神經外科醫生論文模板(10篇)

導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇神經外科醫生論文，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

據統計，在國外，神經外科手術的40～80%都是脊柱手術，而根據國內13家醫院2010年11月～2011年11月神經外科手術的統計數據，在總量28412例手術中（包含血管內介入手術），脊柱脊髓手術（不包含脊髓血管病）僅1851例，占手術總量的6.5%，其中脊柱退行性疾病只有322例。

創建中國首個脊柱神經外科專業組

2005年，剛從意大利留學歸來的菅鳳增加入宣武醫院神經外科團隊，在主任凌峰教授和世界神經外科聯合會名譽主席賽米（Samii）教授的指導下，創建該院的脊柱神經外科專業組，這也是中國第一個脊柱神經外科專業組。

宣武醫院是我國神經外科的發源地之一，近50年來，在趙以成、王忠誠、丁育基、凌鋒等幾代著名教授帶領下，成為設備先進、技術精良的以微侵襲治療為特色的科室。

20世紀60年代末，亞薩吉爾（Yasargil）和卡斯帕（Caspar）等將手術顯微鏡應用到神經外科手術中，并取得巨大成功，之后手術顯微鏡在許多脊柱外科疾病的治療中得到廣泛應用，并成為治療這些疾病的標準手術方式。

北京大學第三醫院原骨科主任黨耕町在他主譯的《脊柱外科技術》一書中說道：“在歐美一些國家，很多神經外科醫生從事頸椎病、腰椎間盤突出癥等脊柱退行性疾病的治療，使得顯微技術在脊柱疾病的手術治療中得到廣泛應用。而在中國，脊柱外科疾病的治療基本上由骨科醫生承擔，以常規開放手術技術為主，所以顯微外科技術在脊柱外科的應用受到了一定的限制。”

憑著一股要干事業的闖勁，菅鳳增和他的團隊從零開始，勤奮工作，勇于創新，在脊柱神經外科這一重要醫學領域，取得諸多成果，他們首創或率先實行的幾項醫療技術在國內均處于領先水平。

2008年，菅鳳增在國際上首創“單純后路復位矯形及內固定治療顱底凹陷及環樞椎脫位”技術，即顱頸交界區脫位的手術治療新技術。

世界神經外科最權威的雜志《神經外科學》（Neurosurgery）刊出了此項技術的研究報告，賽米教授稱之為“治療理念與技術的重大突破”；北美脊柱外科學會主席本澤爾（Benzal）教授則發表評論：“這一技術有非常重要的價值。它避免了經口腔手術。希望治療這一疾病的醫生掌握菅鳳增報告的技術。”目前這一技術已在中國逐漸推廣。

2008年，菅鳳增在國內最早報告了顯微鏡下“前外側入路椎間孔擴大術治療神經根型及椎動脈型頸椎病”，這是一項既不需要傳統的內固定、又保留頸椎運動功能的非融合手術技術，手術的危險性和并發癥的發生概率明顯降低。

同年，菅鳳增又率先在國內報告了顯微鏡下“一側入路雙側減壓治療腰椎管狹窄技術”，它同樣是不需要腰椎內固定、并保留腰椎活動功能的非融合技術。

2009年7月，菅鳳增在國內首先實施了利用“顯微鏡聯合內窺鏡技術”切除胸椎后縱韌帶骨化的手術。

菅鳳增說：“幾乎所有脊柱疾病都表現為神經受壓，因此從神經外科角度可以更好地恢復及保護神經功能，同時兼顧脊柱的穩定性。”

海外留學形成創新思維

宣武醫院脊柱神經外科專業組有13張病床，2011年，菅鳳增和他的團隊實施手術594例，這樣高的流動率在業內實屬罕見。

菅鳳增解釋說：“我們采用顯微微創技術，傷口不大，只要處理得當，很少有術后感染。我們的病人一般做完手術就出院了，很少有等著拆了線再走的。最快的時候，上午住院，下午手術，第二天就出院了。”

這樣的新理念和新思維源于菅鳳增7年的海外求學生涯。“在國外等拆了線再走是不可能的，都是手術完就出院了。”菅鳳增說，“我們現在也是這樣操作的。”

1997年，在國內已經是主治醫師的菅鳳增遠赴意大利羅馬大學攻讀神經外科專家文憑（相當于中國的臨床醫學博士學位）。

由于語言和文化的差異，臨床醫學做起來并不容易。回顧在羅馬的日子，菅鳳增笑言：“我是從縫皮起家的。”所謂“縫皮”，就是在醫生做完手術后，為病人把皮膚縫好。

初到羅馬，菅鳳增先從住院醫師做起，負責病人的日常生活。病人們一開始并不認可這位外國醫生，一開口就是“中國人”，連“醫生”都不稱呼。

菅鳳增毫不氣餒，他技術精湛，耐心細致，設身處地為病人著想。經過他縫合傷口的病人會對要做手術的病友說：“那個中國人縫得太好了，一點都看不出來。我的（頸椎傷口）就是他縫的，第二天就能下床，你手術時也讓他縫吧。”

很快，菅鳳增在病人中就小有名氣，病人對他的稱呼也從“中國人”變成了“中國醫生”。醫生和導師也開始注意這個踏實認真的中國小伙子。

晚上，值夜班的菅鳳增就向一同值班的男護士請教，請他們檢查他寫的病案。

菅鳳增笑言：“那幫護士老哥們兒很仗義，他們會指出我病案中的各種錯誤，告訴我別的醫生是怎么寫的。”

慢慢地，菅鳳增的病案就挑不出錯了。

“我在羅馬第一年和第二年主要跟護士學習，第三年第四年跟醫生學，第五年開始才跟著導師，接受導師的指導。”菅鳳增說，“當時跟我一起進入住院醫生行列的，有越南同學，也有也門同學，最后只有我一個人畢業拿到文憑了。”

在羅馬大學，菅鳳增接受了歐洲正規的臨床醫師培訓，臨床技術和能力大大提高，這對他回國以后的工作幫助頗多。

“海外學習，最主要的是開闊了眼界和思維。學習的是方法，而不是單純的技術。”菅鳳增說，“現在我所做的都是自己慢慢摸索出來的，這都得益于創新思維的形成。”

在幾年的手術實踐中，菅鳳增還設計了2個小工具，都申請了專利，其中削骨刀已經由廠家在生產，準備拿到海外去推廣。

醫生的道義和責任

見證了西方發達國家先進的醫療體系和臨床技術，滿懷報國的理想和施展抱負的雄心，面對國內的現狀時，菅鳳增不是沒有心理落差。

在事業初創時期，病人很少，他的壓力也特別大。“作為一名醫生，卻沒有病人，這是一件非常痛苦的事情。”菅鳳增回憶起來仍是苦笑，“人都是很現實的，一個海外歸來的外科醫生，1年只有不到200例手術，能有什么前途？跟我一起‘創業’的同事們都在猶豫，我自己也很猶豫。”

從事著國內尚未普及的脊柱神經外科專業，菅鳳增也很難得到業界的認可。為了交流學習，他也去參加學術會議，但那時國內還沒有專門的脊柱神經外科專業學術會議，他只能參加骨科的學術會議。

篇2

入行:與腦外科結下“不解之緣”

1965年,周良輔從上海第一醫學院畢業,進入華山醫院普外科工作。1970年,經過5年大外科輪轉,已經做到住院總醫師的周良輔被調到缺少醫生的腦外科工作。這一干,就是40年。

專業的突然轉換,令周良輔面臨重重考驗:盡管腦外科與普外科同屬外科范疇,但兩者有著本質區別,他必須“從頭學起”;由于醫療條件的限制,腦外科的檢查、治療手段都相當落后,腦外科醫生的工作最苦、最累、風險最大,而療效卻是最差的:每天早上6點半上班,為病人換藥、拆線、打脫水藥;帶病人做氣腦造影檢查(當時沒有CT、磁共振,只能經腰穿或顱骨鉆洞把空氣打到病人的腦子里,然后拍X線片,確定腫瘤位置);中午11點左右開始開顱手術,等腫瘤取出來,大多已是晚上七八點,午飯晚飯一起吃;由于當時手術技術不成熟、止血效果差,常常是術后沒多久,病人又昏迷了,不得不再進手術室止血,深夜十一二點才出手術室,第二天一早又要準時出現在病房里……

談到當時的情形,周良輔坦言,突然被調到“無人肯干”的腦外科,他當時確實有點失落。好在,他心態比較好,很快就調整過來。憑著一股不怕苦、不服輸的毅力,他起早摸黑埋頭苦干一年多,終于掌握了腦外科的基本技能,心態也從最初的“被動接受”轉變為“主動探索”。

周良輔說,每當回想起這段經歷,他總是充滿感激:慶幸腦外科“選擇”了他,使他能夠踏入這個充滿無數未知的領域,并做出了一點成績;慶幸5年的大外科訓練賦予他扎實的外科功底,無論是復雜創傷的處理,還是顯微外科技術,都令他一輩子受用;慶幸自己遇到了3位腦外科前輩,是他們的教育和指導令他快速成長起來。

行醫:負責任的醫生就該敢為患者冒險

周良輔說,醫學有時是需要冒險的,沒有冒險就沒有突破、沒有創新。面對危重病人,有良知的醫生一定會想法設法去救治,哪怕只有1%的希望。如果什么都不做就輕言放棄、拒絕病人,一定會“問心有愧”。

舌下神經鞘瘤是一種罕見的神經科疾病,由于腫瘤位于腦干(生命中樞)的腹側,手術難度極高,好比是在“老虎頭上拍蒼蠅”,術中稍有不慎,就會引起病人呼吸停頓,甚至死亡。一位來自廣州的舌下神經鞘瘤患者在被國內多家著名大醫院“拒之門外”后,懷著最后一絲希望來到上海華山醫院。面對這樣一個病人,周良輔毅然決定冒險手術。經過周密思考和反復實驗,他采用“枕下遠外側入路”的新方法進行手術,最終獲得圓滿成功!

“不過,目前的醫療環境不是太好,不少醫生為了減少糾紛、避免麻煩,確實不太愿意冒險做高難度的手術。”周良輔不無憂慮地表示,“這其實是一個非常棘手的問題,若長此以往,最終損害的還是患者的利益和醫學的發展。醫生和患者其實是一個戰壕里的戰友,面對的敵人是疾病。要打敗這個共同的敵人,雙方應該團結,還是對立?答案是非常明確的。”

周良輔認為,要改善醫患關系、減少摩擦,互相尊重、相互體諒是一個重要的前提。醫生對病人要多一點耐心,盡量多溝通、多解釋;病人也要尊重醫生、信任醫生,不要把醫生當作敵人。談到醫生收“紅包”問題,周良輔表示,絕大多數醫生是好的、醫風是正的,無論病人送不送紅包,都會盡心盡力去治療。不少病人擔心“沒送紅包,醫生就不好好治療”,其實是沒有必要的。

科研:做醫生是沒有退路的,只能不斷突破、勇往直前

周良輔說,相對于其他學科而言,神經外科是一個非常年輕的學科,僅100多年歷史,還有很多問題沒有解決,只要善于發現問題、肯鉆研、有毅力,創新的空間很大。

多年來,周良輔一直在臨床一線辛勤工作著,除了看門診、做手術,他把所有的時間都用在了看書、查資料和做實驗上。為了尋找最佳手術路徑,他和他的學生們在上海醫學院的解剖實驗室里,忍受著福爾馬林刺鼻的怪味,在尸體標本上反復研究,獨創多種術式,取得了很好的治療效果:在顱底腫瘤手術中,他獨辟蹊徑,率先采用擴大經顱底硬腦膜外手術入路,使術中腫瘤充分暴露,并有效避免了顱底血管、神經損傷,提高了手術療效;他獨創 “三明治”法顱底缺損修復術,不必植骨即能防止腦脊液漏和顱內感染;他在國際上率先采用“動脈瘤直接切除+動脈搭橋”技術治療不規則形及巨大動脈瘤獲得成功;為解決單一血管搭橋術后出現的腦血供不足問題,他采用‘載瘤動脈孤立、顱內外血管搭橋和多根血管吻合’新技術治療難治性動脈瘤,再次獲得成功……

進入新世紀后,周良輔并沒有停下探索的腳步。這一次,他把眼光放在了世界性難題――高難度、高風險的腦功能區(主管語言、運動功能)腫瘤手術上。在長達3年的時間里,周良輔與工科專家合作,反復研究、論證,成功開發了“多功能影像融合+神經導航外科”新技術。運用該技術,醫生可以清晰地看到腫瘤、腦功能區和神經傳導束之間的三維空間毗鄰關系(誤差小于1毫米),并在一個可視的虛擬人腦模型的指導下進行手術,不僅能把腫瘤全部切除,還能夠完好地保留神經功能,有效防止術后發生偏癱、失語等神經功能障礙。憑借該成果,周良輔榮獲2009年度國家科技進步二等獎。

寫科普:醫生要會看病,還要會講、會寫

談到科普,周良輔深有感觸地表示,前陣子鬧得沸沸揚揚的“神醫張悟本”事件,其實在中國并不是頭一次發生。上世紀60年代,“吃鹽鹵能長生不老”“喝雞血包治百病”的說法曾經“紅極一時”。這些看起來非常可笑的“歪理邪說”為什么會受到老百姓們的追捧?根源就在于大家對醫學科普知識了解得太少,不懂得分辨真偽。

周良輔認為,一名好醫生,不僅要能治好老百姓的病,還應當為普及醫學知識、提高大眾的健康素養做一點事,寫科普文章、辦科普講座、參加義診,都是很好的途徑。當然,要寫好科普文章并不容易,作者不僅要有過硬的專業基礎,還要善于把深奧的醫學知識轉化成通俗的語言表達出來,讓老百姓能看得懂、能理解、記得住,其難度決不亞于寫科研論文。

篇3

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）11（a）-0155-03

Characteristics of medical students in eight year program and teaching experience in clinical neurosurgical practice

FAN Cungang ZHOU Jingru ZHANG Qingjun

Department of Neurosurgery， Peking University People's Hospital， Beijing 100044， China

[Abstract] Eight-year medical students represent the current highest level of medical education in China， which is an important way to train medical "elite" talents. On the basis of training requirements and characteristics of eight-year medical students as well as features of neurosurgery， we attempt to provide a comprehensive clinical guidance on the eight-year medical students by establishing a good work ethic and high sense of responsibility， finishing medical records timely in standardized formation， studying clinical case by "four in one" method， training operating skills progressively， training clinical thinking via evidence-based medicine concepts and problem-oriented learning methods， praticing communication skills to avoid patient-doctor disputes， and designing research projects on clinical experience. These methods are of great importance in stimulating self-initiative and enthusiasm of eight-year medical students， thereby aids the successful completion of clinical training tasks and future clinical work in as well.

[Key words] Eight-year medical education； Neurosurgery； Clinical teaching

近年來，隨著經濟發展、社會進步和醫療模式的轉變，對醫學人才培養的質量也提出了更高要求。通過八年制醫學教育培養厚基礎、寬口徑、高素質、強能力、優潛質的醫學專門人才是我國為適應新形勢、培養與國際接軌的醫學“精英”而推出的醫學高等教育改革的重要舉措。北京大學醫學部自2001年開始試辦長學制（八年制）醫學教育以來，已有5批八年制研究生業完成了臨床實習任務并順利畢業。現就我科多年來對八年制研究生的培養體會進行總結，以期對完善八年制醫學教育有所幫助。

1 八年制醫學生的培養目標

在2009年11月8日第六屆中國八年制醫學教育峰會中通過的《八年制醫學教育臨床教學培養目標與基本要求（試行）》中指出，八年制臨床教學應遵循“八年一貫，整體優化，強化基礎，注重臨床，培養能力，提高素質”的辦學原則；強調“通識通科的醫學基礎，貫穿全程的綜合素質和面向未來的發展潛能”的培養理念；以“培養具備較扎實的醫學基本理論、基本知識、基本技能，較強的臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的醫學專門人才”為目標，為學生成為醫學科學已知領域的革新者和未知領域的開拓者打下堅實的基礎[1]。

2 八年制醫學生的基本要求

就培養的具體要求而言，八年制醫學博士研究生應具有良好的職業態度和倫理道德、優良的醫德醫風、良好的人際溝通能力和較強的團隊協作能力，具有較廣泛的人文社會科學知識和自然科學基礎、堅實的基礎醫學和臨床醫學理論知識，具有較強的臨床分析問題和解決問題能力，能緊密結合臨床實踐選定科研課題、掌握臨床科學研究的基本方法并完成學位論文[1]。由此可見，我國八年制博士研究生培養定位臨床+科研的“復合型”人才，較美國的“毛坯型”醫學博士有更高的要求[2]。

3 八年制醫學生的自身特點

從生源情況來看，八年制學生具有較高的整體素質，具體表現在：①基礎知識扎實，公共英語水平較高，具有一定的聽說讀寫能力；②思維方式活躍，接受能力強，知識面較廣；③沒有考研壓力等因素的干擾，能將精力集中于臨床學習和實習；④精英意識強烈，希望能獲得重視和最好的教育；⑤自學能力較強；⑥有一定的優越感，自信心強，但也有好高騖遠、眼高手低之不足。上述特點大部分對開展臨床實習和科研工作十分有利，但自負、不愿意向帶教老師和護士請教的不良心態則會成為學生前進路上的絆腳石，甚至某些學生還會不懂裝懂或好鉆牛角尖，這對臨床專業學習十分不利[3]。為此，帶教老師需予以耐心引導，使學生能夠正確地進行自我評價和定位，順利地完成角色轉變，樹立謙虛謹慎、虛心求教的優秀品質，堅決避免不懂裝懂、自以為是的不良作風。

4 神經外科的學科特征

神經外科是醫學領域中最年輕、最復雜、最具有活力也是近年來發展最快的學科。與其他臨床學科比較，神經外科學有其突出的特征：①專業性強、知識抽象，不易理解；②內容廣泛、名詞術語多，難記、難懂；③急危重癥多，病情復雜且多變，學生難以掌握；④課時少、見習和實習時間短，學生對相關知識比較陌生；⑤以神經解剖、神經電生理和神經影像為基礎，又與神經內科、耳鼻喉科、眼科、呼吸科、心血管內科、內分泌科乃至婦產科有廣泛聯系，使學生感到謎茫。由此學生們往往感覺神經外科內容繁冗復雜、知識深奧抽象，覺得無從下手、難以入門，出現明顯的畏難情緒和畏懼心理，學習的積極性明顯受挫[4]。因此，帶教老師需要耐心疏導，努力去除其為難情緒，樹立起學習神經外科的信心。

5 八年制醫學生的神經外科教學體會

基于八年制研究生的培養要求、學生自身特點和神經外科學科特征，優化教學方案的必要性顯得十分突出。

首先，應幫助學生樹立好的職業道德和高度責任感。帶教老師應向學生介紹神經外科大部分手術是對顱腦和脊髓進行操作，是臨床醫學中風險最大、難度最高的專業之一，稍有疏忽就會造成偏癱、失語、偏盲、昏迷等嚴重并發癥，甚至危及患者生命。為此，作為一名合格的神經外科醫生要有良好的職業道德和高度責任感，并應通過帶教老師的言行潛移默化地使研究生感受到作為一名神經外科醫生責任之重大，使其從實習階段就應注意認真觀察和仔細分析每位患者的病情變化。例如，頭痛是全麻術后的常見并發癥，但對神經外科術后患者則應仔細詢問其癥狀有無進行性加重，觀察有無噴射性嘔吐、意識障礙、神經系統定位體征、瞳孔變化以及對甘露醇脫水治療有無玩應等，時刻警惕術后出血或腦水腫引起的高顱壓，必要時應行頭顱CT檢查。如未進行上述觀察而簡單予以藥物止痛和鎮靜藥物治療，一旦病情進展為腦疝階段則預后極差，甚至可能會危及患者生命。

第二，加強病例書寫基本功的培養，增強學生避免醫療糾紛的能力。八年制醫學生常有明顯的優越感，自我感覺良好、眼高手低，易出現重視手術操作和臨床技能、忽視病例書寫的缺點。為此，帶教老師應使學生明確病歷書寫是臨床醫生最重要基本功之一，是全面掌握患者病情、系統收集臨床資料和得出正確的診療方案之前提。此外，還應強調在當前醫患關系日益緊張的情況下，病歷資料在醫療事故鑒定中扮演者重要角色，及時、規范、詳實的病歷記錄也是醫護人員依法保護自身權益的有力武器。更值得一提的是，在電子化病歷廣泛普及的今天還應自覺避免病歷的格式化、模板化和拷貝錯誤等問題，以免造成不必要的醫療糾紛。帶教老師還應應結合神經解剖和神經系統查體進行講解和示范，鼓勵研究生反復訓練直至完全掌握。這樣才能使研究生在采集病史和查體過程中有的放矢，書寫出能充分反映患者臨床特征、對明確診斷有重要參考價值的病歷[5]。

第三，結合神經解剖-定位癥狀和體征-神經影像學-手術錄像“四位一體”的臨床病例學習。神經外科手術技術的飛速發展得益于神經影像學技術的進步，先進的神經影像檢查方法使以更微創的手術入路、更精確的顯微解剖、更少的出血和更小的組織創傷來解除神經系統病變的“微創神經外科”成為可能。因此，應結合神經解剖、患者的臨床表現和神經影像學使研究生對神經系統疾病常見病有全面了解，同時結合手術入路的設計赫爾手術錄像使學生對相關的局部神經解剖形成三維的立體概念，從而對疾病獲得全面的認識。

第四，以專科操作為中心，著重培養學生的臨床實踐能力。首先，帶教老師應通過多媒體教學和現場操作演示使學生了解規范化操作的要點和注意事項。然后，在帶教老師指導下先由相對簡單的腰椎穿刺、腰椎置管引流、頭皮裂傷和撕脫傷的清創縫合、頭皮腫物切除等基本操作開始，逐步過渡到慢性硬膜下血腫鉆孔引流、腦室穿刺外引流、腦室-腹腔分流術等常規操作，進而參與顱骨凹陷性骨折整復術、顱內血腫清除術、顱腦腫瘤的開顱和關顱等相對復雜的手術操作。在整個過程中，指導老師應做到放手不放眼，在保證醫療安全的前體下使學生在循序漸進的臨床實踐充分鍛煉動手操作能力。

第五，通過基于循證醫學理念和以問題為導向的臨床思維培養努力調動學生的積極性和創造性，并對科研課題的開展提供思路借鑒。如今臨床醫學行為已由過去的理論知識加個人經驗為指導向循證醫學為依據的模式轉變，以問題為導向的教學方法對培養學生獨立解決實際問題的能力和開發創造性思維具有明顯優勢。因此，帶教老師應預先選擇典型的臨床病例并設置恰當問題，引導學生充分利用數據庫資源進行文獻檢索和分析，以小組形式進行討論，并與已發表的相關循證醫學指南進行對比和學習，使學生由知識的被動接受者轉變為主動學習者，從而更加高效和深刻地掌握學習方法和臨床知識，并對相關臨床科研課題的開展提供重要啟示。

第六，重視學生溝通技巧的培養，加強醫患溝通，避免醫療糾紛。神經外科急危重癥較多、患者病情復雜多變且術后神經功能障礙常見，這更凸顯了醫患溝通的重要性。首先帶教老師應對研究生進行臨床溝通技巧的相關培訓，然后組織學生觀摩老師與患者及家屬交代病情和手術簽字等溝通，進而由研究生先與患者及家屬進行溝通再由帶教老師進行補充和解釋，從而使學生在循序漸進的親身體驗和觀摩中提高溝通能力和技巧，有效地避免醫療糾紛。

第七，結合臨床學習提早擬定科研課題。八年制醫學生在專科學習的時間一般僅為1～2個月，科研課題的時間安排一般僅為3個月，在時間如此緊迫的條件下完成博士論文絕非易事。為此，應在學生進入臨床實習期伊始便根據學生的興趣、科室收治患者病種情況和國內外研究最新進展協助研究生確定科研選題，以便在隨后2年半～3年的臨床轉科過程中完成病例積累、手術標本采集和隨訪工作，為順利完成博士畢業論文奠定基礎[6]。

綜上所述，神經外科是綜合性、復雜性和應用性很強的學科，也是高難度、高風險、高投入和高技術含量的學科，如何能在有限的時間和平臺上最大限度地激發八年制醫學生的學習熱情，使其充分掌握神經外科常見病和多發病的診治原則、臨床思維和科研方法，最終成為臨床+科研全面發展的復合型人才乃至神經外科的領軍人物，仍是有待于進一步深入研究的艱巨而復雜的醫學教育課題。

[參考文獻]

[1] 第六屆中國八年制醫學教育峰會.八年制醫學教育臨床教學培養目標與基本要求（試行）[J].中華醫學教育雜志，2009， 29（6）：158-159.

[2] 范學工，李亞平，胡衛鋒，等.我國八年制與美國4+4醫學博士招生與培養的比較[J].復旦教育論壇，2011，9（3）：93-96.

[3] 孫光遠，趙學維，劉騰飛.胸心外科八年制臨床醫學博士帶教體會[J].高教研究，2013，31（6）：25-26.

[4] 呂立權，王來根.八年制醫學生神經外科臨床實習教學模式探討[J].中國高等醫學教育，2010，5：47-48.

篇4

隨著現代外科學的不斷發展，外科手術的領域和范圍日趨擴大，新手術方法、 新器械、 新儀器設備不斷推陳出新，對手術室護士的整體素質和專業水平要求越來越高，促使手術室護理人員向高度專業化和一專多能方向發展，手術室護士也應當由隨意全面參與型向專科定人參與型發展。本院是一所綜合性大型三級甲等醫院，開放床位1 366張，于2006年10月啟用潔凈手術室，共有18個手術間，年手術量達10 000余例，可開展肝腎移植、冠脈搭橋、腦動脈瘤切除、關節置換以及各種微創手術，現有護士42名。根據外科專業的特點共分6個專業組：心臟、神經外科、腫瘤、骨科、微創、臟器移植等，現將體會總結如下。

1 人員選擇

本著個人志愿、科室安排、醫生認可三項原則，但是申請專科護士必須工作滿5年、護師以上職稱方可填寫專業志向表，還要具備較好的溝通能力、語言表達能力，具有鉆研業務的精神。

2 職能和作用

提高手術配合質量，利用專業知識和技術為手術患者及醫生提供優質高效的護理服務，指導和幫助本專業護理人員提高護理質量并提供專科領域的信息和建議，率先參與本專業的新業務新技術的發展，并提供手術配合經驗，負責手術常規的編寫，參與質檢小組活動，負責本專業護理質量的考核評價工作。

3 培訓方式

采用院內培訓+院外進修的方式。先由高年資的主管護師進行專科帶教，熟悉本專業的理論知識和常規操作，一對一組合，三個月之后考核，達到標準要求后再送往上級醫院學習半年以上。

4 培訓內容

重點掌握本專業的理論知識、所用特殊器械儀器設備 手術配合要點，另外還有社會學、 管理學、 行為心理學、 護患交流知識等。

5 技術達標

5．1 能熟練準確的做好專科手術前的準備工作和術后處理。

5．2 專科手術擺放合理舒適。

5．3 專科手術器械使用嫻熟。

5．4 掌握專科手術的安全防范與措施。

5．5 熟悉專科手術配合的特殊要求。

5．6 掌握本專科的理論知識。

6 三級管理

實行三級管理制：護士長-專科組長-專科護士。由各專業組長定期召開本專業組成員會議，討論手術配合的質量，本專業的發展，并定期深入病房，參與查房，廣泛征求患者及外科醫生的意見，同時對本專業所用器械、設備定期保養并提出申購意見，及時匯總反饋。

篇5

卡納韋羅在這篇論文中詳細描述了“換頭術”的步驟：捐獻者與接受者必須處于同一手術室中，手術須在攝氏約12度至15度的低溫下進行，捐贈者及受贈者的頭部須同一時間切下，兩個醫療小組同時進行手術。考慮到在這一溫度下，哺乳動物的組織在體內血液不流動時最多能存活1小時，切割頭部與縫合的整個過程必須在1小時內完成。

卡納韋羅指出，在手術的過程中，必須要用一把極鋒利的刀清脆利落地切割頭部，以讓身體與頭部的脊髓神經里負責傳遞神經信號的軸突能連合起來，再以特殊膜融合物質——促融劑聚乙二醇（Polyethylene glycol，PEG）連接兩端，解決脊髓連接融合的問題。此前的一些研究表明，促融劑能成功融合狗及豚鼠的脊髓。一旦連接成功，受贈者的心臟即能再次跳動，數分鐘內體溫就能回復正常。

按照卡納韋羅的說法，整齊的切口是脊髓縫合的關鍵。他認為，100名醫生組成的專家小組在36小時內就可以完成這種手術。卡納韋羅還預測：“我認為，第一名接受手術的患者將是某個大腦未受損傷但身體癱瘓的人，很有可能是一個年輕人。”他估計，該手術需要1300萬美元左右。

轟動一時的動物實驗

雖然面臨著很多倫理問題，但事實上，換頭術的研究從未停止。

1954年，盡管前蘇聯衛生部門下達了禁令，但前蘇聯科學家弗拉基米爾·P·德米科霍夫還是進行了他的極富爭議性的手術。在莫斯科郊外的一個實驗室里，他將一只小狗的頭、肩膀和前腿移植到了一只成年德國牧羊犬的脖子上。德米科霍夫向來自世界各地的記者展示了他的這一得意“作品”：怪物狗的兩個頭都能呼吸、活動，并能同時舔食碗里的牛奶；有趣的是，第二個頭總想去咬第一個的耳朵。

這一罕見的場景被鏡頭記錄了下來，在接下來相當長的一段時間里，全世界都在談論這一話題。在短短15年間，德米科霍夫造出了20只雙頭狗，但卻沒有一只能長期存活——由于組織排斥，它們最長也只存活了一個月。

1970年3月14日，美國科學家也進行了類似動物實驗——卡納韋羅正是在這項實驗的基礎上才寫出這篇論文。當時，位于俄亥俄州克利夫蘭市的著名私立研究型大學凱斯西儲大學醫學院的神經外科醫生、神經外科教授羅伯特·J·懷特領導的一個小組，在德米科霍夫的激發之下，將一只恒河猴的腦袋移植到另一只猴子的身上，成功實施了“換頭術”。但是，這只恒河猴由于脊髓無法連接，頸部以下身體癱瘓，只存活了8天。

解不開的倫理困局

卡納韋羅的這篇論文一經發表，就立即引起巨大的爭議。

懷特的同事、神經學家杰里·西爾弗堅決反對進行這樣的手術。2013年6月，西爾弗和其同事曾成功地讓老鼠嚴重受損的脊髓恢復連接。但他表示，這一技術與卡納韋羅所說的頭部移植手術“相差有光年遠”，因為他的研究在同一只老鼠身上進行，老鼠還有呼吸，血液循環也沒有受到影響。西爾弗批評卡納韋羅的想法完全不切實際。他說，成年哺乳動物脊髓受傷時也許能夠使用促融劑，但要在“換頭術”中這樣做“完全是幻想”。

卡納韋羅也承認，“換頭術”目前在技術上還存在很多問題，比如如何把每一根脊髓神經都連接起來？即使它們都正確地連接起來，促融劑也不足以讓脊髓完全融合，以使軀體受到頭腦的正確指揮。

更重要的是，換頭不僅僅是一個技術問題，更面臨無法繞過的倫理困局。

西爾弗說：“做這樣的試驗不道德，這是永遠不應該發生的壞科學。”他在接受美國媒體采訪時，回憶當時給恒河猴“換頭”的場景仍痛心不已：“我記得那個腦袋醒來時，面部表情看上去非常痛苦、困惑與焦急。那個腦袋活了下來，但時間不太長，那真是可怕極了。我認為這種事件不應該再次發生。”

卡納韋羅也在論文中寫道：“‘換頭’手術將創造一種嵌合體，他（她）具有接受者的思想，但他們的后代卻攜帶身體捐獻者的遺傳物質。”那么，我們是該以生物學特性去定位這個“混合人”，還是該以思想特性去定位這個“混合人”？

篇6

求學美國，被“細胞刀”療效震撼

1979年，李勇杰的母親一句“咱家出一個醫生就好了，你就學醫吧”的話，讓出生于上世紀60年代的他從此與醫學相伴一生。他以全校第一的成績考取了北京醫學院，畢業后又師從著名神經生理學家喬建天教授攻讀研究生，1991年獲得醫學博士學位，并留在山西醫科大學附屬醫院工作。

參加工作不久，單位給他分了房子。至此，李勇杰的生活似乎就這樣安頓下來，然而，專業知識愈是增長，李勇杰愈清醒地感到自己視野的狹窄。他無法說服自己安于現狀。

由于在神經外科學和神經電生理學兩個領域的歷練，美國的約翰霍普金斯醫院向李勇杰伸出了橄欖枝，資助他赴美進行博士后研究。1994年夏天，李勇杰飛往大洋彼岸，去這所世界知名醫院做博士后研究，由此走近了當時國際前沿的微電極導向立體定向神經外科手術。他清楚地記得一位來自馬里蘭州的原發性震顫癥女患者，那天接受了丘腦切開手術，腦內準確定位后，毀損開始，幾秒鐘之內，患者右手劇烈的震顫消失了。李勇杰問她感覺如何，那名女患者一言不發，盯著手翻來覆去端詳了許久，雙眼突然涌出淚水：“oh，it stopped.Look，after 10 years！Oh，my God！（哦，它停下來了。10年了，我的上帝！）”

李勇杰被這種立竿見影的手術療效深深吸引了，那一刻的震撼強烈而復雜，他聽到來自自己內心深處的聲音：“一定要掌握這項技術！”他甚至認為，與自己前期積累最完美結合的領域，應該就是這項被稱之為“細胞刀”的技術。他冥冥之中覺得自己就是為了“細胞刀”――微電極導向立體定向神經外科手術，才來到美國的。

然而，當李勇杰傾慕于這一領域之后卻受到了不小的阻力――他的這一興趣已經超越了規定的職責范圍，一再被警告專心于本職工作。但這一切并未能使李勇杰放棄。在那些日子里，他著迷一樣閱讀著立體定向神經外科方面的專著、文獻，每逢手術日，必定6點起床，一邊開車一邊吃早餐，早上7點鐘之前到達醫院CT室。患者一到，馬上幫助安裝立體定向頭架，觀摩CT定位，然后是大約五六個小時的術中電生理功能定位。此外，李勇杰還盡量擠出時間去病房觀察手術后的患者，體會手術療效和術中定位準確性的關系，以及今后改進的方向等等，他一門心思地做這些本不屬于他的“份外”工作。

1995年3月，通過電視轉播的畫面，李勇杰目不轉睛地看著享譽世界的加州Loma Linda大學醫學中心神經外科醫生Robert P.Iacono教授用“細胞刀”給一位帕金森病患者做手術。憑著他在神經電生理技術領域的功底，李勇杰在電視屏幕上注意到一個細節――術中電信號噪音太高。李勇杰斷定可能是電生理系統的設定不太合理，與高頻電刀干擾的手術室環境不適應，需要更好地屏蔽。當晚，他就寫信給Iacono教授，坦率地談了自己對技術改進的看法。這個大膽的舉動引起了Iacono教授的注意，很快給他回了信，并發出了工作邀請。李勇杰沒有遲疑，以優異的成績提前結束了一般需要兩到三年的博士后學習，于1996年2月從美國東海岸的馬里蘭來到西海岸的南加州，加盟Iacono教授所在的Loma Linda大學醫學中心，任立體定向和功能神經外科專家，全心全意地投入到臨床治療工作中。

就這樣，李勇杰走近了當時國際前沿的微電極導向的立體定向神經外科手術，俗稱“細胞刀”技術。在Rome Linda大學醫學中心工作的兩年多時間里，他見證了無數成功的手術，目睹了太多從輪椅上重新站起來的帕金森患者的感激和淚水，也掌握了有關“細胞刀”的全部技術，更得到了連美國人都孜孜以求的終身職位和充足的科研資金，事業與生活無不春風得意。然而，剛30歲出頭的李勇杰此時卻做出了一個驚人的決定――回國！

報效桑梓，

成為中國“細胞刀”第一人

隨著他接觸到的“細胞刀”在臨床上的成功運用，李勇杰逐漸意識到，在遙遠的中國，帕金森病發病率已達1‰，對于一個當時已擁有12億人口的國家來說，那是一個多么龐大的群體，而這一能夠有效治療帕金森病的先進手術技術，在國內還是空白。“如果將這項新技術帶回去，一定能造福國人！”

抱著這種良好的愿望，1998年，李勇杰毅然回國，而那時正是他在國外生活得最好的階段。經歷了初到異鄉的不適，他的生活已經逐漸殷實起來，更重要的是他可以按照自己的興趣，鉆研功能神經外科學。況且那時候出去的人都絞盡腦汁想留在國外，沒有人能夠理解他如此“異類”的選擇，第一反應就是“李勇杰是個不安分的人”。對于別人的質疑，李勇杰卻十分坦然，“我總覺得應該去嘗試挑戰新的東西，才能獲得快樂。”

1998年，帶著夢想回國的李勇杰選擇了首都醫科大學宣武醫院，隨后推動宣武醫院與美國Loma Linda大學合作創辦了北京功能神經外科研究所，這也是中國第一家功能神經外科領域的臨床治療和科研機構。回國后手術的成功在意料之中，然而引起的反響卻是李勇杰始料未及的。中央電視臺等各大媒體競相報道，冠之以“中國‘細胞刀’第一人”之稱。無意之中，李勇杰成了宣武醫院人才引進戰略成功的范例，也成了當時各醫院引進海外留學人員的典范。從此，被患者稱作“細胞刀”的微電極導向立體定向療法風靡全國，北京功能神經外科研究所也隨之被美國帕金森病基金會授予“卓越成就臨床中心”，成為亞洲唯一獲此殊榮的臨床機構。

說起這10多年的工作，李勇杰則淡然地笑了笑接著說：“其實‘細胞刀’已經是幾年前的事情了，我們早已開始運用更前沿的技術手段治療更多的疾病。”李勇杰在不斷思索今后的道路：國內也曾引進過不少的世界先進技術，可過了一段時間后，卻又被世界拋在了后面。原因很簡單，缺少相應的技術創新與進步機制，先進技術的“老本”吃完了，自然就又落后了。帕金森這條“魚”總有一天會吃光，還需織網謀“漁”。手術對帕金森病的治療并不止于蒼白球切開術和丘腦切開術，手術技術的適應癥也不止于帕金森病一種運動障礙病。李勇杰給自己定的目標是科學家型的醫生：“不是簡單地做一名醫生，而是要做研究搞創新，要有科學家的頭腦。”

創下多項首例，

帕金森病手術量全球第一

在李勇杰接診的患者中，為看病而跑遍大江南北致使家庭變得一貧如洗者數不勝數。每每遇到此類求醫者，李勇杰心情都無比沉重。幾經考慮，李勇杰提出了“終點站”概念。“我希望可以告訴這類病的患者，不要病急亂投醫，這里解決不了，其他地方也不會有更好的辦法。”李勇杰希望給這些患者一個信念，讓他們心里更踏實些。但他心里也很清楚，要想讓病人甚至同行真正認同自己“終點站”的概念，只有“細胞刀”治療帕金森病的這項技術還遠遠不夠，還需要拓展功能神經外科的內涵和外延。

在此理念支配下，李勇杰帶領他的團隊不斷追蹤功能性腦病的最新動態，改良技術方法，提升治療水平，拓展治療范疇。1999年3月，功能神經外科研究所應用丘腦底核毀損技術治療帕金森病獲得成功，同年又開展腦深部電刺激技術（腦起搏器治療術）治療帕金森病。1999年5月，首例全身性扭轉痙攣的手術獲得成功。1999年下半年，首例痙攣性斜頸、舞蹈癥以及抽動穢語綜合征等的手術相繼獲得了成功。李勇杰在創造性地把手術的治療范圍拓展到其他運動障礙性疾病之后，又開始了手術治療癲癇和疼痛的工作，至今已拓展到30多種功能性腦病。十多年來，他領銜的研究所形成了以疼痛中心、運動障礙中心和癲癇中心為核心，面癱、面肌痙攣以及精神外科為分支的多層次、全方位的學科構架，成為國內最大的功能性腦病臨床、科研和教學基地，帕金森病和癲癇的手術量雙雙名列世界第一；自2009年起，研究所更是連續5年成為全球最大的腦起搏器植入中心。

隨著名聲越來越響，李勇杰的“終點站”概念也得到了越來越多人的認同，慕名而來的疑難患者更是數不勝數，“半截人”彭水林就是其中一位“特殊”的病人。2004年3月，彭水林被一輛大貨車攔腰軋成兩段，原本身高168厘米的老彭只剩下上半身的78厘米，他以驚人的毅力闖過生死大關，過上了自食其力的生活，成為了世界罕見的高截位存活者，被人形象地稱之為“半截人”。然而，一種奇怪的疼痛始終折磨著他，明明肚臍以下什么都沒有了，可老彭卻能清楚地感覺到身體殘端常常襲來劇烈疼痛，疼痛的折磨讓這個堅強的人有了輕生的念頭。李勇杰說這種疼痛醫學上稱為“幻肢疼痛”，他和他的團隊為彭水林進行了脊髓電刺激手術，也就是在老彭的脊椎中段安放一個電極裝置，刺激他的脊髓神經，讓疼痛感無法從脊椎下部傳輸到大腦皮層中，這樣老彭就不會感覺到肢體的疼痛了。“這簡直是個奇跡！我不疼了！”術后的彭水林終于告別了天天離不開的止痛藥。

具有世界水平的

功能神經外科“中國隊”

隨著研究所不斷發展壯大，李勇杰也開始轉換角色，從“運動員”向“教練員”和“裁判員”發展，工作重心也隨之進行了適時調整，從剛回國時90%的精力用于做手術、查文獻、寫論文，到現在60%的時間都用于規劃研究所的學科發展。

學科要想發展，人才是第一位的。李勇杰在挑選“隊員”時，對人品要求很高。“最根本的一點，他必須是好人。如果沒有善良之心，他就不會很好地對待同事和患者；如果沒有合作、沒有誠信，也就不會有什么團隊精神。”李勇杰說，做一個值得信賴的醫生，首先是胸懷仁愛之心。他常常告誡自己、也告誡年輕大夫們，面對手術刀下經過數百萬年進化的腦組織，要深懷敬畏之心。

這些年來，李勇杰和他的團隊讓10萬余患者得到了世界水平的醫治，得到最人性化的服務和最堅定的心理支持，手術治療近15000例，有效率達到98%以上。患者不僅來自全國30個省、市、自治區和港澳臺，還有來自美國、日本的外籍求醫者。研究所從帕金森病的治療入手，在這一領域內不斷發展、引進、消化、吸收和提升新技術、新療法，已逐漸將技術運用于其他運動障礙病，又相繼拓展了癲癇、疼痛、腦癱以及精神外科領域。同時，北京功能神經外科研究所也是高級醫學人才的培養基地，是新技術、新療法的傳播者。李勇杰培養了碩士、博士研究生和博士后60余人，連續12年舉辦“全國功能神經外科宣武講習班”，將探索成熟的技術毫無保留地傳授出去。從2001年起，6000余名專業人員從他的培訓班結業，并迅速成長為目前國內該領域的骨干人才。功能神經外科也在全國各大醫院如雨后春筍般地成長起來，學科水平與世界同步，甚至超越世界發展水平，數以千萬計的中國神經系統功能性疾病患者因此受益。

回顧十多年來的工作，最讓他自豪和驕傲的莫過于業已成型的團隊。李勇杰這樣評價說：“發展得比當初想象的還要好。我當時回國的想法是有一個自己小的團隊來做帕金森病手術治療。沒想到我們現在做的內容遠遠不止帕金森這一項；更沒想到的是，我們的隊伍已經由我回國創業時的一個人，擴增至100多人。帶領這樣一個團隊，經常讓我有如沐春風的感覺。我對未來信心百倍，憧憬多多。”

篇7

作者單位：130000 長春,吉林大學中日聯誼醫院神經外科

通訊作者：房曉萱1 術中超聲的發展史

自19世紀末到20世紀初，在物理學上發現了壓電效應與反壓電效應之后，人們解決了利用電子學技術產生超聲波的辦法，從此迅速揭開了發展與推廣超聲技術的歷史篇章。1922年，德國出現了首例超聲波治療的發明專利［1］。1939年發表了有關超聲波治療取得臨床效果的文獻報道。40年代末期超聲治療在歐美興起，直到1949年召開的第一次國際醫學超聲波學術會議上，才有了超聲治療方面的論文交流，為超聲治療學的發展奠定了基礎。1956年第二屆國際超聲醫學學術會議上已有許多，超聲治療進入了實用成熟階段。國內在超聲治療領域起步稍晚，于20世紀50年代初才只有少數醫院開展超聲治療工作，公開的文獻報道始見于1957年。到了70年代有了各型國產超聲治療儀，超聲療法普及到全國各大型醫院。術中超聲［2］(intraoprative ultrasound, IOUS)是在超聲顯像基礎上為進一步滿足臨床外科診斷和治療的需要發展起來的一門新技術，已經發展成為超聲醫學的一個重要分支。自上世紀50年代早期，French等就利用A型超聲的脈沖信號來檢測切除腦組織和尸體標本內的腫瘤，此后WID和Reid利用A型超聲在手術中準確地診斷了一例惡性腦腫瘤，這是第一次在神經外科手術中通過超聲技術檢測到病變。1961年Shlegel在腎結石手術中使用超聲，1981年日本Makunchi率先將IOUS應用于肝臟外科領域，此后外科醫師已日益將其廣泛用于各臟器的手術操作。80年代至今，各種高分辨率，快速實時顯像裝置的開發與新型手術探頭的不斷改進，是IOUS提高到一個新水平。上世紀80年代以來，高分辨率實時超聲顯像設備的發展和術中專用探頭的出現，是術中超聲技術得到迅速發展。90年代后，彩色多普勒、能量多普勒技術和腔鏡超聲開始應用于手術中，并出現了筆式探頭、Ⅰ型探頭、穿刺探頭等多種術中探頭，使得術中超聲靈活度提升，分辨率提高，穿透力增強，并且術中超聲具有實時、靈活方便、安全無創、定位準確、費用低廉、可反復檢查等優點，引起越來越多的外科醫師的重視。

2 術中超聲在神經外科的應用

神經外科手術中定位的準確性的問題是手術成功與否的一個很重要的因素［3］。由于在手術中很多病變經腦表面不能被發現，為了顯示腦組織內和腦被覆下地病灶，神經外科醫生需要切開或牽拉作為完整實體的腦組織，而為了不增加腦損傷的情況下將病灶切除，則除了傳統神經外科訓練和隨后積累的經驗外，影像學機制的支持也是十分必要及關鍵的。

2．1 在顱內動脈瘤手術中的應用 顱內動脈瘤是一種致殘、致死率較高的腦血管意外疾病。80％的蛛網膜下腔出血都是由顱內動脈瘤破裂引起的［4］。大部分顱內動脈瘤患者平時沒有自覺癥狀，但是一旦發生蛛網膜下腔出血，死亡率可達50％，因此，顱內動脈瘤在神經外科有“定時炸彈”之稱。開顱行動脈瘤夾閉術仍是其主要的治療方法，但手術的治療效果可能會由于術中動脈瘤夾位置放置不當或動脈瘤未夾閉完全受到嚴重影響。如果動脈瘤夾閉后出現鄰近血管的狹窄或閉塞，會導致該血管供應區的腦組織缺血甚至梗死。如果動脈瘤夾閉不全，會仍然存在出血的風險。國外學者相繼報道了微血管多普勒在顱內動脈瘤手術中的應用研究Bailes等在對35例患者共42個動脈瘤手術中研究顯示：術中動脈狹窄的檢出率為35％，并進行了瘤夾調整，結果認為IMD是一種可靠的術中監測手段，多數患者術后無需再復查DSA。Marchese等對13例動脈瘤患者術中行微血管多普勒監測發現，由于IMD的應用術后未出現相關并發癥。國內方面崔華等人研究顯示37例行動脈瘤夾閉術的患者中，共有11例(30％)動脈瘤夾被重新放置［5］。其中有2例IMD監測到血管狹窄的患者術中顯微鏡下卻觀察到血管充盈、搏動較為滿意，提示術中通過肉眼觀察血管搏動、充盈現象判斷夾閉情況亦不能完全除外血管狹窄可能，特別是較為復雜的動脈瘤。該組患者術后所有患者均復查DSA結果顯示動脈瘤完全夾閉，未見載瘤動脈或(和)鄰近分支血管狹窄、閉塞，與術中IMD監測的結果相同。所以，在顱內動脈瘤手術中，術中實時超聲對載瘤動脈及周圍臨近血管的血流監測是十分必要而且具有意義的。

2．2 術中超聲在腦腫瘤中的應用 腦腫瘤主要包括腦膜瘤、膠質瘤、前庭神經鞘瘤、表皮樣囊腫等，開顱手術切除仍是其最主要的治療方法［6］。而手術中的切除率則是患者的預后及腫瘤復發的關鍵因素。不正確的手術入路及不必要的探查可能對患者造成極大的傷害。隨著術中實時超聲的應用上述問題得到了很好的解決。

2．2．1 手術中常規開顱至硬膜，利用神經外科專用手術超聲探頭進行檢查，可以準確地判斷病變的位置、邊界，通過脈沖多普勒還可以判斷腫瘤的供血動脈和相應的回流靜脈。術中超聲還可以根據病變的發生部位、回聲特點來判斷病變的物理性質(囊、實性)。通常囊性病變的典型表現為無回聲，邊界清晰，后方強回聲。

2．2．2 判斷病變的切除程度。腫瘤術后殘留是其復發的一個重要根源。術中實時超聲的引進，可實時監測手術對腫瘤的切除情況，若有殘留，則可根據超聲顯示的殘留部分再次切除。國外Woydt等對45例幕上膠質瘤切除后進行了78次組織活檢，將“殘留腫瘤”的IOUS表現與組織學進行對照，結果表明，IOUS發現殘余腫瘤具有很高的特異性，能提高腫瘤全切程度。由此可見，術中實時超聲在腦腫瘤手術中應用價值很廣，對提高手術療效有著很大的益處，目前國內外尚無因行術中超聲造成腦挫裂傷及顱內感染的報道。

2．3 術中超聲在神經外科其他手術中的應用 術中超聲目前除了在顱內動脈瘤及腦腫瘤手術中得到了廣泛的應用，在顱內其他手術中應用也日趨廣泛。像海綿狀血管瘤典型變相為邊界清晰的強回聲，中心多呈蜂窩樣改變；動靜脈畸形的典型變現為五彩鑲嵌的血管團，同樣利用彩色多普勒可準確地判斷其供血動脈及引流靜脈。

3 術中超聲的展望

神經系統導航及術中MRI是近些年來新興的前沿方法，但有著不可避免的弊端。手術牽拉、腫瘤切除、腦腫脹及腦脊液流失等引起的術中腦漂移，精度下降：術前術中很多因素可能影響導航系統的精確性。如何糾正術中腦漂移是神經導航技術亟待解決的問題［7］。術中開放式磁共振可提供精確的實時影像，是解決影像漂移最理想的方法。 但手術室需完全屏蔽磁場，且手術器械、顯微鏡、監護麻醉等設備均為特殊磁相容材料，成本過高，限制了其在臨床上的廣泛應用。一般認為：腦移位的主要原因有顱骨骨瓣去除、硬腦膜打開、腦脊液流失、病變切除、脫水劑的使用以及重力影響等，且受骨窗位置及顱內壓的影響，病變移位的方向也難以預計。術中開放式磁共振可提供精確的實時影像．是解決影像漂移最理想的方法。對于行開顱動脈瘤夾閉手術，術中DSA可顯示血管的形態，但不能顯示確切的血流速度，且費用較高［8］。術中超聲可很好的顯示肉眼正常的血管其血流數值。不斷發展的超聲技術使先進的超聲成像成為現實，并成功得應用于神經外科手術，包括不同類型的探頭和新型陣列技術，不同的影響模式以及與其他影響技術的結合，如CT、MR和神經內鏡等。Hata等首先報道了超聲注冊用于連接無框架立體定向導航系統，利用計算機系統對重新格式化后的CT、MRI數據與術中超聲圖像疊加，從而對錢影響資料進行實時校正。近年來，術中超聲掃面利用了升學、磁性和光學追蹤的辦法，通過這些辦法，減少對術區的干擾克服了對框架輔助下地訂立定向技術的限制。 除此，術中超聲具有實時、靈活方便、安全無創、定位準確、費用低廉、可反復檢查等優點，已廣泛的應用于神經外科領域。

參考文獻

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［5］ Bailes JE， Tantuwaya Ls， Fukushima T， et al． Intraoperative micmvascular Doppler sonograhy in alleurysm su‘gery． Neurosurgery，1997，40：965970.

篇8

學醫的同仁都知道，上頸椎是脊柱疾病治療的最大難題，處理復雜，風險大，治療效果稍不理想，就有可能波及到上頸椎局部的脊髓呼吸、循環中樞。呼吸、循環中樞受損的災難性結果對病患而言意味著什么，不言而喻。即使在脊柱外科迅猛發展的當代，上述認識仍然不過時。

早在20世紀80年代，西安交通大學第二附屬醫院的前輩們就率先在全國向這一生命發起了挑戰。李浩鵬看到神經外科教授對顱底凹陷、環樞椎脫位行單純減壓、特別是經口減壓手術，感到震驚和神奇，之后更激發了他對上頸椎的研究興趣。上頸椎結構特殊，生理功能復雜，其上與顱骨相連，體積小，但活動度及活動頻率最高，極易引起勞損和外傷。上頸椎疾患常是累及枕骨大孔、頸1和頸2水平頸椎和脊髓的疾病，發病原因包括先天性發育異常、創傷、風濕、退變、腫瘤等，主要問題是上頸椎骨與關節及韌帶發生病理變化，進而影響到頸脊髓，嚴重威脅到患者的生命安全。該部位解剖結構復雜，一直是醫療的難點和高風險部位。患者往往奔波于神經外科、脊柱外科和耳鼻喉等多個科室求醫。上世紀因受醫療技術及醫療器械的限制，上頸椎疾患的診治水平有限，而且遠期效果差，很多患者放棄了對上頸椎疾患的診治；而且由于風險高，效果不佳，多數醫生也退而避之。查閱大量國內外資料，因其并發癥多，死亡率高，風險大，有國外專著曾明確指出禁止經前路一期松解、后路融合固定。

隨著醫療器械和技術的進展及圍術期準備水平的提高，李浩鵬教授一直未放棄自己最初的追求，一次次去實驗室，一次次去解剖室，多少次對著頸椎標本左量右算。他上網查閱文獻資料、翻閱書籍，了解國內外治療頸椎病的新動態。20世紀90年代初，有一件事情再次刺激了李浩鵬教授，最終讓他開始行動。他從那時認定，要在今后的職業生涯中努力在上頸椎領域進取。這件事情是：李浩鵬教授的一個患者、同時也是一個熟人的親戚，不幸罹患了“顱底凹陷癥”，四肢肌力感覺障礙不斷加重，并開始出現了呼吸困難。在整個骨科主流學界對此類上頸椎疾病尚無成熟有效的治療手段的20世紀90年代初，不得己的辦法是佩戴頭頸胸支具，至于剩下的事情，只能交給時間和命運。最后，在患者心目中醫術高超、手到病除的李浩鵬教授也只能眼看著患者走向不治，盡管當時所有的脊柱外科醫生都面臨同樣的尷尬和無助。李教授忘不了那個鮮活的生命，更忘不了作為一名脊柱外科醫生身上應擔負的沉甸甸的責任。

從此，李浩鵬教授更加留意國內外關于上頸椎外科的進展和動態，同時結合自身臨床實踐，多琢磨、多思考，仔細推想、小心實踐。當時關于上頸椎疾病，主流學術界無論從診斷到治療都莫衷一是，爭論紛紛，甚至到了混亂的地步。可想而知，他在思想上的迷茫和困惑也不少。李浩鵬教授一點一點地思考，一點一點地實踐，曾經為了方便時刻揣摩上頸椎的解剖生理特點，隨身衣兜總揣著兩個實體骨骼標本：寰椎和樞椎。他有著救治成功的喜悅，同時仍然不能避免無助和無奈，也正是他堅持不懈地得來的一點點經驗和教訓，讓關于上頸椎疾病診治的模式在腦子里逐漸清晰，并逐漸認識到哪些流行的做法是值得懷疑的，而哪些要點才是上頸椎治療中需要遵循和重視的。緣于學術上的嚴謹，他并沒有迫不及待地把自己認為并不完全成熟的想法拋出來；但回過頭來看，李浩鵬教授在當時獨立取得的一些認識，和現在主流學術界對于上頸椎疾病認識的精華部分不謀而合。經過多年的努力探索和臨床研究，一道道難關被攻破，經口一期松解、后路固定手術取得了成功，未出現一例死亡及癱瘓病例，解除了患者痛苦，大大改善了患者的生活質量。

在臨床診治中，李浩鵬教授善于收集臨床資料，歸納、分析、總結，積累經驗。功夫不負有心人，在2000年，他根據臨床經驗，對環樞椎進行了分型，分為可復型、難復型、不可復型三類。在臨床上，他針對不同分型給予相應治療，取得了良好效果，為上頸椎疾病的診治提供了有力依據，2004年得到了我國著名上頸椎診治專家、北醫三院王超教授的指點，水平得到了進一步提高。全麻下大劑量牽引，對原來需前路松解的大部分患者均可牽引復位，經后路固定完全可以達到。經多年的努力，對頸椎疾病的診治已成為西安交通大學第二附屬醫院的標志性手術，前路松解加后路固定一次完成，手術3小時，出血幾十毫升，病人麻醉蘇醒后即可下地活動，效果良好。

更為可貴的是，李教授并沒有為自己的進步而沾沾自喜、固步自封。他清楚地知道，還有人比他走得更快更遠；而承認差距，虛心學習也是一個優秀學者所必備的品質。在李浩鵬教授、賀西京教授的組織下，西安交通大學第二附屬醫院骨二科近年來年年不遺余力地主辦關于上頸椎疾病的高峰論壇，邀請全國在該領域的大牌專家，共同解析上頸椎疾病診治的重點和難點問題，促進了陜西及周邊地區對這一疾病診治的規范化。

目前在李浩鵬教授的帶領下，該院骨二科這個團隊已經在上頸椎疾病的診治上取得了長足進步，手術在近期、遠期均取得了較為滿意的結果；李浩鵬教授團隊的上頸椎疾病治療水平已經達到了國內先進水平。這和李浩鵬教授數十年如一日的努力是無法分開的。

3D打印，開創脊柱治療新局面

脊柱外科學界公認有兩大領域特別要求醫生有過硬的技術實力，也就是俗話說的有“金剛鉆”才敢攬下來的“瓷器活兒”：一是上頸椎領域，另一個就是脊柱側凸領域。

西安交通大學第二附屬醫院骨二科（脊柱外科）為國家臨床重點專科，李浩鵬教授作為科主任、學科帶頭人，多年來帶領團隊致力于脊柱疾病、尤其是頸椎疾病的診治與研究，治療了大量脊柱、脊髓損傷，頸、腰椎間盤脫出及椎管狹窄，脊柱脊髓畸形等臨床疑難病、高危病，并在此領域積累了豐富的臨床經驗。他們敢于開拓，勇于創新，不僅將3D打印的鋼板應用在脊柱外科中，更是應用在了復雜的上頸椎疾病的治療中。他們首創了3D打印寰樞椎前路鈦板，應用于上頸椎的手術治療。李浩鵬教授和賀西京教授共同主持，獨創性地設計了3D打印寰樞椎前路鈦板，應用這一鈦板系統非常巧妙地解決了治療中的關鍵問題：復位和內固定，使患者的脊髓功能在術后獲得了令人滿意的恢復。

2015年，該科室收治了1例特殊的上頸椎疾病患者，李浩鵬教授帶領專家團隊經過仔細檢查后發現，該患者病情特殊，無法按常規治療方法手術。該患者頸椎畸形，已經過一次手術，局部解剖結構已改變，常規鋼板無法固定，且前路手術也僅有一次機會，如果手術失敗，患者將面臨生命危險。這名患者的病情對術者是一個考驗，要求術者必須有高超的醫術、細致的操作技術和豐富的臨床經驗，更要有敢于擔當的奉獻精神。對此李浩鵬教授與學科帶頭人賀西京教授及專家團隊討論認為，患者已經飽受疾病折磨，必須拿出合適的方案來為患者解除病痛。他們經詳細討論后決定，大膽創新，采用目前國際上先進的3D打印技術，為患者量體制作個性化純鈦鋼板。做好一切準備后手術如期進行。他們大膽細心，一絲不茍，經過6小時的緊張手術，經口將鋼板順利植入患者顱頸交界的病變處，成功實施復位、減壓、固定手術，解除了困擾患者多年的痛苦。術后患者肢體活動良好，目前已順利出院。

西安交通大學第二附屬醫院在原西安醫科大學第二附屬醫院時期，就致力于脊柱側凸手術領域的探索。王尚昆教授是當時全國僅有的幾名能夠開展哈氏棒內固定脊柱側凸矯形手術的醫生之一。20世紀末和21世紀初，李浩鵬教授接過了王尚昆教授的接力棒。在脊柱側凸手術技術飛速革新的時代里，李浩鵬教授始終和國際前沿接軌，他的團隊的脊柱側凸手術水平日臻成熟。

2015年，該科室收治了一例罕見的極重度脊柱側后凸畸形患兒。該患兒脊柱向外成角>160度（Cobb角超過160度），脊柱嚴重畸形，椎旁肌肉僵硬，胸廓畸形。為了確保患兒安全及保護神經功能，李浩鵬教授帶領脊柱外科團隊最終決定運用漸進的方式進行治療。他們首先采用頭顱及雙下肢骨牽引術，即在頭頂兩側使用顱骨牽引架向上牽引，在雙下肢脛骨踝上打克氏針向下牽引，通過上下兩個方向同時逐漸牽拉，將彎曲僵硬的脊體牽長、拉軟，為手術做好準備。在持續牽引2周后，胸廓畸形、椎旁肌肉僵硬等情況得到較大改善，身長由130厘米增加到了145厘米。

為了降低手術風險，他們應用3D打印技術，制作出了脊柱畸形模型，詳細制訂了手術方案，為手術做好了精細的準備。此后，由李浩鵬教授主刀，在團隊的共同協作下對患兒實施了全麻下全脊柱截骨矯形術。手術全程在誘發電位嚴密監測下進行，及時反復監測神經傳導速度，判定神經功能。在手術、麻醉及護理人員的緊密配合下，手術取得了圓滿成功。術后患兒即可平臥，大駝背畸形顯著改善，雙下肢感覺、運動良好，自解小便。術后患兒恢復良好，終于直起了腰桿兒。

微創骨科的開拓者

曾經有學者預測，未來的外科時代是微創的時代。當普通外科、婦產科、泌尿外科的微創腔鏡技術如火如荼地開展時，骨科的微創手術進展卻稍顯滯后，這當然和骨科手術的天然特點有關。因為骨科手術缺乏天然的腔隙，或者天然的腔隙雖然存在，但狹小并且難以定位、難以操作。隨著關節鏡外科、微創脊柱外科技術在國外的日益成熟，微創骨科技術的潮流已變得勢不可擋。

20世紀90年代，敏銳覺察到這一前沿變化的李浩鵬教授再也不滿足于單單通過開放手術獲得好的療效，讓患者的創傷更小、恢復得更快的理念，已被他深刻認同。當國內京滬等地的頂尖醫院骨科剛剛開始微創骨科的實踐不久，李浩鵬教授就趕往北京某著名骨科進修微創技術。鑒于當時骨科同行對于微創骨科都處于摸索階段，并沒有特別多的成熟經驗可資分享，因此李浩鵬教授的學習很大程度上屬于“自學”。

此后，李浩鵬教授帶著學習的收獲，篳路藍縷地在西北地區率先開展了膝關節鏡手術和脊柱內鏡手術。微創骨科技術有別于常規腔鏡技術之處在于，骨科醫生需要發現潛在的腔隙甚至“創造”腔隙。除了腔鏡技術，骨科醫生可能還需要借助于X線、CT、工作通道等技術的輔助，在狹小的罅隙里完成一系列具有難度的手術操作。李浩鵬教授剛開始開展工作時，的確也遇到了不小的困難，但他憑著對工作的熱情和對微創理念的執著，硬是堅持了下來。1997年，他首次在西部地區開展內鏡下手術治療脊柱畸形及骨折，使脊柱微創治療成為現實。輕度特發性脊柱側彎在鏡下一次完成矯形；先天性脊柱側彎在腔鏡下去除半椎體、內固定矯形；椎間盤鏡下微創手術治療腰椎間盤突出癥；這些手術具有損傷小、出血少，恢復快、效果好等優點。

如今，在李浩鵬教授的領導下，西安交通大學第二附屬醫院骨二科的微創骨科的學科建設得到了飛速發展。在脊柱微創方面，椎間孔鏡、微創經椎間孔腰椎椎體間融合術（MIS-TLIF）、經皮椎體成形術（PVP）、經皮椎弓根螺釘內固定技術等先進技術均已成為科室的常規術式。李浩鵬教授在西北地區椎間孔鏡方面的開創性工作，獲得了椎間孔鏡先驅者德國Thomas Hoogland教授的肯定和贊賞。

李浩鵬教授不搞技術壟斷，積極獎掖后進，著意培養人才梯隊。在21世紀初，他的主要精力投入到脊柱外科方面后，放手讓科室的年輕醫生接過了關節鏡外科方面的工作。在李浩鵬教授的精心指導和積極扶持下，西安交通大學第二附屬醫院骨二科的關節鏡治療組迄今已成功完成各類關節鏡手術上萬例，技術水準一直領先西北地區，并為陜西省以及周邊地區培訓了大批關節鏡外科醫生。

篇9

環鉆術(trepanation)就是在顱骨上打孔、暴露顱內結構的外科手術[1]，現有考古學證據表明這是人類歷史上第一個神經外科手術，這一手術最早可以追溯到公元前10000年[1，2]。隨著人類歷史的進步，環鉆術也得到了發展和完善，以至于今天現代神經外科開顱術中仍然能夠看到它的影子。

1 環鉆術的概念[1～3]

環鉆術這一術語起源于希臘文“τρυπαυου”，意思是鉆孔、鉆頭或環鉆。它的確切定義是：為了醫學和神學的目的，在顱骨上鉆孔、暴露顱內結構的過程。它含有4項技術內容：(1)環形鉆孔去除顱骨(圖1a);(2)鉆孔后刮除或挖除顱骨(圖1b);(3)在顱骨上做4個垂直的直線切割，去除一塊方形的顱骨(圖1c);(4)在要切除的顱骨周圍鉆若干小孔，然后將這些小孔通連以去除中間的顱骨(圖1d)。在世界各大洲的考古活動中，如中美洲、南美洲、非洲、亞洲、歐洲和太平洋島國均發現有實施環鉆術的證據，表明當時環鉆術的應用十分廣泛，幾乎遍布世界各地。

2 環鉆術的發展

2. 1 新石器時代中、早期的環鉆術[1～6] 新石器時代中、早期人們使用尖銳的石頭進行環鉆術，手術的目的是治療小兒癲癇和頭外傷造成的顱骨骨折、癲癇和頭痛。那時候人們認為癲癇的原因是顱內存在邪惡的幽靈，通過環鉆術將頭顱中邪惡的幽靈釋放出來就能緩解癲癇發作。另外，考古學家發現環圖1 環鉆術的方法

鉆術的部位多見于左顳及前額，因而推測手術的目的是用來治療頭外傷，因為古代戰場上右利手敵人易造成被攻擊者左顳受傷，攻擊也多來自前方造成前額受傷。考古學家還發現有的環鉆術部位有骨折線，這是環鉆術用于治療頭外傷更為可靠的證據。這個時代人們使用環鉆術除了用于醫療目的外，也用于宗教活動、驅除妖魔。早在10000多年前人類就能進行這種開顱手術實在是一個奇跡!但更讓人驚奇的是手術后居然有很多受術者能夠存活。考古發現很多實施環鉆術的顱骨鉆孔邊緣有新生骨形成(圖2)，這表明受術者術后存活了相當長的時間。Julio對400個秘魯出土的實施過環鉆術的顱骨研究發現，250個顱骨鉆孔邊緣有新生骨生成的證據，也就是說超過50%的受術者術后存活了相當長的時間。考慮到有些環鉆術是在傷者死后進行的，所以有人推測術后存活率為70%左右。在美國和加拿大的考古發現環鉆術后存活率高達90%。圖2 秘魯出土的公元前約2000年的顱骨，顯示鉆孔周邊有新生骨形成

2.2 新石器時代末期的環鉆術[1，2，7，8] 新石器時代末期古希臘出現了一位偉大的醫學家、科學家和思想家--Hippocrates。Hippocrates(公元前460-377，圖3)生活在古希臘文明最輝煌的時期，對包括環鉆術在內的人類醫學起到了革命性的推動作用。Hippocrates是第一個將醫學和神學、巫術區分開的人，他反對以前人們認為疾病是由于邪惡的幽靈造成的觀點，認為疾病的形成是有客觀原因的，醫學是一門不同于神學的科學。他在治療病人時強調詳細了解病史、仔細觀察和檢查、對外傷要進行觸診，然后確定治療方法和判斷預后。這些與現代醫學診療病人的過程基本一致，因而后人將Hippocrates稱作醫學之父。Hippocrates不僅善于治療疾病，還注重經驗總結和理論研究，一生中寫下了大量的醫學文稿。他這些文稿被后人于古羅馬時代(主要于117-138年)收集整理成為一部醫學巨著--《Hippocrates文集》(圖4)。這部文集收錄了Hippocrates70篇各種題材的文章，包括教材、講稿、研究記錄、哲學散文和各種治療經驗。這些文章不僅包含有醫學方面的內容，也涉及倫理學并闡述了醫學與哲學的關系以及醫學不同于神學的觀點，其中《希波克拉底誓言》(Hippocratic Oath)仍是今天醫學生的必修課。Hippocrates所處的年代戰爭頻發，當時包括Hippocrates在內的醫師有很多接觸和處理頭外傷病人的機會，這促進了人們對頭外傷治療的進步。Hippocrates對人類神經外科的貢獻是他于公元前400年前后寫成了《頭外傷》(On Injuries of the Head)。書中對頭外傷進行了人類歷史上第一次分類并提出了不同類型頭外傷的治療方法。Hippocrates將頭外傷分為6類：(1)線形骨折;(2)顱骨挫傷;(3)凹陷性骨折;(4)凹痕骨折，即兵器打擊顱骨造成外板凹陷，但內板完整;(5)遠處骨折，既傷口遠處的骨折;(6)顱縫處損傷。

對線形骨折、顱骨挫傷、凹痕骨折和遠處骨折Hippocrates提倡用環鉆術進行治療，但奇怪的是他反對用環鉆術治療凹陷性骨折。Hippocrates認為同樣外力造成的顱縫處損傷較其他部位的損傷更為嚴重，預后較差。在用環鉆術處理顱縫處骨折時要避開顱縫，不能在顱縫上鉆孔，這與現代神經外科學的觀點一致，但Hippocrates沒有解釋為什么要這樣做。在處理頭外傷時Hippocrates也提倡使用切開技術，既將傷口延長擴大，目的是便于檢查骨折情況，選擇治療方法。也有學者認為切開技術有利于引流，減少感染的發生。在那個時代Hippocrates就觀察到顳部血供豐富，因而不提倡在顳部使用切開技術，同樣道理Hippocrates也禁忌在顳部實施環鉆術。Hippocrates不僅提倡用外科手術處理頭外傷，也重視外科干預的時機。他主張對頭外傷應盡早實施環鉆術，對傷情較重或暫時不能明確診斷的頭外傷應將傷口切開擴大，然后用煮熟的面粉和醋做成的糊劑充填傷口，24h后重新檢查傷口，對有指征的骨折實施環鉆術，手術一般應在傷后3天內完成。Hippocrates除了用環鉆術治療頭外傷外，還治療顱高壓造成的視力障礙。Hippocrates在他的著作中寫道“沒有明顯眼部疾患出現視力障礙時，應在頂部切開頭皮實施環鉆術，釋放下面的液體--這是這種疾病的治療方法，治療后病人能夠好轉。”新石器時代末期用于環鉆術的手術器械也有了很大的進步，由原來的石器演變成了青銅器，由原來單一的鉆演變為多種器械并用。Hippocrates描述的環鉆術手術器械主要有4種--普通鉆、帶鋸齒的鉆、探條和骨刮匙。普通鉆用于鉆孔，帶鋸齒的鉆可鋸除顱骨，探條用來探察鉆孔的深度和鉆孔底部骨質的活動度，防止損傷硬膜;骨刮匙用于探察傷口和刮除挫傷的顱骨。在那個時代環鉆術手術技術也有了長足的進步。Hippocrates強調：鉆孔需要耐心和時間，鉆孔過程中要不時地停下來觀察和用探條探察鉆孔的深度和剩余骨的活動度，防止損傷硬膜。那時環鉆的性能已大大優于以往的石器鉆，鉆孔速度加快，鉆孔過程中會產熱，因而Hippocrates提倡鉆孔時要不時地用水降溫。Hippocrates所處的年代不允許解剖人體，人們只能通過對人體的觀察和外部觸診來了解人體解剖學知識，有時也通過動物解剖來推斷人體結構。因而那時候人們對人體的解剖結構了解不多，在Hippocrates遺留下來的著作中僅有對顱縫的描述。他認為人的顱骨上有3條顱縫，分別呈希臘字母的“χ”、“τ”和“ι”形。圖3 Hippocrates(公元前460-377)雕像圖4 《Hippocrates文集》封面照片

2.3 Hippocrates之后的環鉆術[1，2，9，10] Hippocrates之后環鉆術不斷地得到傳播和發展，但不論是手術適應證還是手術技術、手術器械以及相關的解剖研究都進步不大。直到公元2世紀人類醫學史上出現了另一個里程碑式的人物--Galen，環鉆術的發展才得到了又一次的飛躍。Galen(公元129-200，圖5)出生于土耳其一個知識分子家庭。他的父親是位建筑師，但對醫學也很感興趣。在家庭的熏陶下，Galen進入醫學院校學習，先后學醫8年，28歲時被指派做專門為角斗士治病的醫師，從而積累了大量治療外傷，特別是頭外傷的經驗。6年后Galen來到了當時世界上最發達的羅馬帝國，由于他出類拔萃的醫術，很快就成為了皇家私人醫師。在皇權的保護和支持下Galen進行了大量的醫學研究和教學，并寫下了大量醫學著作。Galen的著作包括講稿、論文和書籍，總計超過400萬字。Galen十分推崇醫學實驗，包括解剖學、生理學和治療學的實驗，由此將過去的經驗醫學轉變成為經驗加實驗的醫學。圖5 Galen(公元129-200)畫像

Galen十分強調解剖的重要性，在他的著作中有這樣的描述，“一個人(可能指外科醫生)如果不了解重要神經、肌肉、血管的位置，他很可能造成病人的殘疾甚至死亡。”他解剖了大量類似于人的動物，如猿、猴等，并派他的學生到戰場上解剖戰死的敵人的尸體，從而獲得了大量解剖學知識。在神經解剖方面Galen首次描述了胼胝體、腦室、中腦導水管、穹隆、頂蓋、松果體、垂體和顱神經。通過實驗Galen還發現了周圍神經與脊髓的關系、神經和肌肉活動的關系以及部分顱神經的功能。

環鉆術在Galen所處的時代也獲得了巨大的進步，首先是手術適應證得到了擴展，其次是手術器械得到了改進和增加，手術技術進一步提高。Galen不僅將環鉆術用于治療，也用來進行實驗研究。例如他用環鉆術打開動物的頭顱，壓迫腦室觀察動物的反應。在頭外傷的治療上Galen主張各種骨折包括凹陷性骨折都適合用環鉆術治療，手術的目的是去除或撬起骨折片、緩解顱內壓、清除顱內血腫、引流顱骨下面的膿液。Galen也是腦積水研究的先鋒，他首次對腦積水進行了分類，并用環鉆術進行治療。1995年在羅馬市郊的一次考古研究中發現了用環鉆術治療腦積水的實物證據。當時發現行過手術的顱骨骨窗位于額頂部，范圍達5cm×5cm。Galen描述的環鉆術手術器械除了鉆外還有骨鉗(圖6)、骨撬(圖6)、骨鑿和硬膜保護板。當時所用鉆最大的進步是有了硬膜保護裝置，這個裝置主要是通過限定鉆頭的長度保護顱骨下的結構。骨鉗能夠更安全的取除顱骨，骨撬用于撬起凹陷的顱骨，骨鑿用來擴大骨窗和去除顱骨。在手術過程中，將硬膜保護板通過骨折線深入到顱骨和硬膜之間，用于進一步的硬膜保護。圖6 Galen描述的骨鉗(上)和骨撬(下)

在手術技術方面Galen提倡病人采用坐位手術，這樣有利于術中出血的引流，保持術野清晰，在當時沒有吸引器和良好照明的條件下這一做法無疑是一個很大的進步。Galen也十分注意術中硬膜的保護，他除了在術中使用硬膜保護板外還強調：鉆孔時要反復觀察鉆孔的深度和內板的情況，避免鉆孔過深損傷顱內結構。Galen也注意減少術中出血和術后失血，但目前還沒有發現他術中止血方法的證據。術后Galen用兩種藥膏涂抹傷口以達到止血和治療的作用，一種是醋、蜂蜜、海鹽和雨水的混合物，另一種是草藥汁加鴿血和黑珊瑚粉。在顱骨上開較大的骨窗時Galen采用兩種方法：一是先用小的鉆頭在要去除的顱骨周圍鉆若干小孔，然后用骨鑿將這些小孔通連，整個去除一塊顱骨;另一種方法是先在顱骨上鉆孔，然后用骨鑿鑿除鉆孔周圍的顱骨，逐漸擴大骨窗。Galen還觀察到并描述了術中腦膨出，但當時包括Galen在內的醫師對此毫無辦法。Heliodorus是與Galen同時代的另一位杰出的醫師，他關于環鉆術的手術指征、手術技術和手術器械的描述與Galen大體一致，但他強調根據不同的手術部位，病人采用不同的，手術者站在不同的位置。他也提倡手術時堵塞病人的耳朵以減少病人對手術噪音產生的恐懼和緊張。Galen和他同時代的醫師創造的這些有關神經系統的醫學理論和環鉆術手術技術在以后的1000多年時間里一直處于主導地位。在以后的歲月里隨著神經解剖、神經生理理論的發展和其他領域科學技術的進步環鉆術這一古老的神經外科手術逐步發展成了現在的開顱術。

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篇10

人們經常詬病的還有年輕醫生的動手能力，誠然，好的醫生是培養出來的，但現在的年輕醫生普遍缺乏動手機會。某醫院做過小范圍調查，博士畢業的二線值班醫生，有相當一部分晚上急診不敢獨立做手術，要拖到第二天教授上班，由教授們來操刀。

“現在很多實習的孩子偷懶，懶到你無語。”

說這句話的，是上海某知名三甲醫院的副主任醫師。

他不愿透露姓名，暫且稱其為Z。

Z是神經外科醫生，用他的話說，搞神外是件頗有成就感的事，病人病情惡性程度高，手術難度大，每一場神外手術，都是在“攫取醫學王冠上最大最亮的寶石。”

但他帶的學生很多都不這么想。

“我們實習的時候是天天泡在醫院的。”Z說，“急診手術時間比較長，有時候要干一晚上，回去晚的時候，宿舍門關了、鎖了，我就在病房里隨便找個醫生辦公室里的長條椅子，睡一晚上。”

而現在的學生“不僅不會主動跑過來，有時候安排到實習，過來報到，就說，老師我要考研，或者老師我要找工作，就不來了。”

實習期“泡在醫院”有多重要？

“很多常規的、基礎的東西，教科書上不一定寫，都是要在實習當中教的。”

比如傷口換藥，正規操作應當需要2個彎盤、3把止血鉗，并且讓病人到專門的換藥室去，但很多情況下，醫生只使用1個彎盤、2把止血鉗，并且直接在床邊操作。

要把消毒用品帶到床邊，各家醫院各個醫生的做法多少都有些出入，很多老醫生雖然知道應當如何做，但苦于現實條件達不到，只能“將就”。

這“將就”的結果，就是很多學生以為這樣的做法是正確的。

Z總是不厭其煩地告訴學生正確的做法，但結果卻很無奈。

“這些東西考試不考，考研不考，執業醫師考試也不考。”Z說，“你講這些東西給學生的時候他們就不愛聽，因為考試不考，升職稱也沒用。”

他其實也明白，現在的學生比起他們那個時候壓力更大，“不是準備考研，就是要找工作，參加招聘會和各種面試，實習期就變成了復習期、求職期”。

反正實習期結束達不到臨床要求，再參加規培，規培的內容其實就是重復實習期間要求掌握的東西，但規培要求輪轉各個科室，專業技能還是會受到影響。

“你會看到現在的年輕醫生英語很好，能寫文章，但是臨床技能遠遠達不到要求。”

當醫生和做科研矛盾嗎？

人們說醫生越老越吃香。吃香不僅說明醫生醫術高明，溝通能力也很關鍵。如今醫患矛盾備受關注，但醫學院的教育并沒有足夠重視醫患溝通的培訓。某院耳鼻喉科曾舉辦過以醫患溝通為主題的模擬訓練。其中一個“患者”問醫生：“我得了腫瘤會不會死？”參加模擬訓練的年輕醫生竟回答：“每個人都會死。”換位思考，這讓人實在難以接受。可是他并沒有壞心眼，就是不會說話。

培養不出年輕的好醫生，我們的醫學教育是怎么了？

中山一院院長肖海鵬教授說：“這是個宏大的問題。但‘指揮棒’值得探討。根據現在的‘指揮棒’，醫學生碩士、博士畢業都必須發文章，而且大多數做基礎研究，導致年輕醫生很多都得去養小白鼠，沒太多心思投入到臨床訓練中，也缺乏規范系統的住院醫生和專科醫生培訓。這樣的年輕醫生，更加不會與患者交流。”

歐美的醫生培養體系，“同質化”很，醫學生一直培養下來約在32、33歲可獨立行醫，無論你是做家庭醫生還是到大醫院做醫生，水平是相當的。因為此前經過了嚴格、系統的臨床技能培訓。所以，病人看病不用“貨比三家”，就能享受到均為較高水平的服務。所以從成才曲線看，他們剛過而立就能接近能力的峰值，但中國的大多數醫生往往得到四五十歲才可能達到能力的峰值。培養出高水平、同質化的醫生，讓群眾享受到均等的醫療服務，這是醫療系統要加倍努力的方向。

肖海鵬教授說：“因為要晉升，中國的醫生、護士每年都得發論文，但大部分文章對提高臨床實踐、解決臨床問題沒有太大的指導意義。此前，我們和英國伯明翰臨床醫學研究中心展開合作。該中心從1995年至今的十多年間已在國際頂級期刊《柳葉刀》發表100多篇文章，在《新英格蘭醫學雜志》發表16篇文章。能發在這些雜志上的，都是具有全球影響力了，很多對指導臨床實踐、改變醫學指南有重要指導意義。”

“以疾病臨床問題為導向的這樣的科研，很值得我們思考和借鑒，所以我們要走出去。這些年我們不斷送醫生出去，在全球頂尖的醫療中心進修，提升臨床和科研能力。對中青年醫生，我們和美國西南醫學中心、哈佛醫學院、英國愛丁堡外科學院等合作，針對具有杰青、長江學者、院士潛力的專家，我們投錢、投人力支持。可以明確的是，這些研究都是有價值的研究，并非脫離實際的科研。”

只能做手術的醫生只能算是匠人，更優秀的醫生會善于從臨床發現問題，分析問題，解決問題。以臨床問題為導向的科研，會更能指導臨床的實踐，推動醫學科學發展。將心比心，才能將年輕一代培養得更好。

美國中年醫生也深受年輕一代觀念改變之“苦”

近期，美國Medscape網了《Medscape年輕醫生2016年度薪酬報告》（Medscape Young Physicians Compensation Report 2016）。來自20多個專業的19183名醫生參與這項調查，其中，有4162名被訪者年齡在40歲以下。調查時間為2015年11月17日至2016年2月9日。這份報告分析了年輕醫生和年長醫生之間的差異，除了涉及薪酬方面，還包括他們對職業的滿意程度。

（受訪者按專業分布）

結果1：年輕醫生年薪多少？

這份報告顯示，40歲或40歲以下的醫生中，整形外科醫生年薪最高（329，000美元），緊接著是皮膚科醫生（312，000美元）和麻醉醫師（309，000元）。當考慮所有年齡層的醫生時，年薪最高的還是整形外科醫生（443，000美元）。不同的是，心臟病科醫師排在第二位（410，000美元）、皮膚科醫生（381，000美元）緊隨其后。

注：對被雇傭的醫生來說，患者護理（patient-care）薪酬包括工資、獎金和利潤分成。

結果2：年輕醫生VS年長醫生

年輕和年長的整形外科醫生都是收入最高的，兩者的收入差異是150，000萬美元，是各專業醫生中差距最大的。差距最小的專業是家庭醫學（family medicine），年輕和年長醫生收入差距為22，000美元。

結果3：年輕男醫生VS年輕女醫生

報告稱，不管是初級護理（primary care），還是專業（specialties）醫生，男醫生的收入都高于女醫生。

結果4：哪一個年齡層女醫生多？

報告稱，小于40歲的醫生中有37%是女醫生；相比之下，40歲-69歲的醫生中僅有29%是女醫生。

結果5：年輕醫生的凈資產

參與調查的醫生還評估了自己的凈資產。毫不意外的是，年輕醫生的凈資產遠低于年長醫生。72%的年輕醫生凈資產低于500，000美元，而年長醫生僅有24%凈資產不足50萬美元。

問題6：年輕醫生的消費習慣如何？

盡管收入和債務存在差異，但年輕和年長醫生的消費習慣幾乎是相同的。

結果7：多少年輕醫生覺得他們的薪酬是公平的？

54%的年輕醫生覺得他們的薪酬的公平，51%的年長醫生也這樣認為。

結果8：個人與患者在一起的時間是多少？

調查發現，年長醫生花在患者身上的時間更多，其中有44%的年長醫生個人與患者共度的時間超過17分鐘。相比之下，只有39%的年輕醫生做到了同樣的程度。

結果9：哪些年輕醫生會再次選擇醫學專業？

調查發現，年輕醫生中，超過75%的傳染病醫生和家庭醫生會再次選擇醫學專業。

結果10：年輕醫生對職業的滿意度排名

40歲以下的醫生中，滿意度最高的是皮膚科醫生，達64%；滿意度最不佳的是腎臟科醫師，僅達32%。

在遙遠的大洋彼岸，中年醫生們也在為如今風頭正勁的“小鬼”們頭疼著。

根據美國醫院協會的調查，與2001年相比，美國2011年直接受雇于醫院的醫生數量增加了30%-40%。

而那些獨立診所或醫生集團的日子卻“很不好過”，2005年之前，美國有超過2/3的醫療機構的“私立”的，但在短短3年間，這一數字就跌到了50%以下。

為什么？一個很大的原因在于，現在的年輕人覺得開個人診所、或是加入醫生集團“太累”。

“3、40年前的那代醫生，被稱為有企業家精神的醫生，他們那一代出來之后就覺得自己要賺更多的錢，行醫當然是他們很重要的追求，但他們開個人診所的目的，在于他們的野心和企業家精神，”陳一谷（哈佛附屬Beth Israel Deaconess Medical Center）說，“但是現在那些30歲左右的醫生，他們是2000年之后成年的‘千禧年一代’，生活觀念發生了極大改變。”

“我不需要很多的錢，”這是當下許多美國年輕醫生的新理念，受雇于醫院的薪水已經非常夠花，他們更想追求生活與工作的平衡，而不愿在治病救人之外還要操心市場競爭。

再加上，美國醫學院費用昂貴，很大一部分學生是用助學貸款完成學業，自己開業需要承擔盈虧，收入不穩定，風險太大，而成為醫院雇員收入會穩定得多。

這種觀念轉變導致的結果是，越碓繳儆腥搜裥驢診所，且原先那些診所或是醫生集團也越來越難招到年輕人，青黃不接，只好賣掉。

除了埋怨年輕人，我們還能做些什么？

老一輩抱怨新一輩，并不少見，徐虹卻從不認為現在的年輕人有什么“不好”。

她是復旦大學附屬兒科醫院黨委書記，即使在“兒科醫生大逃離”、“兒科醫生荒”這些概念被炒到鼎盛的時候，她也從不指責年輕人離開錢少、活重、醫患關系緊張的兒科是因為“急功近利”。