社區家庭醫生團隊模板(10篇)

導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇社區家庭醫生團隊，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）08（a）-0146-02

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群[1]。日前，全球DM平均患病率為4%，總人數超過2億。我國DM平均患病率己達3.2%，患病人數約4000萬，居世界第2位[2]。作為一個全球性的公共衛生問題，DM的防治刻不容緩，本院通過區域性家庭醫生團隊服務模式實施DM患者健康管理，利用有限資源對DM患者實施綜合性干預，探索新的DM區域性家庭醫生團隊服務模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

按照自愿原則，2010年3月～2011年12月，選取深圳市寶安區某社區健康服務中心的DM患者180例為研究對象，男98例，女82例；年齡45～70歲，平均（62±12）歲，病史2～35年，診斷符合WHO DM診斷標準，無癱瘓、嚴重阿爾茨海默病或其他意識障礙，無高血壓、高血脂，肝腎功能正常，將其隨機分為研究組與對照組各90例，兩組患者在性別、年齡、血壓和其他疾病比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組均未進行特殊藥物干預。

1.2 測量指標

所有患者均空腹測量身高、體重，并計算體重指數（BMI）=體重（kg）/身高（m）2。

1.3 血糖測定

儀器：Olympus AU 2700全自動生化分析儀，試劑為大干生物公司和長城保定生產的血糖定標物和質控物，測定方法為葡萄糖己糖激酶法；在做試驗前，對實驗室現用血糖方法進行校準。采集樣本的患者，遵循知情同意的原則，需禁食、禁水8 h以上，抽取肘正中靜脈血 2 ml作為靜脈血標本，2 h內樣本在送至檢驗科離心后分離血清并測血糖。

1.4 區域性家庭醫生團隊建設

首先根據各個社區健康服務中心規模及其服務的區域，把各個社區健康服務中心分為大、中和小3型社區健康服務中心；大型健康服務中心把服務區域劃分為5個區域并建立5個區域性家庭醫生團隊；中型健康服務中心把服務區域劃分為2～3個區并建立2～3個區域性家庭醫生團隊；小型健康服務中心把服務區域劃分為1個區并建立一個區域性家庭醫生團隊。每個區域性家庭醫生團隊配備全科醫生1名兼團隊隊長，公共衛生醫生1名兼團隊副隊長，婦幼保健醫生1名，心理咨詢醫生兼職1名，中醫康復及理療師兼職1名，全科護士2名，醫技類醫師兼職1名。構建區域性家庭醫生團隊體系隊員，均是經專家的培訓和指導，采用現場閉卷考試的方式，選拔優秀醫護人員組建而成。

1.5 區域性家庭醫生團隊服務模式

①家庭醫生與患者簽約，舉辦健康講座、發放健康處方，建立健康檔案；②家庭醫生與患者互留聯系電話，家庭醫生每年面對面隨訪不少于4次；③進行健康體檢，制訂個體化飲食、運動處方，監督患者按時服藥；④為患者預約門診，優先提供必要的輔助檢查，防治并發癥；⑤對行動不便的患者，家庭醫生提供上門服務；⑥血糖控制不良時聯系專家會診，通過雙向轉診綠色通道協助患者到上級醫院繼續進行治療，服務時間為1年。

1.6 干預模式

對照組給予常規藥物治療，研究組的在常規藥物治療的基礎上使用區域性家庭醫生團隊服務模式干預，所有患者均隨訪1年。

1.7 統計學處理

所有數據資料應用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料間采用t檢驗，計數資料間采用χ2檢驗，以P

2 結果

研究組DM防治知識率為95.6%（86例），DM自測率為98.9%（89例），BMI平均值為（26.5±1.7）kg/m2，空腹血糖平均值為（7.2±0.5）mmol/L；對照組DM防治知識率為55.6%（50例），DM自測率為78.9%（71例），BMI平均值為（30±1.8）kg/m2，空腹血糖平均值為（9.6±0.8）mmol/L，兩組比較，差異有統計學意義（P

3 討論

國內的家庭醫生服務在北京、上海等大城市開展過試點工作，他們的家庭醫生圍繞基本醫療和公共衛生開展工作，但與居民的簽約服務關系尚不穩固；國外社區衛生服務比較發達的國家或地區，都已開展了家庭醫生服務模式，普遍建立了家庭醫生與社區居民固定式、契約式的醫患關系，家庭醫生通過一系列規范嚴謹的培訓，依托家庭醫生診所開展基本醫療服務，普遍采用預約形式，由家庭醫生審核后開展轉診服務，家庭醫生對簽約居民的醫療費用進行控制，國家給予人頭經費支持，居民對家庭醫生充分信任，醫患關系融洽[3-5]。

所謂“區域性家庭醫生團隊服務”，是指首先把社區衛生中心所管轄的范例按規模大小劃分為區域，以區域為范圍，以家庭為單位，以全面健康管理為目標，通過契約服務的形式，組建功能完善家庭醫生團隊，為家庭及每個成員提供連續、安全和效果適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的服務模式。通過近2年來的現場研究，對DM患者除接受予常規藥物治療外，還應當接受系統的家庭醫生團隊服務模式管理，內容包括患者登記、定期隨訪、規范用藥、健康教育和定期血糖自我監測；結果表明，經過區域性家庭醫生團隊服務模式干預的社區DM患者DM防治知識率、DM自測率、BMI平均值和空腹血糖平均值均優于對照組，這提示在社區DM患通過區域性家庭醫生團隊服務干預，能為患者測血糖濃度，詳細詢問、記錄病情，做到能夠針對患者的個體特點以采取不同的治療方案，同時有效改善醫患關系，提高患者的依從性[6-8]，并據此指導其合理用藥及建立良好的生活習慣，達到有效控制血糖濃度的目的。

通過建立區域性家庭醫生團隊，為居民提供可持續的細心周到的服務，家庭醫生團隊成員們對患者的病情和治療可進行全方位的跟蹤，這就為依此而實施的個體化健康教育創造了有利條件[9-10]。為患者定期開展健康教育系列講座，講解病理知識、注意事項及用藥原則，普及各種慢性病的防治知識，鼓勵患者自測血糖，提高自我保健意識[6]，開通家庭醫生團隊成員與患者之間的溝通渠道，能有效控制和改善DM并發癥的自然病程，提高生命質量，延長壽命，值得社區衛生推廣。

[參考文獻]

[1] 葉任高，陸再英.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：78.

[2] 范朋風，陸菊明，田慧，等.全程糖尿病教育模式的構建、組織與管理[J].現代護理，2005，11（8）：575.

[3] 杜兆輝.城市社區家庭醫生制服務的實踐與思考[J].中國全科醫學，2011，14（31）：3541-3543.

[4] 陳華星，輝，陳慧芳，等.上海市白鶴社區實施糖尿病信息化管理的研究[J].中國社區醫師，2012，14（3）：363-364.

[5] 周平南，洪淇，匡培清，等.江陰市社區糖尿病管理模式效果分析[J].內科，2010，5（4）：387-389.

[6] 高秀芹，肖建彪，吳浩，等.社區團隊模式在社區糖尿病健康管理中的效果評價[J].現代中西醫結合雜志，2010，19（22）：2776-2777.

[7] 張翔.糖尿病患者的社區管理和早期干預[J].中國現代醫生，2009， 47（22）：133-134.

[8] 張亞君.社區居民對“家庭醫生責任制服務”需求的調查及分析[J].中國社區醫師，2011，13（35）：360-361.

篇2

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）07（b）-0169-03

[Abstract]Objective To explore the effects of the service model which relies on general diagnosis and treatment as a primary service path in promoting a family medicine service，and to provide a reference to the family medicine service for Shenzhen City and other areas.Methods Using community health service centers as central service establishments，integrating general diagnosis，treatment，screening，classification and management of focus groups as well as follow-ups and a series of coherent services to be completed by the same team.The service model "the service model reliant on general diagnosis and treatment as a primary service path" referred to as the "primary service path".Random selections of 100 residents during the period of March 2014 to February 2015，implemented "family doctor team and specialist team coexist" mode and during the period of March 2015 to February 2016，implemented the primary service path management mode as the control group and experimental group，and the index such as the family medicine service signing rate，the signed residents′ health knowledge awareness rate，the family medicine service awareness rate and the satisfaction degree of family medicine service were compared respectively.Results In the "primary service path" model，to compare with the "family doctor team and specialist team coexist"model，the family medicine service signing rate was increased from 11% to 67%；the signed residents' health knowledge awareness rate was increased from 34% to 92%；the family medicine service awareness rate was increased from 24% to 91%；the satisfaction degree of family medicine servicewas increased from 58% to 95%，the differences were statistically significance（P

[Key words]The general diagnosis and treatment；Primary path；Model；Family medicine service

家庭醫生簽約服務模式是國內近年來興起的社區衛生服務新模式，它以社區衛生服務網絡為基礎，充分利用現有資源，發揮社區衛生服務的優勢和特色，滿足社區居民的需求，為社區居民提供較為方便、全面的基本衛生服務[1-4]。通過簽約式服務，使全科醫生與居民家庭建立一種長期、穩定、互動的服務關系，從而更好地為居民提供全面、連續、及時的健康責任制服務[5]。深圳市南山區西麗人民醫院自2013年1月開始先后在所轄陽光、大學城、桃源等多家社區健康服務中心（簡稱“社康中心”）探索以全科診療為服務主路徑的社區衛生服務模式，在研究過程中發現該模式在推動家庭醫生服務工作的開展方面也取得了良好的效果[6]。

1資料與方法

1.1一般資料

對深圳市南山區西麗人民醫院桃源社康中心現場研究情況進行分析。桃源社康中心從2015年3月起采用以全科診療為服務主路徑的服務模式進行管理，之前采用的是家庭醫生服務團隊與專科團隊并存的管理模式。收集桃源社康中心2014年3月～2015年2月及2015年3月～2016年2月兩個時間段家庭醫生服務相關數據，均采用相同的問卷調查方式，隨機抽取100例簽約居民（若抽到兒童，則由其家長代替）參與調查，2014年3月～2015年2月的簽約居民為對照組，其中男54名，女46名，年齡24～82歲，平均（45.3±4.5）歲；2015年3月～2016年2月的新簽約居民為實驗組，其中男52名，女48名，年齡25～80歲，平均（44.5±4.7）歲。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2評價指標

比較實施以全科診療服務主路徑前后的重點人群（包括高血壓、糖尿病、0～6歲兒童、精神病患者、殘疾人等）的家庭醫生服務簽約率、健康知識知曉率、簽約居民家庭醫生服務知曉率、家庭醫生服務滿意度等指標。

1.3社區衛生服務模式

1.3.1家庭醫生服務團隊與專科團隊并存的管理模式

目前深圳市多數社康中心采用家庭醫生服務團隊與專科團隊并存的管理模式，即為了推動家庭醫生服務工作在社康中心內建立家庭醫生服務團隊，每個團隊包括有1～3名全科醫生、1～3名護士或其他醫務人員。同時社康中心內還設有針對不同公共衛生服務項目的“專科團隊”，比如慢病管理團隊、老年人管理團隊、婦幼保健團隊等，每個團隊多由1～3名醫務人員組成，其功能主要是管理整個社區的該類人群，比如慢病團隊將負責整個社區的慢病患者的管理工作。在這種模式下，家庭醫生團隊只負責一般的簽約、建立家庭檔案、健康咨詢等服務，而涉及專科團隊的服務內容則由專科團隊來提供服務。

1.3.2以全科診療為服務主路徑的服務模式

采用深圳市觀瀾人民醫院牛湖社康中心的社區衛生服務首診負責制[7]，組建社區衛生服務團隊，以全科診療為做好公共衛生服務的突破口，對患者在處理現有疾病的同時，及時進行必要公共衛生問題的篩查，對重點人群進行分類、建立專案、追蹤管理，在充分解決居民相關健康問題的基礎上建議居民簽約家庭醫生服務。實際上，社康內組建的社區衛生服務團隊就是家庭醫生服務團隊，各團隊能滿足居民絕大部分基本診療和基本公共衛生服務需求，取消了各種專科團隊，實現將基本診療與基本公共衛生服務有機融合在一起。

1.3.2.1組建團隊 桃源社康組建了3個社區衛生服務團隊，團隊由2名全科醫師+4名護士或其他醫務人員構成。團隊組建之后對團隊成員進行公共衛生管理技能培訓及學習，使其成員熟悉以全科診療為服務主路徑的模式的服務理念、服務流程及各專科管理內容及要求，具備預約服務、疾病診療、慢病篩查、各種專案建立、健康教育、健康評估、健康體檢、電話隨訪、家庭醫生簽約等能力，促使每個團隊的能力能滿足居民日常的健康服務需求。

1.3.2.2服務流程制定 制定全科團隊服務流程、團隊轉診流程、家庭醫生服務簽約流程。流程的制定堅持“社區衛生服務首診負責制”原則。

1.3.2.3完善家庭醫生服務配套措施 制作家庭醫生名片及宣傳資料，提高家庭醫生形象；增加社康中心固定電話數量，為各團隊及時電話隨訪提供硬件保障；建立家庭醫生服務QQ群，給居民提供健康咨詢服務；為有需要的居民提供家庭病床服務、上門服務等。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P

2結果

2.1實驗前后重點人群家庭醫生簽約率的比較

實驗前建檔管理的重點人群數為3709人，簽約家庭醫生人數為408人，家庭醫生服務簽約率為11%；實驗后建檔管理的重點人群數為3802人，簽約家庭醫生人數為2548人，家庭醫生服務簽約率為67%。反映出以全科診療為服務主路徑的服務模式在家庭醫生服務簽約效率上明顯高于以前的服務模式。

2.2實驗前后不同管理模式下家庭醫生服務效果的比較

實驗組健康知識知曉率、家庭醫生服務知曉率、家庭醫生服務滿意度均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P

3討論

2009年深圳市政府積開始極推廣“家庭醫生責任制”服務模式，但進展緩慢。相關調查研究[8]顯示，社區居民患病時首選家庭醫生（或經過家庭醫生轉診）占9%；居民感到孤獨或出現情緒問題時，傾訴對象首選家庭醫生僅占13%。這說明目前居民對家庭醫生服務仍未完全信任，對家庭醫生服務項目、服務內容仍缺乏深入了解。且目前深圳很多社康中心實行專科化管理模式，即每個模塊如慢病管理、老年人管理、兒童保健、婦女保健等均由專人管理，其他醫務人員對非對應模塊的服務內容不一定熟悉，從而導致醫務人員的服務與技能不夠全面。居民簽約家庭醫生服務后感覺有很多常見的健康問題自己的家庭醫生并不能很好的解決。

因此，要較好地推動家庭醫生服務工作，在有良好的政策支持和導向的基礎上，在社區衛生服務中心層面，亦需多做努力。

3.1優化家庭醫生服務路徑

目前國內有很多地方在探索并實踐家庭醫生服務健康管理與臨床路徑模式的合作應用，成果眾多，為家庭醫生服務模式的變革提供了借鑒與參考[9-12]。臨床路徑與家庭醫生健康管理服務相結合的實踐，有助于實現家庭醫生服務行為標準化管理，找到成本-效益最佳的健康管理服務模式，提升服務質量和患者滿意度，有利于協調醫務人員與各部門之間的配合合作，有助于降低醫療成本，因此要進一步加強臨床路徑管理模式與家庭醫生健康管理模式的深入合作[13-14]。在家庭醫生服務還沒有得到廣泛認可的情況下，應根據自己社區特點來綜合分析，選擇一個恰當的路徑、恰當的時機向居民推薦家庭醫生服務。相關研究[15]發現，最容易使一個人改變其不良行為方式的時機是患病時。因此，全科醫生可在進行全科診療時與患者建立良好的信任關系，進而為后續的家庭醫生服務簽約打下基礎，這樣也就能大大提高家庭醫生服務簽約的成功率。

3.2提高家庭醫生服務技能以及團隊協作能力

醫務人員的服務能力不足直接影響了居民對家庭醫生的信任。實行“主路徑”的模式，要求家庭醫生不僅具備基本疾病的診療能力，還要具備多種基本公共衛生服務的基本知識及技能，并以全科診療窗口為切入點將基本診療和基本公共衛生服務有機融合。家庭醫生團隊成員的分工也由原來的模塊“專科化”分工，轉化為環節分工，比如，對高血壓病人的管理，原來由專人負責所有的慢病管理工作，現在則由團隊的家庭醫生和護士按環節分工，醫生主要負責慢病篩查、建立慢病專案、藥物調整等，而團隊護士則負責慢病的定期電話隨訪、健康教育等。在這種模式下，家庭醫生的知識和服務技能更全面，更能滿足居民對健康服務的需求，提高了居民對家庭醫生服務的認可度及滿意度。

[參考文獻]

[1]彭國強，吳偉，黃杰，等.開展家庭醫生式社區健康管理主路徑探索[J].中國初級衛生保健，2015，29（3）：27-28.

[2]沈世勇，吳忠，張健明，等.上海市家庭醫生制度的實施效應研究[J].中國全科醫學，2015，18（10）：1132-1137.

[3]陳義云，劉春瑞，張春蘭，等.深圳市實施家庭醫生服務障礙及對策的研究[J].實用醫技雜志，2015，22（10）：1034-1035.

[4]吳燕，王君燕，黃曉霞，等.家庭醫生責任制下不同公共衛生服務模式的效果研究[J].中國全科醫學，2015，10（28）：3405-3409.

[5]余罰張天曄，劉紅煒，等.上海市社區家庭醫生制服務模式的可行性探討[J].中國初級衛生保健，2011，25（10）：7-l1.

[6]李偉，李熾峰，莊再生，等.以全科診療為服務主路徑的模式對社區公共衛生管理的效果[J].中國醫藥科學，2015，5（9）：189-191.

[7]廖小兵，何能清.社區慢性病患者健康管理路徑選擇的探索研究[J].中國全科醫學，2013，16（1）：79-81.

[8]林漢利，林愛華.社區家庭醫生責任制服務滿意度調查分析[J].醫學與社會，2012，25（5）：68-70.

[9]杜麗君，水黎明，林偉良.寧波市江東區家庭醫生制度下簽約服務模式的實踐與探索[J].中華健康管理學雜志，2013，7（3）：453-456.

[10]陳碧華，趙立宇，陳志剛，等.多種家庭醫生服務模式管理效果評價[J].中華全科醫學，2013，11（11）：18-20.

[11]湯學軍，黃岳青，趙翼洪.新時期社區家庭醫生健康管理服務的研究[J].貴陽中醫學院學報，2013，35（6）：320-321.

[12]荊嬡，景琳，丁富軍.家庭醫生團隊簽約服務對慢性病健康管理的效果評價[J].中國初級衛生保健，2013，27（11）：70-71.

[13]譚玲琳，金嵐，張金偉.家庭醫生制度績效評價指標體系構建研究[J].中國全科醫學，2014，17（31）：3673-3678.

篇3

2017年“世界家庭醫生日”宣傳活動總結

今年是第7個世界家庭醫生日，主題是“我與家庭醫生有個約定”。

為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》和國務院醫改辦等7部門《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》要求，宣傳家庭醫生簽約服務的意義和內容，傳播以簽約服務促進健康管理的理念，增加家庭醫生團隊社會美譽度，提高居民簽約的積極性，xx省衛計委積極組織全省14個市同步開展“世界家庭醫生日”宣傳活動，活動主題是：我與家庭醫生有個約定。xx省衛計委網站、xx12320衛生計生熱線、xx衛生計生手機報都同步開展宣傳，為推進家庭醫生簽約服務營造良好社會氛圍。全省各市通過多種形式進行宣傳，組織了醫務人員進社區、進鄉村，宣傳家庭醫生簽約服務，并開展現場簽約。基層醫療衛生機構和醫聯體內各級各類醫療機構都派人參與此次宣傳活動。通過此次大力宣傳，要讓更多居民認識簽約服務、了解簽約服務、愿意與家庭醫生團隊簽約，以實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。

2017年5月19日，由xx市衛生和計劃生育委員會主辦、和平區衛生和計劃生育局承辦的xx市家庭醫生簽約服務宣傳周暨世界家庭醫生日活動啟動儀式在和平區長白社區衛生服務中心舉行。省、市、區衛生計生行政部門主管領導、家庭醫生代表及社區衛生服務機構家庭醫生團隊共200多人參加了啟動儀式。家庭醫生代表向全市基層衛生工作者發出倡議。啟動儀式后，來自xx醫學院沈洲醫院的專家和長白社區衛生服務中心的醫生為社區居民舉行了義診活動。5月19-26日，各區、縣（市）將組織基層醫療衛生機構開展簽約服務進基層、健康知識進基層、政策宣傳進基層活動。

xx省從2013年、20XX年分別開展鄉村醫生和社區全科醫生團隊簽約服務試點至今，農村建立鄉鎮衛生院與村醫組成服務團隊或互助組的簽約模式，簽約服務1350萬人。社區形成“2+1”家庭醫生加顧問等多種簽約服務模式，組建1043個全科醫生團隊，簽約服務居民560萬人。2017年，全省要實現家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。xx市從20XX年率先在示范社區衛生服務中心開展全科醫生團隊簽約服務試點。截止2017年底，全科醫生團隊簽約服務已在所有公立社區衛生服務機構開展，覆蓋所有城區和近郊區，社區醫療機構成立全科醫生團隊328個，以老年人和慢性病患者為主要簽約對象，累計簽約21萬戶，46.7萬人。近期，全市將依據省政府簽約服務指導意見研究制定實施方案，全面推開家庭醫生簽約服務。年底前，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。

篇4

[摘要] 推行家庭醫生團隊服務模式是國家新醫改的重要內容。目前國內各省市正在不斷完善城市社區的衛生服務體系,而在此基礎上積極探索和完善家庭醫生團隊服務制度,引起了公眾的高度重視,并產生了積極反響。本研究總結了國內外家庭醫生團隊服務模式的經驗,找出我國家庭醫生團隊服務模式存在的問題,在北京市海淀區香山社區衛生服務中心推行家庭醫生服務的情況下,總結目前家庭醫生式服務的好處和弊端,并提供了相關的建議，為社區居民提供全面、安全、有效的基本醫療衛生服務。

[

關鍵詞 ] 社區醫院；家庭醫生式服務;存在問題；對策

[中圖分類號] R197.1　[文獻標識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2014）08（c）-0065-03

家庭醫生是指對服務對象實行全面的、連續的、有效的、及時的和個性化的醫療保健服務的新型醫生；家庭醫生是指具有全面系統的預防、保健、醫療、康復知識，具有較強語言表達能力、人際溝通能力、工作協調能力，能提供及時的、有效的服務，對工作認真負責，對人們極端熱情的新型醫療顧問和健康管理者。擔任家庭醫生的核心者是全科大夫，其以家庭醫療保健服務為主要任務，提供個性化的預防、保健、治療、康復、健康教育服務和指導，使您足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求、得到家庭治療和家庭康復護理等服務。在新醫改的政策下，如何能夠更好地將家庭醫生式團隊服務模式更好地應用到社區醫院，為市民構架能提供全天候醫療健康咨詢和轉診聯絡的新型城市醫療服務體系是十分重要的。實施家庭醫生責任制與很多因素有關，諸如相關的衛生法律政策、社區居民醫療衛生觀念、經濟發展水平、家庭醫生服務能力等，現將家庭醫生責任制推行過程中存在的優缺點和困難以及相關的政策分析如下。

1 發展優勢

1.1 家庭醫生團隊模式構建

家庭醫生服務以社區衛生服務團隊為核心，在健康管理師的指導下，由團隊成員負責為轄區內的慢性病患者進行簽約，簽約后這些符合條件的慢性病患者家庭與簽約的醫生將建立起一種長期、穩定的服務關系，家庭醫生以及團隊成員負責為居民提供主動、連續、綜合的健康責任管理服務。目前，海淀區的家庭醫生服務團隊模式各異，每個社區醫院都在不斷探索適合本轄區的服務模式，香山社區衛生服務中心在新醫改的政策下，也探索出了自己的模式，每個團隊由健康管理師統籌規劃，由全科醫生負責整體工作，由社區護士協管，預防保健醫生參與，按照居民的居住區域進行劃分，每個區域配備相應的全科醫生、社區護士和預防保健醫師，醫生與居民之間的關系，由之前的“被動坐等”變為“主動聯系”。每個團隊里的醫生都配備了專門的“健康通”號碼，24小時為轄區居民服務。將各個團隊的服務人員的聯系方式做成聯系卡，為轄區內的居民進行發放。通過這種服務模式，引導居民有健康問題先找家庭醫生，由家庭醫生負責診治或根據病情實施轉診，可以降低公共資源和個人醫療費用。

1.2 簽約式服務

簽約式服務能讓醫生的服務更具針對性和長期的依存性，避免了病人每次就診是不同的醫生的弊病。長期的由一個醫生進行診治和服務，能夠對慢性病人的病情起到更好的控制作用。通過這種服務模式的改革和實施，暢通社區醫生與居民聯絡渠道，建立穩定的、信任的服務關系，讓居民享受到更為便捷、貼心的社區衛生服務。家庭醫生團隊提供的健康咨詢服務是免費的，這也奠定了社區醫院的公益性質。在簽約以后，通過定期地對慢性病人進行隨訪，能夠及時地掌握其病情發展的情況，根據病情對病人的用藥及時地進行調整，同時也能密切的觀察病人的并發癥發展情況，能夠及時地給予定向轉診建議，避免病人病情的惡化。同時在簽約后，通過與病人及家庭建立的長期的、穩定的聯系，也便于團隊服務人員進行健康教育工作，通過與家庭成員共同討論的方式，了解其生活習慣，幫助或教育家庭成員及患者改變了不適當的生活行為和角色。與病人的家庭成員一起制定防治計劃，擴大家庭內部和周圍資源的利用，有效的控制和解決了患者的健康問題，同時提高家庭成員的自我保健意識，增加健康行為。在本次研究中，就可以初見家庭醫生責任制的效果。

北京市海淀區香山社區衛生服務中心開展社區衛生服務已經五余年，防、治、保、康、教、計等“六位”工作都具有一定實踐的經驗，而且與周邊居民戶也建立了穩固、良好的醫患關系。它的的家庭醫生式簽約服務也經歷了從摸索到成熟的過程，首先是通過團隊服務人員不斷的宣傳，讓轄區居民更深刻地了解到“簽約”的重要性，其次是通過全科醫生日常門診工作服務的“慢性疾病病人”，對其進行宣教，從知、信、行和生活質量等各方面進行提高。再次是全科醫生和社區護士通過與小區居委會及街道服務人員的聯系，組織一些免費的義診和咨詢活動，讓小區的居民能夠更加信任團隊的服務成員，放心地把自己的健康交到簽約醫生的手中，讓團隊服務人員做好自己健康的“守門人”。

對香山社區衛生服務中心高血壓病人進行的調研中顯示，高血壓病人不僅將血壓控制的良好，并發癥發生的較少。更為重要的是通過家庭醫生服務人員的健康宣教，改正了一些不良的生活習慣，使心理質量和生活質量都得到了極大的提高。在實施家庭醫生式服務模式之后，高血壓患者的自我保健意識明顯提高，對醫生的依存性進一步加強，這也從側面體現了家庭醫生及家庭其它成員共同參與慢病管理的效果。

1.3 電子家庭醫生

新加坡作為擁有自己先進的醫療服務模式的國家，他們擁有全國的電子病歷系統。我國在家庭醫生式服務的模式下，通過簽約和“一戶一醫”的健康責任制，為轄區居民建立專屬于自己的電子病歷，不僅能夠不斷地延伸入戶服務的項目和范圍，例如入戶診療、家庭預約式服務、預約門診、無障礙轉診上級醫院等，極大地方便了社區居民群眾。

2 存在困難

2.1 社區家庭醫生服務能力不足

2.1.1 家庭醫生人力資源不足 世界衛生組織和世界家庭醫師組織共同指出：在新世紀中，平均每2000人口就要配備1名家庭醫師 ，才能滿足人們對基層衛生保健的需求。目前我國有社區衛生服務中心3400多個，社區衛生服務站12 000 多個，擁有10萬社區醫生。但經過正規培訓的家庭醫生只有幾千人，這些數字反映出我國家庭醫生的嚴重不足[1]。香山社區衛生服務中心轄區內有30000多常住人口，而且目前負責家庭醫生的每個基層醫務工作人員都或多或少地負責著門診及日常的常規工作，對于家庭醫生服務的經歷及實踐投入較少。

2.1.2 家庭醫生培養制度不健全，導致人員結構不合理 ，醫療服務水平差 全科醫學把患者及健康看成一個整體。它的涉及面十分廣泛，不僅包括內外婦兒等專科醫學，還涉及到預防醫學、社會醫學等科學領域。但是目前社區醫院的醫療衛生技術服務人員對于社會醫學和行為醫學等學科的知識掌握的還不完全，經過正規家庭醫生培訓或正在接受家庭醫生培訓的醫師只占 10.0%～22.4%[2]；經調查發現，目前就職的家庭醫生在培養上存在著很多問題，由于工作量大，對家庭醫生的培訓時間較短、專業知識掌握不全面、重點不突出、培訓內容缺乏新進展等[3]，眾多原因導致家庭醫生的培養效果不理想；另外由于社區醫療技術水平普遍偏差，患者對社區衛生服務機構缺乏信任和認同[4]。

2.2 傳統醫療服務觀念根深蒂固

在我國目前現有的醫療大背景下，傳統的醫療服務觀念根深蒂固。人們對于一級醫院的改革還僅僅是存留在名稱向社區衛生服務中心的改變，但是對于它的功能的轉變還沒有更深刻的認識到。尤其是真正惠及居民的項目利用率明顯低于基本衛生服務項目。一級醫院向社區衛生服務中心改革的重點在于內涵的建設，其主要的功能在于公益性的家庭醫生服務，它的作用和地位是為社區居民構建一個健康平臺。在對深圳市的某社區居民的調查中發現[2]，對于社區衛生服務的醫療項目中，購買藥品的最多，主要服務人群為60歲以上的患有慢性病的老年人，如高血壓、糖尿病、冠心病病人；其次是0~6歲的嬰幼兒童，主要服務內容為免疫預防接種、兒童保健；其他的服務人群和服務項目主要是為孕產婦建立檔案、中醫診療、康復門診診療、口腔門診診療等。

由于社區衛生機構的設備不足，科室設置較少，當出現一些“大病”時，社區衛生機構已經不能完全滿足病人的需要，更多的病人會選擇二級及三級醫院進行診療。再者，由于一級醫院的藥物品種并不完備，所以很多病人有在一級醫院購買藥品的愿望并不能如愿實現。目前的社區衛生機構包含的其它服務，諸如：健康教育、老年保健、精神保健等工作并沒有更多的創新，經典的發展模式還未形成。

2.3 上級部門對一級醫院的投入不夠

從政府及上級機構的角度來講，目前對社區醫院的投入不夠大。二三級醫院擁有世界頂級的醫療設備、知識及經驗完備的醫生、優質高效的藥品，這與政府長期的投入是分不開的。社區衛生醫院卻相對的缺乏這些設備、人才及藥品，這在一定程度上也限制了社區衛生機構的發展。沒有經費，醫院買不到好設備，難以給病人做比較高級的檢查，增加了誤診的可能性，直接導致了病人對社區醫院的不信任。

3 對策及建議

3.1 上級衛生部門增加對一級醫院的投入

政府及上級衛生行政機構加大對社區醫院的資金投入，每年固定的給予其一部分的資金或補助，用于購買設備、培養人才、增加公益資金投入，例如健康教育的免費宣傳品等。降低社區醫院藥物的準入門檻，盡量減少對社區醫院藥物的限制，配備高、中、低檔藥物，給予病人更多的選擇。社區醫院作為一級醫院，它的主體功效是負責轄區居民的健康，是公益性的，那么在公益性的背后，必須有資金的支持。資金的不到位，往往會造成居民及病人對社區服務的不滿意，社區醫院的服務人員對自身工作價值不認可等。

3.2 加強上級醫院的引導作用

目前海淀區的社區醫院已經都與相應的二級或三級醫院建立了對應的單向轉診制度，這在一定程度上便利了轄區的居民。作為上級醫院，有著門診量大，經驗豐富的先天優勢，在日常工作中，能夠定期地到一級醫院開設門診，不僅能夠帶動社區醫院的門診量，還能給予社區醫院的醫生一定的專業上的指導。目前我國的醫療資源配置上不盡合理，更好的配置醫療資源，提高社區醫院的醫生素質和就醫效率是十分重要的。社區醫院雖然在醫療資源配置上的優勢并不明顯，但是由于其具有貼近老百姓的特點，能夠更快更直接的接觸到轄區居民，那么在這個基礎上，多給予社區醫院的醫生一些到三級醫院學習進修的機會，便能夠更好的為轄區居民服務[5]。

3.3 通過第三方監管，建立客觀，高效的質量控制體系，確保醫療服務質量

通過第三方機構對家庭醫生式服務的工作質量進行評價和監管，并進行客觀、公正的評價，及時給予可行的改正建議和方案。首先是由上級機構參與平時的督導和檢查，主要由各區縣衛生局、疾病預防控制中心和婦幼保健院協同監管，負責自己本專業工作項目的督導；其次是由服務對象進行監管和督導，通過第三方測評，對各轄區家庭醫生式服務的滿意度、服務理念、服務質量、服務效果進行整體評價，得到具體的評價結果，根據服務轄區居民的建議和意見進行整體修整，真正的做到客觀和公正[6]。

3.4 加強家庭醫生責任制服務模式的宣傳，改變傳統醫療觀念

傳統的醫療服務模式已經不能更好地滿足居民的需求，伴隨著人們健康理念的不斷改變，新的醫療服務模式也亟待我們探索。家庭醫生責任制服務模式應運而生。但是每個新觀念的誕生和發展往往伴隨著一些傳統的阻力，這個過程就需要我們做好宣傳工作，讓越來越多的人了解到家庭醫生責任制服務模式，讓家庭醫生式服務模式能惠及越來越多的人群。北京作為流動人口極多的城市，要將家庭醫生式服務做好還需要更多的努力，不斷地培養全科性的人才，才能更好的滿足快速發展下人們日益膨脹的健康需求。

4 今后的發展探索

①從未來的3~5年來看，人口老齡化的趨勢仍然是我們面臨的難題，這就要求我們在現有工作基礎上，確定重點服務人群，即60歲以上老年人、慢性病患者、嬰幼兒、孕產婦、精神衛生病人等；②拓展家庭醫生式服務的內容和范圍，提升家庭醫生服務人員的資質，培養一批優秀的健康管理師，做好轄區的健康教育工作；③建立完備的家庭醫生工作信息平臺，與上級醫院聯網、滿足資源共享以及雙向轉診，以減少醫療資源浪費，降低醫療成本，提高服務效率；④家庭醫生的管理和考核。上級衛生行政部門定期對社區醫院的家庭醫生服務模式進行考核，社區衛生服務機構也應對施行家庭醫生服務人員進行定期的培訓與考核，根據其服務內容和服務人數，并結合其服務的質量，對其進行一定的獎勵。

[

參考文獻]

[1] 馬金姝.我國社區首診的研究現狀[J].預防醫學論壇,2010,12(2):151-154.

[2] 尹呈良,于倩倩.社區首診制推行中存在的問題及對策研究[J].衛生軟科學,2008,22(3):230-232.

[3] 詹志強,方華貴,何振彬,等.深圳寶安區社區健康服務工作存在問題及對策研究[J].中國初級衛生保健,2003,17(1):26-27.

[4] 何欽成,馬亞楠.社區首診制發展中的問題及其解決方法[J].中國衛生經濟,2006,25(8):47.

篇5

衛生部門表示，這種新的服務模式，以社區衛生服務機構與群眾建立穩定、互信、契約式服務關系為原則，完善合理分級診療模式，建立社區衛生服務機構首診、雙向轉診機制，為群眾提供主動、連續、綜合、個性化的服務，基本滿足群眾的健康管理需求。此外，通過推行家庭醫生式服務，也可以引導社區衛生服務機構創新服務模式，加快實現城鄉基本公共服務均等化及鎮村衛生服務一體化。

簽約人群：重點包括老人、兒童、孕產婦

今年上半年，東莞已經率先在寮步和大嶺山啟動家庭醫生式服務試點工作。在試點的基礎上，經過調研和經驗總結，《方案》提出了東莞今后三年的工作目標：2015年，全市開展家庭醫生式服務的社區衛生服務機構達到40%；2016年，服務機構達到70%；2017年，服務機構達到90%。

從具體目標來說，開展家庭醫生式服務的鎮街，啟動當年與轄區內65歲以上老年人、0―6歲兒童、孕產婦、慢性病患者等重點人群簽約率均不低于15%。第二年，與重點人群簽約率均不低于30%。第三年，與重點人群簽約率均不低于50%。

此外，開展家庭醫生式服務的鎮街，啟動當年轄區居民在社區衛生服務機構首診比例要達到20%。2015年，首診比例達到35%。2016年，首診比例達到50%。

人員配備：各機構家庭醫生團隊不少于2個

家庭醫生是家庭醫生式服務的簽約主體。《方案》要求，在東莞以政府舉辦的社區衛生服務機構的全科醫生團隊為主體，通過組建全科服務團隊和實施網格化管理開展工作。

在試點家庭醫生式服務時，全科醫生不足是鎮街社衛中心面臨的最大難題。據統計，目前東莞經過培訓的全科醫生已超過2300人。到去年年底，全市已實現每萬名居民擁有1.6個全科醫生的配比。這一數據雖然相對很多城市已是較高水平，但是按照每萬人口配備2―3個全科醫生的要求，東莞仍有一定的缺口。

以大嶺山為例，目前有全科醫師40多人、護士30多人、公共衛生人員10多人，而該鎮常住人口有30多萬人。按照國家的標準，每1000名常住人口中要有3名全科醫師、3名護士、2名公共衛生人員，這樣比較起來，大嶺山鎮遠遠達不到人員配置的要求。

對此，《方案》也提出，各鎮街每個社區衛生服務機構提供家庭醫生式服務的家庭醫生團隊不少于2個，每個團隊至少為3人，由全科醫生、社區護士和公共衛生醫生組成，全科醫生是家庭醫生團隊的責任醫生。

根據要求，全科醫生原則上要求具有主治醫師以上職稱、執業范圍為“全科醫學專業”。但在面臨人手不足情況時，也可以根據當地全科醫生資源，將條件放寬至接受省級以上全科醫生崗位培訓或全科醫生規范化培訓并取得合格證書的執業醫師。

此外，《方案》鼓勵各鎮街根據轄區居民結構和服務特色，在家庭醫生式服務團隊中增加婦幼醫師、中醫師等專科醫師。

服務費用：按年收取，基本醫療費可享社保待遇

費用方面，家庭醫生團隊按服務合同約定的項目為簽約居民提供家庭醫生式服務，通過簽訂服務協議按年收取服務費。現階段，服務費由從基本公共衛生服務經費里劃出5%設立的家庭醫生式專項經費，用于開展家庭醫生服務過程中的人員經費支出和所需必要的耗材等公用經費支出等。家庭健康管理服務、家庭用藥指導、就醫預約服務和轉介轉診服務均屬增值服務，不另外向居民個人收取服務費用。基本醫療服務部分，在莞參加社保人群，按照有關現行社保文件執行；非參保人群，費用自行負擔。

綠色通道：大醫院預約優先向家庭醫生開放

在家庭醫生式服務內容中，“轉診”是一項重要的功能。如果遇到疑難、急重癥需要轉到大醫院診療的患者，家庭醫生可以及時為簽約家庭成員開具轉診書，并為簽約患者聯系轉介轉診就醫時的預約或登記等服務，保證轉診患者得到及時、合理診治。

為了方便社區居民轉診，《方案》提出，要開通雙向轉診平臺和“綠色”轉診通道，為家庭醫生轉診的簽約患者預留一定的就診名額。這意味著，大醫院專家門診號和床位預約、雙向轉診通道將優先向家庭醫生開放。

具體來說，按照要求，東莞的二、三級醫療機構將嚴格執行《關于東莞市社區衛生服務機構建立雙向轉診制度的指導意見（試行）的通知》有關規定，有專門科室負責雙向轉診工作，設立基層轉診服務窗口或轉診專屬區域，為經由家庭醫生轉診的患者提供優先預約、優先就診、優先檢查、優先住院等便利，縮短轉診患者的待診時間。

相應的，對從大醫院回到社區就診的患者，《方案》也要求，各社區衛生服務機構要加強能力建設，完善設施設備，為已經二、三級醫療機構診治的患者提供康復服務。

鼓勵鎮街 試點探索

“家庭醫生式服務惠民、利民，希望越來越多的城鄉居民提高對這種新的服務模式的認知度和接受度。”衛生部門鼓勵相關的鎮街開展服務。

為全面鋪開服務，各鎮街可以在轄區范圍內選取2―3個條件較好的機構作為試點，試點過程中要及時了解，深入研究，探索解決推行家庭醫生式服務工作中遇到的問題和困難，確保家庭醫生式服務工作穩步開展。

要加強家庭醫生團隊人員培訓，重點加強服務理念、服務能力、專業技能等方面的培訓，提高城鄉居民對家庭醫生式服務的信任度和滿意度。

為了加大激勵力度，《方案》提出，要將家庭醫生式服務的簽約戶數、簽約人員、服務落實情況、醫藥費用控制、服務對象滿意度等工作情況納入各鎮街社區衛生服務機構績效考核范圍，并與社區衛生服務機構相關經費撥付掛鉤。此外，在績效工資分配、晉級晉職以及各類評先活動上，要向家庭醫生團隊成員以及責任醫生傾斜，為家庭醫生式服務工作的順利實施創造良好基礎。

來源：《南方日報》

包括三大內容

簽約服務

城鄉居民自愿與家庭醫生團隊簽訂服務協議，建立相對固定的契約服務關系。各鎮街社區衛生服務機構的醫務人員幫助轄區居民自主選擇家庭醫生團隊、登記注冊、選擇個性化的服務項目并簽訂服務協議。

協議有效期為1―2年，期滿后可續約或另選簽約家庭醫生團隊，每個家庭醫生團隊簽約服務戶數由各鎮街根據實際情況確定，原則上不超過600戶或2000人。

預約服務

完善家庭醫生式服務預約服務制度，開展電話、網絡等多種預約服務，為其提供優先的基本醫療和基本公共衛生服務。

上門服務

對空巢老人、行動不便并有需求的簽約居民提供上門健康咨詢、指導和基本醫療服務。

提供服務

1、家庭健康管理服務：以國家和省基本公共衛生服務項目為基礎，對簽約居民健康狀況進行評估，制定有針對性的健康管理方案，為簽約家庭成員制訂個性化的健康體檢套餐，優先安排其在轄區城鄉基層醫療衛生機構進行健康體檢，并根據體檢結果提供針對性的健康干預措施。同時，根據簽約居民的年度健康管理情況進行健康分析，為續約居民提供連續性健康管理服務，并指導簽約對象開展健康自我管理。

2、健康咨詢及用藥指導：為簽約居民提供健康咨詢、健康教育材料發放、家庭護理、家庭康復指導、用藥指導及家庭藥箱管理等服務。為行動不便的簽約居民提供上門訪視服務。

3、就醫預約登記服務：通過網絡或電話為簽約家庭提供健康咨詢、預約、登記等服務。

4、轉介轉診服務：規范轉介轉診服務，如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉上級醫療機構診療的患者，家庭醫生要及時為簽約家庭成員開具轉診書，負責協調轉診事宜，通過雙向轉診渠道將簽約居民轉往上級醫療機構，并為簽約患者聯系轉介轉診就醫時的預約或登記等服務，保證轉診患者得到及時、合理診治。讓簽約家庭享受到更快捷、更方便、更專業的就診及健康保健服務。被轉診對象從上級醫療機構轉回至相應社區衛生服務機構時，患者家庭醫生團隊的責任醫生應通過轉診渠道積極主動、認真接收并閱讀上級醫療機構的診療信息，做好接收、隨訪、家庭康復指導等承接工作，保證醫療衛生服務的連續性。

5、基本公共衛生服務：家庭醫生及其責任團隊要根據基本公共衛生服務項目規范，免費為簽約居民提供相關的基本公共衛生服務項目（含國家和省基本公共衛生服務項目，以及本地增加的服務項目）。

篇6

2結果

2.1團隊建設本社康中心按照自身特色及人員構成，組建了全科團隊、婦幼保健團隊及中醫康復團隊三大團隊。在診療過程中，以全科醫師為主，全科護士為輔，公衛醫師參與，以重點人群為簽約對象并為其提供連續性、協調性、可及性和個性化的醫療保健綜合服務模式。

2.2建設目標服務方式由每次接診的隨機服務向家庭醫生負責制轉變；服務對象由個體服務向整個家庭管理轉變；服務內容由疾病診療為主向健康管理為主轉變。

2.3家庭醫生責任制的建立家庭醫生責任制是以家庭醫生為責任主體、社區健康服務中心為技術依托、社區居民及其家庭的健康管理為工作內容和建立契約關系為服務形式的新型醫療保健服務模式，是與全科診療為基礎的健康管理主路徑十分契合的一種服務模式。家庭醫生責任制通過約定的家庭醫生為家庭及其每個成員提供連續、綜合、協調和可及的健康照顧，是轉變醫生坐診模式、創造和諧醫患關系，提高居民健康素養和健康水平的重要途徑。通過全面開展家庭醫生責任制服務，建立本社區健康服務“團隊合作、責任到人”的家庭醫生責任制，形成以“契約式”、“全科醫師團隊式服務”為特點的家庭醫生服務模式，與社區居民建立健康、穩固的醫療衛生合作關系。家庭醫生責任制的主要內容為通過全科醫師與服務對象簽訂家庭醫生協議，家庭醫生對所負責的家庭中的成員提供常見病、多發病的全科診療服務以及簽約家庭重點保健人群（老人、兒童、孕婦和慢性病患者）的預防保健服務，包括常規體檢、用藥咨詢和健康咨詢，家庭訪視服務（產前、產后、老人、慢性病和殘疾人），家庭功能咨詢評估，家庭生命周期指導，家庭健康干預計劃等[1]。

2.4拓寬服務，突出特色從本中心特色出發的三大功能化家庭醫生團隊建設，可針對家庭中的育齡婦女、兒童、慢性病人群等重點人群開展全周期、信息化管理。充分依托家庭醫生式服務和利用婦幼保健團隊，對簽約家庭中孕產婦兒童給予全程免費的產前檢查、嬰幼兒健康體檢和免疫接種服務等。推進中醫藥服務進家庭，開展中醫治未病活動，發揮中醫康復團隊的特色，從針灸、理療、推拿和按摩等特色服務入手，應用社區中醫藥適宜技術，運用中醫養生理論普及健康教育，將中醫“治未病”理論融入居民群眾的平常生活，突出“冬病夏治”、“冬季進補”等中醫藥服務項目，滿足居民多樣化需求。針對簽約家庭中的慢性病人群、老年人群，以中心的全科門診為基礎，簽約家庭可進行電話預約門診，家庭醫生定期下社區，對行動不便的簽約家庭成員開展上門的慢性病隨訪及指導用藥。利用微信、QQ群等新型網絡媒體，積極開展多種健康教育活動方式。注意挖掘家庭中的骨干力量，培養家庭保健員隊伍，逐步灌輸社區居民自我健康管理理念。

3討論

基本醫療和公共衛生服務這兩大任務應是相互促進、相輔相成的，尤其在國家基本公共衛生服務均等化戰略實施的背景下，如何保持基本醫療與公共衛生服務齊頭并進的工作態勢，如何堅持基本醫療和公共衛生并重，為群眾提供綜合連續、防治結合的衛生服務顯得更為重要和緊迫。新醫改方案明確提出“到2020年，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度”[2]，社區衛生作為城市基本醫療衛生制度的重要組成部分,在今后必將發揮重要作用。深圳市是社區衛生服務工作啟動較早的城市，由于歷史和現實的原因，深圳市的社區衛生服務體制與其他地區相比，具有自己的特點。經過多年發展,深圳社區衛生規劃布局和體系建設已基本完成,正在進行網絡的規范化建設,工作重點已經轉移到功能任務深化、運行機制探索等。雖然硬件建設取得了較大成效，但是深圳市社區衛生工作仍然存在著基本醫療和基本公共衛生經常脫節等問題,嚴重制約著社區衛生服務快速發展。如果居民就醫模式仍然是等患病才去看醫生,那么，即使社區衛生服務水平提高了,也僅是將患者從三級醫療機構分流到社區衛生服務中心來而已，并未起到“預防為主”促進居民健康的作用。目前，我國人口與衛生科技發展戰略確定了“戰略前移”、“重心下移”的方針。

篇7

廣泛動員，組建團隊，為家庭醫生工作的開展奠定基礎

2011年5月，中心正式啟動全人群覆蓋的家庭醫生制服務試點工作。中心領導高度重視，發動全院、提高認識、統一思想。其次整合資源，通過政務平臺、網絡媒體、小區廣播、社區公示欄等廣泛進行宣傳，做到“四統一”（統一宣傳口徑、統一配置、統一服務承諾、統一熱線郵箱），“四公開”（公開家庭醫生介紹、公開服務項目、公開服務時間、公開監督電話）。同時，建立家庭醫生準入及選拔制度，在原有全科團隊基礎上綜合評估、整合人力資源組建了四支高質量的家庭醫生團隊，成立“朱蘭家庭醫生工作室”，開通網站、微博等互動平臺，為家庭醫生工作的開展打下了堅實基礎。

朱蘭1976年8月出生在鐘靈毓秀的皖中平原，受到身為護士長母親的熏陶，她從小立志要成為一位救死扶傷的白衣天使。1998年，朱蘭于武漢同濟醫科大學臨床醫學系本科畢業后成為斜土街道社區衛生服務中心的一名醫務人員，2007年考入上海交通大學醫學院在職研究生，2011年5月獲得內科學醫學碩士學位。家庭醫生工作開展以來，她深入社區，以身作則，帶領團隊人員深入每家每戶進行宣傳和講解，提高居民知曉率。目前，團隊內每名家庭醫生平均簽約達1 068戶，簽約率達70.1%，簽約居民基本醫療服務利用率達到61.0%，慢性病管理率、控制率也隨之不斷提升，獲得了居民的一致認可。

朱蘭家庭醫生團隊先后榮獲徐匯區工人先鋒號、上海市巾幗文明崗。朱蘭本人也榮獲上海市十佳家庭醫生獎、上海市五一勞動獎章、感動徐匯道德模范等多項光榮稱號，人民網、解放日報、北京晚報等先后予以報道。

創新機制，完善制度，為家庭醫生工作的開展注入動力

中心注重家庭醫生工作機制及制度的健全與完善，首先建立了四個層面的家庭醫生協作支持平臺，包括家庭醫生團隊互助支持平臺、中心專科技術支持平臺、上級醫療衛生機構支持平臺及社會支持平臺，從而保證家庭醫生團隊內部、團隊與中心各科室之間的相互支持和協調，完善上級醫院或站、所對家庭醫生的技術支撐及雙向轉診，建立家庭醫生的社會支持網絡。其次，完善保障約束機制。中心對家庭醫生的組織、宣傳、人員、后勤等保障工作明確責任部門及責任人，細化保障流程，定期督查、反饋、整改，做到職責明確，責任落實；同時制定家庭醫生工作制度及管理制度，規范家庭醫生的服務和管理，使家庭醫生工作運行順暢。同時，探索激勵補償機制。中心充分激發家庭醫生的積極性，中心從績效分配、培訓學習、評優優先等方面向家庭醫生傾斜，建立了“5+2+1”的考核細則，保證了家庭醫生隊伍的穩定。

朱蘭十分注重團隊學習能力、科研能力和服務能力的提高，通過不斷的努力和積累，以人性化的服務、令人信服的適宜技術逐步與居民形成了伙伴式的服務關系，形成了自己團隊的品牌。她帶領團隊榮獲了首屆社區健康杯高血壓演講大賽上海區第一名及全國總決賽優秀獎，第三屆徐匯區醫療衛生技術獎。朱蘭同志也在2012年榮獲了第五屆上海市醫務青年管理十杰提名獎。

轉變模式，深化內涵，有效提升家庭醫生工作水平

為了更好地為簽約家庭的每個成員提供連續、協調、可及性的綜合醫療保健服務，中心在服務模式、管理機制和考核方法等方面進行了革新，逐步改變了原有的服務及管理模式。將以塊為主、條線結合的業務模式逐漸轉變為以家庭健康管理為主的模式，對日常管理及考核模式從以團隊為單位逐漸轉變為以家庭醫生小組為單元的管理考核模式。同時試點簽約家庭健康評估和分層分類管理，使家庭醫生與簽約家庭之間逐步建立常態、便捷、有效的服務機制，有效提高家庭醫生的工作水平。

朱蘭負責申報的《基于家庭醫生制的家庭健康風險評估指標體系構建與實證研究》獲得了上海市衛生計劃委員會的科研課題立項，圍繞家庭環境、家庭經濟狀況、家庭生活周期、家庭結構和功能、家庭與社會關系、成員健康狀況等方面，構建了包括6個一級指標，18個二級指標，103個三級指標在內的初步指標評價體系。同時通過ipad平板電腦將簽約家庭成員健康信息進行整合，基本實現健康風險評估體系與社區健康檔案平臺數據對接，可為簽約家庭動態更新健康信息和調閱既往病史。部分個體健康評估的指標可利用家庭醫生制簽約后已更新的健康檔案數據來自動生成，便于開展以家庭為單位的慢性病綜合管理和家庭健康評估等服務，提高了家庭醫生的服務效率。中心目前已為200戶簽約家庭開展了家庭健康評估，并為家庭成員制定了個人維護計劃。2012年9月，朱蘭在衛生政策上海圓桌會議上進行了專題發言，并榮獲第二屆上海市十佳醫生提名獎、上海市衛生系統第十四屆銀蛇獎提名獎。

以人為本，真情服務，不斷提高居民依從性和滿意度

“服務制勝”一直是中心家庭醫生工作堅持的原則和法寶。為了提高家庭醫生的服務主動性和綜合服務水平，中心多管齊下，通過培訓、實地學習、國外進修等方式不斷培育家庭醫生敬業精神和擔當奉獻意識，夯實和提高家庭醫生綜合能力，做居民的健康朋友。

面對社區老齡化及慢性病“井噴”的現狀，朱蘭看在眼里，急在心里，她把慢性病的有效防控作為自己的研究重點，積極探索高血壓群組干預管理模式，促使患者更主動地管理自身健康，讓千余名高血壓患者得到了實惠。目前，此模式已推廣至糖尿病、腦卒中等其他慢性病。朱蘭曾在中華醫學會全科分會、全國社區衛生服務經驗交流會上進行交流，為全國同類社區的慢性病管理提供借鑒，該模式榮獲2012年“徐匯區醫療衛生技術獎”。

篇8

實施家庭醫生簽約式服務，建立家庭醫生制度，是深化醫藥衛生體制改革，促進醫療衛生服務模式轉變的重要舉措，它以主動服務、上門服務為主要形式，以公共衛生和基本醫療服務為主要內容，使社區衛生服務機構醫務人員的工作職責、服務范圍等更加明確，社區衛生服務模式更趨科學，惠民便民，最終逐步實現“戶戶擁有自己的家庭醫生，人人享有基本醫療衛生服務”的目標，真正承擔起居民健康“守門人”的職責。我市2012年6月出臺了《咸陽市社區衛生服務機構家庭醫生服務實施方案》，通過廣泛宣傳，充分告知，突出重點，自愿簽約，循序漸進的模式受到了廣大居民的歡迎和社會各屆的關注。我們的具體做法是：

一、認真調研，制訂方案

“十一五”期間，在各級政府的重視支持下，絕大部分社區衛生服務機構，先后完成了房屋標準化建設、設備配置和人員轉崗培訓。為了進一步提升為居民服務水平，我們組織秦、渭兩區和興平市衛生局，立足現有良好條件，進行多次調研，力求在全科醫生團隊服務的基礎上轉變服務模式，開展家庭簽約式服務，讓醫生進家庭，讓居民得實惠。為此，我市制訂出臺了《咸陽市社區衛生服務機構家庭醫生服務實施方案》（咸政衛發[2012]193號），方案從工作目標、工作原則、服務內容與要求、監督考核、保障措施等方面予以規范。同時，印發了致居民一封信、協議書、家庭醫生服務內容、工作制度、人員職責等。

二、借鑒經驗，不斷總結

盡管方案相同，但服務方式有異。經過兩月試運行，發現同在一個區，不同機構采取不同服務方式，簽約協議五花八門。為了少走彎路，加快工作步伐，我們針對目前現狀，向局領導建議，將組織“兩區一市”衛生局主管局長、科長及部分中心主任到安徽合肥參觀學習。大家受益匪淺，信心倍增。考察回來后，我們再次召開主管局長、科長及中心主任座談會，展示各區（市）資料，明確以區（市）為單位，在資料相對統一的前提下，突出各單位特色。隨之，秦都、渭城、興平衛生局及時著手，統一印制相關資料，全面推開工作。

三、廣泛宣傳，充分告知

要想讓居民認可并積極配合工作，就必須讓居民充分了解這項工作并從中獲得實惠才行。我們始終堅持遵循居民意愿原則，通過充分告知，達到自愿簽約。市（區）衛生局和各社區衛生服務機構利用板報、專刊宣傳，向就診患者或上街發放宣傳資料。秦都區衛生局去年9月，在沈家小區組織“家庭醫生簽約服務”啟動儀式，局長親自動員，主管區長參加會議，《今日咸陽》、《咸陽日報》分別進行報道。各區（市）通過廣泛宣傳，使居民了解社區衛生服務機構地點、聯系方式，服務內容和家庭醫生服務概念。在堅持居民自愿的前提下簽訂《社區衛生服務機構家庭醫生服務協議書》，開展家庭醫生服務。隨著工作不斷深入，影響亦隨之擴大，去年11月，市電視臺先后對渭城區民生東路社區衛生服務中心、秦都區人民社區衛生服務中心和市衛生局進行了專題采訪。今年，1月6日衛生廳組織一行4人對我市開展家庭醫生簽約服務工作進行調研，給予充分肯定和高度評價。

四、規范服務，取信于民

家庭醫生服務主要有四類免費服務以及選擇個性化服務、約定服務等內容，保障居民健康。免費服務項目包括：一是“健康狀況早了解”。提供個人健康評估及規劃，根據居民個人健康信息，每年進行1次健康狀況評估，并據此制訂個性化的健康規劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我預防。二是“健康信息早知道”。提供健康“點對點”管理服務，及時將健教材料發放到簽約家庭，將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約家庭，每年均不少于2份。三是“分類服務我主動”。提供主動健康咨詢和分類指導服務，根據居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務對象，每年不少于4次。四是“貼心服務我上門”。針對空巢或行動不便并有需求的老年人及時提供上門健康咨詢和指導。選擇個性化服務項目包括：按需求提供基本醫療服務，開展門診預約服務，簽約居民首診和雙向轉診服務；對殘疾人制定康復計劃，指導和督促康復訓練；對空巢和行動不便的有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務；家庭成員進行個性化中醫體質辨識，開展個性化中醫養生保健；提供家庭健康心理咨詢和健康支持。約定服務項目包括：社區衛生服務機構對轄區簽約居民有特需服務可通過雙方約定提供有償服務，家庭醫生與居民約定有償服務項目、時間、內容和服務收費。

采取靈活多樣的模式，服務更為便民。建立家庭醫生分片包戶制，實施上門服務巡診制。建立與居民的信息交流平臺，以主動服務、上門服務、預約服務、電話診療等方式開展社區衛生服務工作。同時，要根據轄區居民實際戶數，一個服務團隊一般由全科醫生、社區護士、公衛人員組成，原則上每個團隊負責300戶最多不超過500戶。居民自愿自由選擇團隊并簽約，一個簽約周期原則上不少于一年，期滿后如需解約需告知服務團隊并簽字確認，不提出解約視為自動續簽。要做到設置社區衛生服務團隊公示牌或宣傳欄，標明團隊人員姓名、聯系電話、投訴電話。宣傳海報張貼至樓門院門，家庭醫生服務聯系卡發放至每一戶家庭。做到公示牌深入社區、聯系卡深入家庭，家庭醫生服務深入人心。要做到統一著裝，家庭醫生在開展入戶服務時，必須統一著裝并佩戴胸牌。攜帶相關物品，在指定服務區域內開展工作。要做到規范轉診，如遇有疑難，危重癥或受社區診療條件限制，超出收治范圍的病例，必須及時向上級醫院轉診，并履行轉診手續。要做到文明服務，在家庭巡診、出診過程中，要發揚團隊協作精神，至少兩人開展上門服務，注意溝通技巧，文明禮貌用語，建立全方位、全過程的“醫患溝通制”，構建和諧的醫患關系。

五、全面覆蓋，重點突出

篇9

2005年起，以北京、上海、杭州、成都等城市引領的新一輪社區衛生服務改革，抓住了衛生體制改革中“公益性問題”這一癥結，并圍繞著社區衛生公益性實施了一系列體制機制改革，為國家新醫改找到了重要突破口。2006年，國務院召開社區衛生工作會議，審議通過了《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，明確了發展社區衛生服務的總體方向、基本原則和執行框架。2010年下半年開始，上海、北京、武漢等城市在社區衛生服務發展中，先后提出“家庭醫生”服務的概念。2011年國發〔2011〕23號文《國務院關于全科醫生制度的指導意見》，從全科醫生制度頂層設計上描繪了全科醫生制度的藍圖。2005年底，作為上海市首批實施社區衛生服務綜合改革試點的長寧區，率先創新推廣全科服務團隊模式，并推行家庭簽約制服務，但當時的服務基礎、人才隊伍、政策環境尚不能完全支持簽約制服務；上海徐匯、閔行、青浦、金山等區也從2007年起開始從不同角度探索“責任制醫生”的健康管理模式；2008年，長寧區周家橋街道社區衛生服務中心率先在區內試點居委責任制醫生健康管理模式探索；2009年，家庭健康責任制工作納入區衛生局重點工作，并制定《長寧區家庭健康責任制工作實施方案》，在全區試點探索；2010年8月10日，在“城市與健康國際論壇”上，上海市副市長沈曉明首次提出上海將全面推行建立家庭醫生制度；2011年，上海配合國家新醫改方案，試點推進五項重點工作，試點家庭醫生制就是其中一項，全市有10個區縣參與試點工作。

長寧區周家橋街道社區衛生服務中心作為上海市最早試點家庭醫生制服務的社區衛生機構之一，早在2008年下半年，在全科服務團隊模式基礎上，開始實施全科醫生居委責任制工作模式試點，并于2009年6月在中心全面試點。目前，中心家庭醫生18名，分別承擔19個居委會的家庭醫生制服務。2011年4月，成立全市首個家庭醫生工作室——“陳華工作室”。在上海尤其是長寧區，家庭醫生制服務模式已經成為未來社區衛生服務發展內涵深化的方向和共識，國家對全科醫生制度的設計更進一步明確了發展目標。正當家庭醫生制服務模式的探索熱火朝天地進行時，周家橋社區衛生服務中心率先提出了“家庭醫生工作室”的概念，并迅速得到了政府、輿論的響應，業內的關注以及居民的認同。那么，家庭醫生工作室的成立究竟是一種必然還是一種偶然，是一種可行的操作模式還是一種暫時性的炒作手段？回答上述問題需要在社區衛生服務發展歷程及家庭醫生工作室成立的背景上進行分析。

二、家庭醫生制服務的實踐需要服務載體來適應

家庭醫生工作室是社區衛生發展和全科理念深入實踐的產物。社區衛生服務在國內起步較晚，大體經歷了以功能轉型為主的框架建設期、以公益性改革為主的體制機制改革期、以家庭醫生制度建設為主的內涵發展期等三個時期，而在三個不同時期，衛生服務的載體也隨之發生變化。在框架建設期期，地段醫院、部分二級醫院及企業醫院等逐步轉型成為社區衛生服務中心，并逐漸成立了“三科一室”的工作模式，即醫療康復科、預防保健科、后勤保障科及辦公室。然而，這僅僅是功能定位的調整，這些醫療機構的主要服務載體并未發生變化，仍然是內科、外科等專科。

（一）在體制機制改革期，社區衛生逐漸引入全科理念，提出“六位一體”的服務理念然而在當時，還沒有真正意義的全科醫生，只能通過組建全科服務團隊，即由若干經過短期全科崗位培訓后的專科醫生和若干名公共衛生人員、社區護士組成全科服務團隊，通過知識的整合及專業的互補來達到服務的整合，解決社區衛生服務中心原來的專科醫生轉為全科醫生后，而客觀上卻沒有真正涵義上的全科醫生的矛盾。全科服務團隊通過社區衛生服務站、全科診室等載體，為社區居民提供基本公共衛生和基本醫療服務。隨著社區衛生改革的不斷深化，規范化培養的全科醫生不斷充實到社區衛生服務的隊伍中，社區衛生服務人群的不斷擴大，社區衛生服務的內容不斷拓展，社區居民的健康需求水平不斷提高，全科服務團隊“醫”“防”分家、專業化分工的弊端開始逐步顯現，“六位”難以真正“一體”。“防”“治”分工也局限了全科團隊服務效率與服務效果的發揮，全科醫生往往除了家庭病床、出診等醫療服務外，較少參與預防保健等公共衛生工作，例如，管理慢性病患者的是社區的預防保健人員，給慢性病患者診療開藥的是社區全科醫生，即浪費了人力資源，又降低了服務效率。這也促使了社區衛生服務發展逐步進入內涵發展期。據此，周家橋衛生中心率先試點實施全科醫生居委責任制管理，明確一個家庭醫生負責1個居委，2500～3500服務人口，從而促進全科醫生下沉社區，探索居委責任制醫生（家庭醫生雛形）工作模式，家庭醫生承擔責任居委所在的慢性病患者、離休干部、早期歸僑、獨居老人、殘疾人等重點管理對象的基本公共衛生與基本醫療服務，并參與居委健康自我管理小組活動，落實防治結合的一體化管理。隨著居委責任制醫生工作的不斷深化和家庭醫生制服務概念的提出，居委責任制的全科醫生開始逐步向職業化的全科醫生過渡。家庭醫生制服務的特點是以建立契約式服務關系為基礎，以健康為核心，以需求為導向，以就近服務為原則，為居民提供防治結合又具個性化的衛生服務。而健康不僅包括生理健康，而且包括心理和社會適應能力的健康；居民的需求導向則是希望家庭醫生能提供有價值的衛生服務，只有這樣才能保持契約式服務關系的延續；有價值的衛生服務也必然是因人而異、具有個性化的衛生服務。家庭醫生制服務的就近原則也局限了社區衛生服務站作用的發揮。這種新的服務特點必然催生一種新的服務載體與其相適應。“家庭醫生工作室”的提出，既具有創新性，又為家庭醫生制服務尋找到了人性化、個性化的服務載體。#p#分頁標題#e#

（二）家庭醫生服務的發展需要標桿效應來帶動上海各個試點區實施家庭醫生制的做法固然不一，即使是長寧區，雖然較早試點探索家庭醫生制服務，但由于沒有可借鑒的成功經驗，也主要通過各社區衛生服務中心申報試點、各自探索的方式實踐家庭醫生制服務模式。而傳統服務模式根深蒂固，且各家中心人力資源配置狀況不一、服務理念不一、試點探索的側重點不一。英國等一些西方發達國家在全科醫生制度上的經驗，是我們學習和參照的標桿。結合我國的實際，家庭醫生究竟應該是怎樣的服務模式和服務方法，始終沒有一個標桿和統一的規范。在經濟領域，“標桿效應”是指某個經濟組織或者公司、集團，在當地區域中占據重要的經濟地位，通過自身的一系列活動，樹立了一個“標桿”的形象，并且相應地帶動了區域周圍的經濟發展的一種經濟現象。同樣，家庭醫生制服務在發展到一定階段時，也需要樹立一個“標桿”形象，相應帶動整體家庭醫生制服務的發展。周家橋社區衛生服務中心作為最早試點家庭醫生制的單位，在家庭醫生人才隊伍配置上基本齊備，19個居委配備了18名家庭醫生；經過幾年的實踐，也基本實現了家庭醫生慢性病防治一體的服務模式，且服務成效顯著，服務效率明顯提高。但18名家庭醫生也仍然存在著服務理念理解不一、服務能力高低不一、服務方法各有千秋，亟須建立典型、樹立標桿、統一模式。周家橋衛生中心選擇了工作卓有成效、服務敬業熱情、居民認可滿意的家庭醫生陳華作為典型，在中心為她提供獨立的服務空間，建立服務支持團隊，通過陳華醫生的服務來總結和規范中心家庭醫生服務模式和服務方法，“陳華工作室”應運而生。家庭醫生工作室作為家庭醫生制服務探索中一個嶄新的名詞，巧妙區別了家庭醫生服務與以往服務模式的不同；而家庭醫生陳華更是借助工作室，充分詮釋了家庭醫生服務的內涵與方法，樹立了家庭醫生服務的標桿。

三、家庭醫生工作室的界定與制度實踐

工作室一般是指由幾個人或一個人建立的組織，形式多種多樣，大部分具有公司模式的雛形。許多工作室是為了同一個理想、愿望、利益等而共同努力的集體。工作室的規模一般不大，成員間的利益平等，大部分無職位之分，有些工作室有室長職位統領所有人員，各自負責各自應做的事。大部分工作室的事務可由成員一起討論、決定。①結合實際，我們初步給家庭醫生工作室的定義是：在公益性的原則下，社區衛生服務中心借助物理空間為家庭醫生搭建的服務性平臺，是家庭醫生為社區居民提供衛生服務的一種載體，是社區居民可以尋求家庭醫生服務的一種實體。家庭醫生是工作室對社區居民提供服務的主體，輔以助手（社區護士、公共衛生醫生）和社區志愿者，依托社區衛生服務中心內部資源、衛生縱向資源和社區資源的支撐，主要為建立契約式服務關系的社區居民提供個性化的健康服務，從而維護居民健康、促進社區和諧。

（一）對家庭醫生工作室的理解

首先，工作室與診室的區別。傳統的全科診室，全科醫生主要是提供常見病、多發病、診斷明確慢性病的診治及雙向轉診等基本醫療服務；而在工作室，家庭醫生除了提供基本醫療服務外，還要為居民提供健康咨詢、營養咨詢、用藥指導、心理疏導和慢性病門診預約等服務，工作室的性質也決定了在一般診療服務過程中與居民溝通交流的時間增多了。陳華工作室正式開設以來的半年內（5～11月），除了基本醫療服務外，提供咨詢指導類服務1450人次，其中熱線電話咨詢208人次、現場咨詢1242人次；按照咨詢指導內容細分，就醫指導681人次，用藥指導473人次，營養指導212人次，心理疏導52人次，其他服務32人次。從數據中可以看出，陳華工作室已完全超出傳統診室的功能。

其次，工作室與社區衛生服務站的區別。社區衛生服務站是社區衛生服務中心功能的延伸，是方便社區居民就近獲得基本衛生服務及全科服務團隊工作的場所之一。社區衛生服務站內一般有全科診室、康復室、健康教育室、健康咨詢室等內設區域，并配備有相應的設施設備，是社區衛生服務機構的一種形式，服務人員主要由全科服務團隊成員組成，包括全科醫生、公共衛生醫生和社區護士等。而家庭醫生工作室作為進一步提供社區居民就近服務的一種載體，也需要物理空間的支撐，但相對服務站硬件要求沒有那么高，從硬件的角度僅需要有家庭醫生獨立的服務空間和相應的基本服務設備即可；工作室是家庭醫生的主要服務場所之一，工作室其他服務人員的組成可以包括社區護士、公共衛生醫生及社區志愿者等，他們的職責是輔助家庭醫生工作的開展。

最后，工作室與私人診所的區別。國外的家庭醫生是以私人診所或聯合診所作為一種服務載體為簽約居民提供服務，私人診所或聯合診所是獨立法人。而家庭醫生工作室是以政府的公益機構社區衛生服務中心作為平臺設立的，是為適應家庭醫生制服務特點、推進家庭醫生制工作成立的，非獨立法人的，且所提供的衛生服務都是以政府主導、公益為原則。因此，兩者的基本性質、政策制度背景都是不同的。

（二）家庭醫生工作室模式的制度實踐

作為一種制度模式，家庭醫生工作室通過實名制、實體形態以及制度規范建設等，提高醫療衛生服務提供的職業化和務實化程度，從而促進基本醫療衛生服務提供模式的創新。

1.以實名工作室推進家庭醫生的職業化職業化，目前還沒有一個權威的定義。騰駒達管理顧問有限公司董事長景素奇先生認為，“職業化就是職業素養的專業化，職業化分三個部分：職業技能、職業道德、職業意識，三者中最難做到的就是職業意識”。筆者認為，家庭醫生的職業化，也必須具備職業技能、職業道德和職業意識這三個基本要素。在周家橋衛生中心陳華醫生實名成立了陳華工作室。之所以首先為陳華醫生成立工作室，是因為陳華醫生具有較高的職業素養，在家庭醫生服務上職業技能、職業道德和職業意識達到了一定的水平。在職業技能上，陳華醫生取得了全科副主任醫師的資質，并取得了健康管理師、心理咨詢師、營養咨詢師的崗位資格證書；在職業道德上，陳華醫生敬業精神及良好的醫德是得到充分認可的；在職業意識上，陳華醫生借助一切可以借助的機會和力量，與社區居民建立服務關系，發現和想方設法解決居民的健康問題。作為家庭醫生的職業目標就是，為建立契約式關系的固定有限人群提供長期的健康服務。#p#分頁標題#e#

2.以實體工作室實現家庭醫生服務的務實化家庭醫生的工作特點決定了家庭醫生不可能像專科醫生或過去全科醫生那樣僅在門診坐診，還要在社區、居委甚至居民家中為社區居民提供服務。因此，固定的服務場所，是社區居民尋找家庭醫生、感受家庭醫生服務的需要。在周家橋衛生中心，陳華工作室有固定的服務場所。實體化的工作室平臺，讓家庭醫生制服務成為一個居民能看得見、尋得到的實體，為家庭醫生就近服務提供了空間載體，能讓居民切身感受到家庭醫生制服務與以往服務的不同。雖然在物理空間上，工作室與診室并無實質性區別。但工作室的命名，使它區別了診室，使得“社會-心理-生理”醫學模式具可操作化。1977年，美國羅徹斯特大學精神病和內科學教授恩格爾（Engel）首先提出，應該用“生物-心理-社會”醫學模式取代生物醫學模式。他指出：“為了理解疾病的決定因素，以及達到合理的治療和衛生保健模式，醫學模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環境以及有社會設計來對付疾病的破壞作用的補充系統，即醫生的作用和衛生保健制度。”然而，傳統的診室模式，尤其是社區診室中，一些社區醫生幾乎成了成了“開藥機器”，更無從談起考慮患者的心理因素和社會因素了。陳華醫生是由原先的外科醫生通過全科崗位培訓，而后通過健康管理師、營養師和心理咨詢師崗位培訓逐漸轉崗為全科醫生的。過去在中心門診，陳華醫生主要是對社區常見病、多發病和診斷明確慢性病開展診療服務及雙向轉診服務。原先中心在二樓還保留了陳華醫生的全科診室，但隨著工作室的運行，全科診室的功能也逐步轉移到工作室內，并逐漸取代了原先的全科診室。陳華工作室成立以后，在工作室內陳華醫生除了常規診療服務（全科門診、雙向轉診）之外，還為居民提供健康咨詢、營養咨詢、用藥指導、心理疏導和慢性病門診預約等服務（見表1數據），工作室的性質也決定了在一般診療服務過程中與居民溝通交流的時間增多了。家庭醫生真正從單純的門診醫生轉變為提供“社會-心理-生理”綜合服務的全科醫生。

四、家庭醫生服務模式的規范與提升

通過陳華工作室的運行實踐，我們總結了家庭醫生“13533”工作方法，作為經驗和服務方法在家庭醫生中進行推廣，即堅持“1”個中心，依靠“3”個協同，提供“5”類服務，建立“3”種關系，達到“3”個效果。

（一）堅持以居民的健康為中心每當有社區居民到陳華工作室尋求服務時，陳醫生都會借著看病的間隙，詢問病人及家中成員的一些基本情況，遇到第一次服務的居民還會順便詢問其住址、聯系電話、過去的疾病史、家中老人身體狀況等，掌握居民及其家庭成員的基本健康狀況，以便為建立服務關系的社區居民建立和完善健康檔案。家庭醫生工作方法的核心就是以社區居民的健康為中心，做好社區居民的“健康守門人”。

（二）依靠中心資源、區域衛生資源和社區資源“3”個協同第一個協同是與全科團隊、社區衛生服務中心的協同。家庭醫生制服務還處于探索階段，家庭醫生的工作必須依托全科服務團隊和社區衛生服務中心的人員、軟硬件支持與協同。陳華工作室作為家庭醫生制服務試點項目在運行過程中，中心專門抽調業務骨干以項目組成員的形式為陳華工作室提供技術支撐，為陳華工作室配備了專職護士，保證陳華醫生的工作順利開展。第二個協同是與二、三級醫院和公共衛生專業防治機構的技術服務協同。無論是國內還是國外，社區全科醫療都必須要與大醫院專科相對接，這樣才能形成一套完整的醫療衛生服務體系。因此，家庭醫生制服務必須與二、三級醫院協同，才能真正滿足社區居民的醫療需求。周家橋衛生中心通過各種渠道建立了與華東醫院（三級綜合醫院）、仁濟醫院（三級綜合醫院）、第九人民醫院（創面遠程會診）、兒童醫院（三級專科醫院）以及同仁醫院等區屬二級醫院、公共衛生專業機構的協同服務關系，在雙向轉診、技術服務方面為家庭醫生提供了支持，贏得了居民的信任，也增強了家庭醫生的底氣。在中心內解決不了的問題，陳華醫生會借助“321協同服務”平臺，向同仁、華東等二、三級醫院的專家請教，然后將正確的答案反饋給病人，讓病人滿意。在病人服務上有處理不了的情況，衛生縱向資源更是成為陳華醫生的強大技術支撐。第三個協同是與社區協同。家庭醫生的工作是服務社區，同時也是依托社區的。因此，家庭醫生的工作僅僅靠全科團隊、中心和二、三級醫療機構的力量是有限的，必須緊緊依靠社區，包括街道、居委和社區志愿者等社區資源的支持，同時衛生服務也是社區服務的重要組成和社區居民的基本需求，社區協同是家庭醫生制服務必須依靠的力量。周家橋衛生中心通過居委會衛生主任例會制度、社區志愿者制度為家庭醫生搭建了社區協同平臺，為家庭醫生在社區開展工作提供了幫助和支持。作為家庭醫生，陳華的服務始終圍繞“社區居民的健康”這一核心。為了盡快掌握轄區居民的健康信息，有針對性地提供服務。陳華主動與居委會聯系，參加他們組織的各類活動，如樓組長會議、黨員會議、端午重陽中秋等活動等，通過各種途徑和方式把自己介紹給居民，同時向他們介紹一些防病保健知識。每周利用三天固定工作日以及雙休日，深入社區動態了解居民健康需求；參與社區活動的同時，進行家庭醫生服務模式宣傳，與居民簽訂服務協議。同時，居委會有處理不了的情況，也會聯系陳華醫生共同解決。

（三）提供預約式、互動式、跟蹤式、關懷式、監測式服務家庭醫生不同于以往社區門診醫生的關鍵是通過提供預約式、互動式、跟蹤式、關懷式、監測式服務，根據社區居民的健康需求，為他們提供有價值的衛生服務，切實維護社區居民的健康。

1.關懷式服務關懷式服務意味著對患者盡可能地提供貼心和便利的服務。陳華醫生正是通過關懷式服務，建立了與社區居民的服務關系。當然，家庭醫生關懷式服務不僅僅關心的是居民的生理健康，還應了解關心社區居民的心理因素、病人所處的環境（自然、社會和家庭因素）等。有時候家庭醫生在心理上的必要疏導和生活上的必要關懷，會在為居民的健康服務中取得事半功倍的效果，通過關懷式服務可以增進了醫患之間的感情，鞏固醫患之間的關系。

2.跟蹤式服務跟蹤式服務即在與患者建立服務關系后，定期上門隨訪，以便及時了解患者的健康狀況。健康信息是家庭醫生實施健康管理、提供連續性健康服務的基礎。跟蹤式服務讓陳華醫生能及時掌握社區居民的健康狀況變化，切實做到“未病先防，既病防變，瘥后防復”。如今衛生信息化已經實現了區域整合，依托區域衛生信息化平臺，家庭醫生還可以通過醫生工作站，及時了解居民健康檔案信息及近期診療信息，實現對居民健康狀況的長期跟蹤。#p#分頁標題#e#

3.監測式服務現階段，慢性病患者一直是家庭醫生的重點服務對象。家庭醫生通過門診、服務站、上門或電話隨訪的方式，長期監測慢性病患者重要指標變化情況，一旦控制不良及時調整用藥劑量、種類或轉診到上級醫療機構，從而減少和延緩疾病并發癥的發生，提高生命質量。

4.預約式服務陳華在春天花園居委較早地開展預約式服務，且成效明顯。目前，中心每個家庭醫生都對自己管轄居委的慢性病患者、離休老干部、歸僑、殘疾人等重點對象實施預約式服務。通過預約式服務，減少了患者就醫等候時間，引導了就診的有序性，同時提高了患者的依從性。目前，陳華醫生高血壓、糖尿病管理對象的門診預約率分別達到64%、81%。

5.互動式服務每個人的性格、愛好、取向都有不同，只有通過交流才能了解彼此的想法和愛好，服務中的互動式交流是加深彼此了解、掌握需求一種方法。家庭醫生主動參與健康自我管理小組活動也是互動式服務的一種方式。通過參與活動，家庭醫生可以獲取居民健康需求，引導居民自我管理、同伴教育和健康促進。

（四）建立“3”種關系所謂“3”種關系，即與社區居民長期穩定的服務關系、與社區居民健康促進的“伙伴”關系、與重點人群的重點服務關系。社區衛生及全科醫生的一個明顯特征就是，醫患關系通常是長期的無限次的重復博弈關系。在這種長期關系中，全科醫生對于患者的病史、社會背景、價值觀以及偏好等有更多的了解。②這就是家庭醫生制服務不同于二、三級醫院的醫患關系。家庭醫生制的實施是社區衛生服務改革的深化，其重要目的是引導居民社區首診，引導醫療資源的合理分配，緩解“看病難、看病貴、看病煩”的問題。家庭醫生就是通過社區衛生服務的距離優勢、價格優勢、全科優勢和服務優勢，通過服務、服務再服務的反復過程，與社區居民建立長期、穩定的服務關系，從而引導居民下沉，實現長期的健康管理過程。家庭醫生制服務通過“社會-心理-生理”醫學服務模式，關注、關心的是一個人的整體健康，包括心理、生理和社會適應能力，這種服務模式容易讓彼此建立起一種“伙伴式”的服務關系。一旦建立了這種“伙伴式”服務關系，社區居民依從性將大大提高。從健康促進“知、信、行”三個階段來說，家庭醫生的健康干預會比較容易改變社區居民的健康行為。通過3年的努力，陳華與社區居民建立了長期的健康伙伴關系。目前，與陳華醫生建立重點服務關系的居民達500余人，慢性病管理對象從3年前的20余人，增加到目前的300余人，居民滿意度也逐年上升至99.7％。家庭醫生服務資源的有限性，也決定了家庭醫生服務資源分配的不均衡性，其大部分服務資源主要用于社區中的重點人群或弱勢群體，如慢性病患者、老年人、殘疾人、長期臥床患者等。因此，家庭醫生需建立與這些重點人群的重點服務關系。陳華醫生雖然有了自己的工作室，但她也有自己管理的責任居委，她的工作室也主要服務于她所負責的居委為主的周家橋社區居民。作為春天花園居委的家庭醫生，陳華必須掌握居委的人口基本信息以及各類重點服務人群基本信息，以便更有效地為社區居民提供服務。春天花園居委總戶數1120戶（常住戶數820戶，租客300戶），總人數約3800人；目前，已經與陳華醫生簽約的（或建立服務關系的）家庭總數有421戶，約占常住總戶數的51.3%；而重點服務對象總數為512人。從表2中可以看出，通過居委責任制管理后，重點管理對象尤其是慢性病管理情況產生的變化，管理對象數、管理率及預約率都有大幅提高。

（五）達到“3”個效果首先，體現健康促進的效果。通過家庭醫生制服務，促進居民改變不健康的生活習慣，提高健康素養，從而提高人群健康水平。其次，體現和諧醫患關系的效果。通過家庭醫生制服務，為居民提供便捷的、連續的、有價值的衛生服務，并與社區居民建立起“伙伴式”的服務關系，逐步構建和諧醫患關系。最后，體現了政府服務意識的效果。我國的社區衛生服務是以政府為主導的社區衛生服務，家庭醫生制服務作為社區衛生服務發展的一種形式，最終是要通過服務，讓老百姓滿意，從而讓政府滿意。

五、結論與討論

家庭醫生工作室的建立是對家庭醫生制服務模式的一種探索和補充，為家庭醫生制服務提供了一個載體，陳華工作室在這方面做出了有益的探索。但圍繞家庭醫生制服務的開展，工作室內部運行機制和服務模式還需進一步完善。

（一）實體化和多元化相結合的服務載體實體化的服務平臺更易被老百姓接受，看得見、尋得到，便于社區居民找到家庭醫生。因此，全科服務團隊才會以社區衛生服務站為實體化服務平臺，家庭醫生制服務才會建立家庭醫生工作室。但由于現階段社區衛生服務中心的硬件配置還難以為每個家庭醫生提供獨立的工作室場所。因此，實體化的家庭醫生工作室也可以借助多種場所、多種形式，可以在中心，也可以在社區衛生服務站甚至居委會活動場所；可以是1個家庭醫生的工作室，也可以是2個或幾個家庭醫生的聯合工作室，還可以有公共衛生醫生、社區護士及社區志愿者共同參與到家庭醫生工作室的工作。同時，家庭醫生工作室也不限于實體，還可以通過設立熱線電話、開通微博、博客、社區網站等多種形式建立多元化的載體，作為工作室服務的補充和外延。

篇10

一、電視、LED戶外廣告宣傳

與鎮宣傳部門合作，在2017年5月15日--31日期間在我鎮電視新聞以及鎮文化廣場前LED戶外顯示屏播放“我與家庭醫生有個約定”宣短片。

二、出版一期微信網絡宣傳

利用xx衛計微信公眾號進行一期“我與家庭醫生有個約定”的網絡宣傳。

三、利用各社區衛生服務站，多形式宣傳

5月19日起分別在中心及各社區衛生服務站利用宣傳展架宣傳家庭醫生式服務內容，在顯眼位置懸掛橫幅，為前來就診的群眾及家屬派發資料，大力宣傳家庭醫生式服務政策惠福群眾，家庭醫生是每位群眾健康的守門神。

四、舉辦 “我與家庭醫生有個約定”大型公眾咨詢活動