有顯著影響，但對其住院支出無顯著影響。劉國恩等（2011）采用2005年中國老年健康長壽調查數據庫（CLHLS）數據進行研究，發現醫療保險不僅提高了老年人及時就醫的概率，且顯著降低了其家庭醫療支出，但對其就醫選擇行為無顯著影響。研究還發現城鎮醫保和公費醫療的作用較其他保險類型更為顯著。

篇4

一、關于城鎮居民基本醫療保險

（一）城鎮居民醫療保險費按年度繳納，每年6月30日前以家庭為單位在戶籍所在鄉鎮或社區一次性繳清，7月1日至次年6月30日為繳費年度待遇享受期；全日制中小學生（含幼兒園兒童，中專、職業高中、技校學生）每年9月30日前在所在學校一次性繳清，10月1日至次年9月30日為繳費年度待遇享受期。

（二）城鎮居民參保后，在一個醫保年度內醫療費用醫保基金報銷限額：未成年人10萬元，成年人5萬元。

參保城鎮居民年度內在醫保定點醫院住院治療起付標準為：縣外二級以上醫院500元，縣內二級醫院300元，縣內一級醫院100元，起付線以下的費用個人自付。起付線以上符合醫保三個目錄范圍內的費用，縣外二級以上醫院醫保基金按55%比例支付，縣內二級醫院醫保基金按65%比例支付，縣內一級醫院醫保基金按75%比例支付。

城鎮居民連續繳費年限每增加一年，醫保基金支付的住院醫療費用提高2%，累計增加10%后不再提高。中斷繳費再次參保的，從第一年重新計算。

參保后兩年內未發生醫療費用的居民，本人可享受一次免費健康體檢。

參保人員自行到非醫保定點醫院就醫的醫療費用，醫保基金不予支付。

（三）參保城鎮居民患惡性腫瘤、依賴性糖尿病、冠心病、中風后遺癥、肝硬化、精神病、慢性腎功能衰竭和器官移植后抗排異治療等8種特殊慢性病，由本人申請，并附當年二級以上醫院住院病歷報經醫保中心審核后，每半年由慢性病醫療專家組鑒定一次，符合條件的患者可確定一家定點醫院門診治療。所發生符合醫保基金支付的治療費用，一個醫保年度內超過500元以上的，醫保基金按50%比例支付，全年累計支付不超過年度醫保基金支付限額。

（四）在校學生參保后，發生無責任人或暫無法落實責任人的意外傷害事故，經有關部門和所在學校認定報醫保中心審核后，其門診醫療費用，100元以上的醫保基金按50%比例支付。每人每次支付限額為3000元。

（五）未成年人參保后意外死亡，本年度未發生醫療費用的，醫保基金可一次性支付撫恤金5000元；本年度已發生醫療費用，但不足5000元的，可補齊至5000元；超過5000元的，不再支付。

成年人參保后意外死亡，本年度未發生醫療費用的，醫保基金可一次性支付撫恤金2000元。

（六）城鎮居民醫療保險兒童用藥，按照勞動保障部《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（勞社部發〔2007〕37號），增加的西藥13種，中成藥23種，納入醫保藥品目錄。兒童藥品按照乙類藥品進行結算管理，待省兒童用藥范圍確定后再按新規定執行。

（七）參保城鎮居民因被犬、貓等動物抓、咬而需注射狂犬疫苗的，疫苗費用按乙類藥品納入醫保基金報銷。

（八）城鎮居民在三級醫院或二級專科醫院住院治療超過起付標準的醫療費用，其醫保基金實際支付比例低于醫療總費用30%的，按30%結算。

（九）符合計劃生育政策，在定點分娩醫院住院分娩實行定額補助。正常分娩每次補助200元，剖宮產每次補助300元，產后并發癥、合并癥住院治療，按城鎮居民基本醫療保險住院比例予以報銷。

二、關于城鎮職工基本醫療保險

（十）參保職工因病在縣外三級醫院住院治療的，住院日床位費最高報銷限額由15元調整為25元，低于25元按實際金額結算。

（十一）參保職工因病呈植物人狀態，或四肢癱瘓以及患帕金森氏病晚期、惡性腫瘤晚期需支持治療，且連續住院三個月以上，生活完全不能自理的，可以設立家庭病床。

設立家庭病床由患者或其家屬申請，治療科室提出定期治療和護理方案，經分管院長審核后，報醫保中心審批。醫保中心確定一家管理規范的醫保定點醫院負責家庭病床患者治療和護理方案的實施。在家庭病床治療患者所需的診療、藥品等費用納入醫保基金按季度結算。

家庭病床的日常治療和管理逐步向符合條件的社區衛生服務中心移交。

（十二）參保職工醫保基金按比例支付的門診慢性病病種調整為：冠心病、中風后遺癥、依賴性糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓三期以上、肝硬化、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、類風濕、慢性前列腺炎、慢性活動性肝炎、股骨頭壞死、慢性萎縮性胃炎18種。

慢性病門診治療年度起付標準由500元調整為400元。

惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療三種慢性病治療費用一個年度超過400元以上的，醫保基金按90%比例支付。其余15個病種，醫療費用一個年度超過400元以上的，按80%比例支付。

（十三）使用進口體內置換人工器官和體內置放材料（如心臟起搏器、血管支架、人工關節、人工晶體等），個人自付比例由40%調整為30%，然后再按醫療保險有關規定報銷。

（十四）住院個人自付比例：在職職工由原負擔18%降低為10%，退休人員由原負擔15%降低為10%。

（十五）轉往市以外二級以上非定點醫院住院費，個人自付由原來的50%降低為15%后，再按本縣二級定點醫院比例報銷。

（十六）縣內定點醫院住院治療統籌金起付標準為：一個醫保年度內在二級醫院住院，分別為：第一次400元，第二次300元，第三次及以后200元；在一級醫院住院，分別相應減少100元。

（十七）我縣城鎮職工醫療救助金最高支付限額由原來每年度10萬元提高到15萬元（含基本醫療保險最高支付限額和進入醫療救助的個人自付部分）。

三、關于醫療服務管理

（十八）城鎮職工和居民醫療保險基金年度結余率應控制在20%以內，超過20%以上的結余資金，用于對當年住院或慢性病患者進行二次補助。

（十九）為保證城鎮居民基本醫療保險工作正常運行，縣財政部門應安排必要的工作經費，列入同級財政預算，主要用于社區、學校的居民醫保宣傳資料和報表等工作費用。

篇5

醫療服務合同是指由醫療保險機構與醫療服務機構簽訂的由醫療服務機構為特定的疾病患者提供醫療服務，并由醫療保險機構支付醫療服務費用的合同。世界各國為有效地控制醫療費用，提高醫療服務質量，均采用了醫療服務合同的形式來明確醫療保險機構與醫療服務機構之間的權利義務。大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，應充分利用醫療服務合同，明確醫患雙方的權利義務，為大學生提供價格合理、診治到位、服務高效的醫療服務。

一、大學生醫療服務合同的性質界定

醫療保險體系的首要功能是為參保者提供醫療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫療服務的第三方購買者。當人們把醫療費用付給醫療保險機構后，醫療保險機構就形成了強大的購買力，成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的購買者，它代表病人向醫療機構購買服務，有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，確保醫療服務的質量與價格相匹配。大學生醫療服務合同涉及參保方、醫療保險經辦機構和醫療機構三方關系，具有如下性質特征：

1.大學生醫療服務合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學生只享受權利而不必承擔義務，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權人，享有獨立的權利，在醫療服務機構不履行合同時，可以直接針對醫療機構行使所享受的權利。大學生可以接受醫療合同中為其設定的權利，也可以拒絕接受該權利，但不能變更合同規定的權利，合同的更改權由醫療保險經辦機構行使。由于大學生無權參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學生的利益而進行，并能有效地監督和保證全面實際地履行，必須有一個主體集中代表大學生的利益，向經辦機構反映訴求并實施監督權，高等學校對此具有不可推卸的責任。

2.大學生醫療服務合同是行政性合同。首先，醫療服務合同的一方當事人為醫療保險機構，它是行政性的機構或具有行政性的事業機構，而它在訂立合同時也是以執行行政性事務的名義與醫療服務機構簽訂合同。其次，醫療服務合同的內容是為疾病患者提供特定的醫療服務，它具有社會公共利益的性質。再次，在醫療服務合同的履行、變更或解除中，醫療保險機構享有行政優益權，即醫療服務機構享有單方面對合同履行監督權，單方面強制履行權和單方面的合同解除權以及單方面的制裁權。最后，醫療服務合同爭議的處理只能依據行政程序進行，即通過行政復議和行政訴訟解決當事人之間的糾紛。

3.大學生醫療服務合同具有平等性和隸屬性。平等性體現在醫療保險機構與醫療服務機構在簽訂合同時，醫療服務機構既可以同意與醫療保險機構訂立合同，也可以不同意與醫療保險機構訂立合同，并可就訂約內容相互之間進行協商。但是合同一經簽訂，合同當事人之間的關系便具有管理和被管理性質。醫療保險機構有權對醫療服務合同的執行情況進行監督檢查，并行使制裁權。因此，大學生醫療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實際履行，經辦機構起著至關重要的作用。

二、大學生醫療服務合同現狀及原因

我國大學生醫療保障制度一直未能很好地實現醫療服務第三方購買者的職能，保險經辦機構通過設定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學生的就醫行為進行嚴格的控制，但是對服務提供者的行為卻近乎不聞不問。學生作為單個病人出現在醫療服務機構面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫療服務機構提供與其支付費用相匹配的醫療服務。究其原因，有如下幾點：

1.傳統大學生醫療費用報銷模式妨礙了醫療保險經辦方談判權的行使。改革開放后的大學生醫療保險分為兩類，一是大學生公費醫療，二是由各高校自行組織學生參加的商業保險。不論是高校公費醫療的經辦，還是商業保險公司費用的報銷，都是要求學生在就醫時必須支付全額醫療費用，然后再向學校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學校和商業保險公司處于被動狀態，無法有效行使醫療服務購買者的職能。

2.社會醫療保險機構由于角色定位不當，未能行使購買者的權利。在市場經濟環境下，經辦機構往往忽視了醫療機構內在的盈利動機，在醫療保險的運作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫療機構進行有效的監管。這突出表現在經辦機構長期以來只注重醫療保險費用需方控制而忽視供方控制這一現象上。因此，雖然目前社會醫療保險費用支付和補償已逐步由后付制向預付制過渡，經辦機構與醫療機構對等談判的條件也開始形成，但如果經辦機構的觀念和角色定位不轉變，大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，其購買者的權力仍然無法實現。

3.醫療服務市場發育不成熟，賣方市場沒有形成，經辦機構難以進行公平對等的談判。由于我國醫療機構的分布和設置不能滿足國民對醫療服務的需求，因此吸收民間資本以充實和發展醫療衛生行業成為我國醫療衛生事業發展的大趨勢。但由于醫療機構準入門檻過高，限制了民營資本的進入，目前在醫療服務市場發揮作用的，還是數量、條件都有限的公立醫院。由于市場發育不充分，沒有對公立醫院形成競爭壓力，市場機制不能發揮作用。在這種情況下，公立醫院處于獨家壟斷的地位，經辦機構沒有選擇和談判的余地，難以進行對等的談判。

三、充分發揮醫療服務合同的作用，為大學生提供公道合理的醫療服務

要在公正平等的基礎上訂立大學生醫療服務合同，必須理順醫療保險機構和醫院以及保險機構與學校的關系，在政府的參與下，推動大學生醫療費用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉型。醫療保障機構必須代表學生同醫療服務機構訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務內容收費等)的組合，來引導醫療服務機構在控制費用和維持質量上保持平衡，為學生爭取最大權益。

1.健全完善醫療費用預付機制，為公共契約的訂立創造條件

預付制是訂立公共醫療服務契約的前提條件，醫療費用由醫保經辦機構直接向醫療服務機構提供，經辦機構便可以有效地行使其醫療服務購買者的職能，迫使醫療服務機構不斷提高醫療水平和保證服務質量。隨著醫療保險費用支付和補償機制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強對其監控的力度，預付制正逐步取代傳統的后付制成為醫療保險費用的基本方式，訂立醫療服務合同的條件正在形成。目前這項工作的重點是要盡快理順醫保經辦機構與各級醫院(特別是初級醫院)的經費預付關系，為經辦機構全面履行醫療服務購買職能創造條件。

2.加快醫療體制改革，發育完善醫療服務市場

市場機制作用的發揮，在于同行業之間形成競爭，優勝劣汰，迫使每一經濟實體不斷改進技術，提高服務質量。從政策上來說，占我國各級醫療機構絕大多數的公立醫院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經濟實體。這種政策上的盲區致使它既沒有能力為國民提供醫療衛生福利，又沒有擔心生存發展的危機。由于患者和醫療保險經辦機構別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫療體制力度，放低醫療領域準入門檻，鼓勵民間資本進入醫療領域，實行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫療保險經辦機構有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經營無方，不能為患者提供等價優質服務的醫療單位失去訂單和市場，迫使他們改進和提高服務水平。

篇6

由勞動和社會保障部國際交流服務中心與西安楊森制藥有限公司共同舉辦的醫療保險服務管理培訓班于2003年11月22-24日在三亞舉辦。國際交流服務中心副主任雷鵬主持了此次培訓班并致開幕詞。

本期培訓班共有來自21個省、自治區及4個直轄市的有關醫療保險行政管理及經辦機構的80余名負責人參加。勞動和社會保障部醫療保險司副司長陳金甫、勞動和社會保障部社會保險研究所所長何平，勞動和社會保障部醫療保險司醫保處處長熊先軍，勞動和社會保障部社會保險研究所醫保室主任關志強，江蘇省鎮江市醫療保險局局長林楓，廣西省柳州市勞動局副局長劉芳，福建省泉州市醫療保險中心副主任莊國陽，協和醫院專家李包羅、劉愛民等領導和專家出席了培訓班授課和點評。西安楊森公司副總裁沈如林先生也出席了培訓班并作了有關新藥開發的報告。

這次醫療保險服務管理培訓班，是經勞動和社會保障部批準，由部國際交流服務中心和PSB國際管理學院簽署的《中國醫療保險管理能力建設》合作項目的內容之一。這個合作項目除得到勞動保障部有關司局，特別是醫療保險司和國際合作司、人事教育司的大力支持外，西安揚森制藥有限公司提供了寶貴的技術支持。

篇7

1.1建立健全醫保管理組織

為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫保基金的不合理使用。

1.2領導重視支持醫保管理

中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。

2注重醫保政策學習宣傳

2.1有效開展醫保政策培訓

在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。

2.2加強社區醫保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫保基金安全的責任意識。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫保基金的安全運行和保障參保人員的合法權益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫保基金安全。

4規范內部監督管理制度

4.1完善醫保監管體系建設

充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫保基金，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫保卡就診的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫保基金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫保基金安全。

4.3執行違規醫師約談制度

根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫保定期自查制度

完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。

4.5異常醫保費用動態監控

醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。

4.6未納入醫保聯網服務站監管

為切實維護醫保基金的安全運行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫保卡管理制度，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫保預算合理可行

根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。

6持續改進醫保信息管理

6.1健全醫保信息管理制度

建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。

6.2完善醫保網絡安全管理

落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。

6.3醫保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。

篇8

醫療服務合同是指由醫療保險機構與醫療服務機構簽訂的由醫療服務機構為特定的疾病患者提供醫療服務，并由醫療保險機構支付醫療服務費用的合同。世界各國為有效地控制醫療費用，提高醫療服務質量，均采用了醫療服務合同的形式來明確醫療保險機構與醫療服務機構之間的權利義務。大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，應充分利用醫療服務合同，明確醫患雙方的權利義務，為大學生提供價格合理、診治到位、服務高效的醫療服務。

一、大學生醫療服務合同的性質界定

醫療保險體系的首要功能是為參保者提供醫療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫療服務的第三方購買者。當人們把醫療費用付給醫療保險機構后，醫療保險機構就形成了強大的購買力，成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的購買者，它代表病人向醫療機構購買服務，有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，確保醫療服務的質量與價格相匹配。大學生醫療服務合同涉及參保方、醫療保險經辦機構和醫療機構三方關系，具有如下性質特征：

1.大學生醫療服務合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學生只享受權利而不必承擔義務，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權人，享有獨立的權利，在醫療服務機構不履行合同時，可以直接針對醫療機構行使所享受的權利。大學生可以接受醫療合同中為其設定的權利，也可以拒絕接受該權利，但不能變更合同規定的權利，合同的更改權由醫療保險經辦機構行使。由于大學生無權參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學生的利益而進行，并能有效地監督和保證全面實際地履行，必須有一個主體集中代表大學生的利益，向經辦機構反映訴求并實施監督權，高等學校對此具有不可推卸的責任。

2.大學生醫療服務合同是行政性合同。首先，醫療服務合同的一方當事人為醫療保險機構，它是行政性的機構或具有行政性的事業機構，而它在訂立合同時也是以執行行政性事務的名義與醫療服務機構簽訂合同。其次，醫療服務合同的內容是為疾病患者提供特定的醫療服務，它具有社會公共利益的性質。再次，在醫療服務合同的履行、變更或解除中，醫療保險機構享有行政優益權，即醫療服務機構享有單方面對合同履行監督權，單方面強制履行權和單方面的合同解除權以及單方面的制裁權。最后，醫療服務合同爭議的處理只能依據行政程序進行，即通過行政復議和行政訴訟解決當事人之間的糾紛。

3.大學生醫療服務合同具有平等性和隸屬性。平等性體現在醫療保險機構與醫療服務機構在簽訂合同時，醫療服務機構既可以同意與醫療保險機構訂立合同，也可以不同意與醫療保險機構訂立合同，并可就訂約內容相互之間進行協商。但是合同一經簽訂，合同當事人之間的關系便具有管理和被管理性質。醫療保險機構有權對醫療服務合同的執行情況進行監督檢查，并行使制裁權。因此，大學生醫療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實際履行，經辦機構起著至關重要的作用。

二、大學生醫療服務合同現狀及原因

我國大學生醫療保障制度一直未能很好地實現醫療服務第三方購買者的職能，保險經辦機構通過設定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學生的就醫行為進行嚴格的控制，但是對服務提供者的行為卻近乎不聞不問。學生作為單個病人出現在醫療服務機構面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫療服務機構提供與其支付費用相匹配的醫療服務。究其原因，有如下幾點：

1.傳統大學生醫療費用報銷模式妨礙了醫療保險經辦方談判權的行使。改革開放后的大學生醫療保險分為兩類，一是大學生公費醫療，二是由各高校自行組織學生參加的商業保險。不論是高校公費醫療的經辦，還是商業保險公司費用的報銷，都是要求學生在就醫時必須支付全額醫療費用，然后再向學校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學校和商業保險公司處于被動狀態，無法有效行使醫療服務購買者的職能。

2.社會醫療保險機構由于角色定位不當，未能行使購買者的權利。在市場經濟環境下，經辦機構往往忽視了醫療機構內在的盈利動機，在醫療保險的運作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫療機構進行有效的監管。這突出表現在經辦機構長期以來只注重醫療保險費用需方控制而忽視供方控制這一現象上。因此，雖然目前社會醫療保險費用支付和補償已逐步由后付制向預付制過渡，經辦機構與醫療機構對等談判的條件也開始形成，但如果經辦機構的觀念和角色定位不轉變，大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，其購買者的權力仍然無法實現。

3.醫療服務市場發育不成熟，賣方市場沒有形成，經辦機構難以進行公平對等的談判。由于我國醫療機構的分布和設置不能滿足國民對醫療服務的需求，因此吸收民間資本以充實和發展醫療衛生行業成為我國醫療衛生事業發展的大趨勢。但由于醫療機構準入門檻過高，限制了民營資本的進入，目前在醫療服務市場發揮作用的，還是數量、條件都有限的公立醫院。由于市場發育不充分，沒有對公立醫院形成競爭壓力，市場機制不能發揮作用。在這種情況下，公立醫院處于獨家壟斷的地位，經辦機構沒有選擇和談判的余地，難以進行對等的談判。

三、充分發揮醫療服務合同的作用，為大學生提供公道合理的醫療服務

要在公正平等的基礎上訂立大學生醫療服務合同，必須理順醫療保險機構和醫院以及保險機構與學校的關系，在政府的參與下，推動大學生醫療費用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉型。醫療保障機構必須代表學生同醫療服務機構訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務內容收費等)的組合，來引導醫療服務機構在控制費用和維持質量上保持平衡，為學生爭取最大權益。

1.健全完善醫療費用預付機制，為公共契約的訂立創造條件

預付制是訂立公共醫療服務契約的前提條件，醫療費用由醫保經辦機構直接向醫療服務機構提供，經辦機構便可以有效地行使其醫療服務購買者的職能，迫使醫療服務機構不斷提高醫療水平和保證服務質量。隨著醫療保險費用支付和補償機制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強對其監控的力度，預付制正逐步取代傳統的后付制成為醫療保險費用的基本方式，訂立醫療服務合同的條件正在形成。目前這項工作的重點是要盡快理順醫保經辦機構與各級醫院(特別是初級醫院)的經費預付關系，為經辦機構全面履行醫療服務購買職能創造條件。

2.加快醫療體制改革，發育完善醫療服務市場

市場機制作用的發揮，在于同行業之間形成競爭，優勝劣汰，迫使每一經濟實體不斷改進技術，提高服務質量。從政策上來說，占我國各級醫療機構絕大多數的公立醫院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經濟實體。這種政策上的盲區致使它既沒有能力為國民提供醫療衛生福利，又沒有擔心生存發展的危機。由于患者和醫療保險經辦機構別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫療體制力度，放低醫療領域準入門檻，鼓勵民間資本進入醫療領域，實行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫療保險經辦機構有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經營無方，不能為患者提供等價優質服務的醫療單位失去訂單和市場，迫使他們改進和提高服務水平。

篇9

醫療服務合同是指由醫療保險機構與醫療服務機構簽訂的由醫療服務機構為特定的疾病患者提供醫療服務，并由醫療保險機構支付醫療服務費用的合同。世界各國為有效地控制醫療費用，提高醫療服務質量，均采用了醫療服務合同的形式來明確醫療保險機構與醫療服務機構之間的權利義務。大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，應充分利用醫療服務合同，明確醫患雙方的權利義務，為大學生提供價格合理、診治到位、服務高效的醫療服務。

一、大學生醫療服務合同的性質界定

醫療保險體系的首要功能是為參保者提供醫療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫療服務的第三方購買者。當人們把醫療費用付給醫療保險機構后，醫療保險機構就形成了強大的購買力，成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的購買者，它代表病人向醫療機構購買服務，有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，確保醫療服務的質量與價格相匹配。大學生醫療服務合同涉及參保方、醫療保險經辦機構和醫療機構三方關系，具有如下性質特征：

1.大學生醫療服務合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學生只享受權利而不必承擔義務，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權人，享有獨立的權利，在醫療服務機構不履行合同時，可以直接針對醫療機構行使所享受的權利。大學生可以接受醫療合同中為其設定的權利，也可以拒絕接受該權利，但不能變更合同規定的權利，合同的更改權由醫療保險經辦機構行使。由于大學生無權參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學生的利益而進行，并能有效地監督和保證全面實際地履行，必須有一個主體集中代表大學生的利益，向經辦機構反映訴求并實施監督權，高等學校對此具有不可推卸的責任。

2.大學生醫療服務合同是行政性合同。首先，醫療服務合同的一方當事人為醫療保險機構，它是行政性的機構或具有行政性的事業機構，而它在訂立合同時也是以執行行政性事務的名義與醫療服務機構簽訂合同。其次，醫療服務合同的內容是為疾病患者提供特定的醫療服務，它具有社會公共利益的性質。再次，在醫療服務合同的履行、變更或解除中，醫療保險機構享有行政優益權，即醫療服務機構享有單方面對合同履行監督權，單方面強制履行權和單方面的合同解除權以及單方面的制裁權。最后，醫療服務合同爭議的處理只能依據行政程序進行，即通過行政復議和行政訴訟解決當事人之間的糾紛。

3.大學生醫療服務合同具有平等性和隸屬性。平等性體現在醫療保險機構與醫療服務機構在簽訂合同時，醫療服務機構既可以同意與醫療保險機構訂立合同，也可以不同意與醫療保險機構訂立合同，并可就訂約內容相互之間進行協商。但是合同一經簽訂，合同當事人之間的關系便具有管理和被管理性質。醫療保險機構有權對醫療服務合同的執行情況進行監督檢查，并行使制裁權。因此，大學生醫療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實際履行，經辦機構起著至關重要的作用。

二、大學生醫療服務合同現狀及原因

我國大學生醫療保障制度一直未能很好地實現醫療服務第三方購買者的職能，保險經辦機構通過設定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學生的就醫行為進行嚴格的控制，但是對服務提供者的行為卻近乎不聞不問。學生作為單個病人出現在醫療服務機構面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫療服務機構提供與其支付費用相匹配的醫療服務。究其原因，有如下幾點：

1.傳統大學生醫療費用報銷模式妨礙了醫療保險經辦方談判權的行使。改革開放后的大學生醫療保險分為兩類，一是大學生公費醫療，二是由各高校自行組織學生參加的商業保險。不論是高校公費醫療的經辦，還是商業保險公司費用的報銷，都是要求學生在就醫時必須支付全額醫療費用，然后再向學校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學校和商業保險公司處于被動狀態，無法有效行使醫療服務購買者的職能。

2.社會醫療保險機構由于角色定位不當，未能行使購買者的權利。在市場經濟環境下，經辦機構往往忽視了醫療機構內在的盈利動機，在醫療保險的運作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫療機構進行有效的監管。這突出表現在經辦機構長期以來只注重醫療保險費用需方控制而忽視供方控制這一現象上。因此，雖然目前社會醫療保險費用支付和補償已逐步由后付制向預付制過渡，經辦機構與醫療機構對等談判的條件也開始形成，但如果經辦機構的觀念和角色定位不轉變，大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，其購買者的權力仍然無法實現。

3.醫療服務市場發育不成熟，賣方市場沒有形成，經辦機構難以進行公平對等的談判。由于我國醫療機構的分布和設置不能滿足國民對醫療服務的需求，因此吸收民間資本以充實和發展醫療衛生行業成為我國醫療衛生事業發展的大趨勢。但由于醫療機構準入門檻過高，限制了民營資本的進入，目前在醫療服務市場發揮作用的，還是數量、條件都有限的公立醫院。由于市場發育不充分，沒有對公立醫院形成競爭壓力，市場機制不能發揮作用。在這種情況下，公立醫院處于獨家壟斷的地位，經辦機構沒有選擇和談判的余地，難以進行對等的談判。

三、充分發揮醫療服務合同的作用，為大學生提供公道合理的醫療服務

要在公正平等的基礎上訂立大學生醫療服務合同，必須理順醫療保險機構和醫院以及保險機構與學校的關系，在政府的參與下，推動大學生醫療費用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉型。醫療保障機構必須代表學生同醫療服務機構訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務內容收費等)的組合，來引導醫療服務機構在控制費用和維持質量上保持平衡，為學生爭取最大權益。

1.健全完善醫療費用預付機制，為公共契約的訂立創造條件

預付制是訂立公共醫療服務契約的前提條件，醫療費用由醫保經辦機構直接向醫療服務機構提供，經辦機構便可以有效地行使其醫療服務購買者的職能，迫使醫療服務機構不斷提高醫療水平和保證服務質量。隨著醫療保險費用支付和補償機制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強對其監控的力度，預付制正逐步取代傳統的后付制成為醫療保險費用的基本方式，訂立醫療服務合同的條件正在形成。目前這項工作的重點是要盡快理順醫保經辦機構與各級醫院(特別是初級醫院)的經費預付關系，為經辦機構全面履行醫療服務購買職能創造條件。

2.加快醫療體制改革，發育完善醫療服務市場

市場機制作用的發揮，在于同行業之間形成競爭，優勝劣汰，迫使每一經濟實體不斷改進技術，提高服務質量。從政策上來說，占我國各級醫療機構絕大多數的公立醫院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經濟實體。這種政策上的盲區致使它既沒有能力為國民提供醫療衛生福利，又沒有擔心生存發展的危機。由于患者和醫療保險經辦機構別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫療體制力度，放低醫療領域準入門檻，鼓勵民間資本進入醫療領域，實行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫療保險經辦機構有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經營無方，不能為患者提供等價優質服務的醫療單位失去訂單和市場，迫使他們改進和提高服務水平。

篇10

在社會醫療保障體系中，商業醫療保險是對社會醫療保險的補充。但在目前，商業補充醫療保險市場還處在初級階段，遠未發揮出商業補充醫療保險在社會醫療保障體系中應有的作用，主要面臨的問題是被保險人的帶病投保，掛床住院，醫療方的不規范診療，小病大治，所以各家經營健康險的保險公司為了控制賠付率，在理賠實際操作中，通過嚴格的調查并充分引用相關的依據把不予賠付的項目和內容一一列明。

其實，許多保險公司都會很好的把握理賠的原則性，對于拒賠的項目和內容也都言之有據，但在一些時候，客戶并不能完全接受保險公司的理賠結果，雖然保險公司向客戶出示了不予理賠的依據，但客戶還是認為保險公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對公司負責，這是最困擾理賠工作人員的問題之一，這個問題說到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統一，原則是靈活的基礎，而靈活又要以放棄一部份原則為代價，如何把握好這個度，對讓公司與客戶做到雙贏是至關重要的。

一、正確認識商業醫療保險的風險

經營商業醫療保險的風險主要是疾病風險和道德風險，前者是正常的風險，是厘訂健康險費率的精算基礎，通常保險公司在開發保險產品時還會根據自己的經驗在此基礎上加上一定的系數對該風險做一個前瞻性的技術處理，所以在一定時期內，發病風險相對穩定，保險公司是能夠承受的，對于這樣一個風險的防范主要是前期制定條款和厘訂費率時需要做的。而道德風險則是不正常的風險，該項風險管控的好壞將直接影響到保險公司的賠付率，進而決定商業醫療保險是否能健康地發展，所以道德風險才是保險理賠時應重點防范的。

各家保險公司對健康險賠付率的規定大同小異，大多以70％是危險值，50％以下是健康值為標準，但這并不意味著賠付率越低越好，因為正常情況下，賠付率主要是由疾病風險決定的，是一個肯定要存在的數值，如果單純追求低賠付率，可能會使理賠服務打折，使客戶對賠付的滿意度下降，對公司的誠信產生懷疑，進而可能影響到公司的新契約保費，所以各家公司都提出一個標準，那就是既不濫賠，也不惜賠。

二、理賠服務的目的是實現公司價值最大化

各家保險公司的健康險條款有許多限制性規定，特別是保險責任部份，其實這樣做的初衷并不是保險公司想方設法的要給客戶少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發較大的道德風險。保險公司的健康險條款的所有規定并不能對所有賠案都提供天衣無縫的依據，所以對于一些有爭議個案的賠付考慮的出發點應當是首先審查該次醫療行為的合理性和必要性，也就是對其道德風險做一個評定，如果不存在或道德風險極小，那么這個風險就是在保險公司的精算基礎之內，是完全可以承受的，保險公司接下來應當做的就是對條款規定的盲區或有爭議的地方做出讓客戶滿意的人性化賠付決定，這樣，一個在原則性前提下的靈活性既不會給公司帶來風險又會讓客戶感到理賠服務的滿意。

也許有人會擔心，過多的強調人性化理賠是不是會給公司帶來風險，其實大可不必，因為第一，對部份客戶或部份項目的賠付進行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規定也已對保險公司的風險進行了有效的管控和防范，比如，費用型商業醫療保險分項賠付和分項限額的規定就是對某一個賠付項目的最大風險做了科學的限定，即使有時候靈活性掌握不準，可能就某一個項目的賠付會使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險業屬服務行業，在強調誠信服務與追求品質的今天，客戶滿意是保險公司經營的重要條件，況且一次讓客戶滿意的理賠服務給保險公司帶來的社會效益以及隨之而來的經濟效益要遠遠大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險公司每例案件都去做的。

實際上對理賠服務中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來講，投保時間較短就出險者，其逆選擇可能性大；津貼型醫療險的經營風險大于費用型醫療險；投保檔次高的險種其道德風險也相對要高；低收入階層可能比高收入階層發生理賠的頻率更高。也就是說對于投保檔次不是很高而收入卻不錯并且從未發生過理賠的老客戶這一綜合條件，越是符合者其道德風險也越小；反之，才是理賠時重點審查的對象。另外，就某一時期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴格把關；如果賠付率較低，則應該創造一個較為寬松的理賠環境，特別是對于一些簡單明確的小額賠案不應成為這一時期理賠爭議的內容。其實這樣做并不是沒有原則的表現，而恰恰是在原則的基礎上很好的體現了靈活性。