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2.1樹立“以人為本”的護理管理理念理念是行動指南,是行動的核心價值。在護理管理工作中,要使護理工作者切實樹立起“以人為本”的服務理念,遵循“以患者為中心”的服務宗旨,積極為患者提供優質的服務。“以患者為中心”即護理工作者要處處為患者著想,切實尊重患者的權利,一切以患者的需求為出發點,以患者滿意為目標,為患者提供舒適、安全的人性化服務。比如,在對傳染科患者進行護理服務時,應更加維護患者的人格尊嚴和個人隱私,幫助他們打消諱疾忌醫的顧慮,爭取患者的協助配合,努力實現治療效果最優化。
2.2提高護理工作者的職業道德素質護理管理工作的主體是護理工作者,要想建設護理管理文化,就必須積極提高護理工作者的職業道德素質,要求他們在護理工作中充分體現以關愛和尊重為核心的人道主義精神。護理工作者的職業道德素質表現在熱愛護理事業、忠于患者和全心全意為患者服務上。因此,要不斷地舉辦培訓、開展講座和舉行演講比賽、讀書、征文等活動,對護理工作者進行職業道德教育,使他們養成愛崗敬業、樂于奉獻的良好職業道德。同時,還要積極制訂和實施相應的約束機制、考評機制。
2.3不斷提高護理工作者的基本技能夯實護理工作者的基本職業技能,對護理管理工作至關重要,這是因為護理工作者是護理管理工作的主體,每個護理工作者都是一個為患者服務的平臺,代表著和諧的形象。因此,要不斷提高護理技能,努力為患者提供最人性化的服務。要想不斷提高護理技能,一方面要規范護理技術,比如配藥、送藥、涂擦和扎針等,要嚴格按規范程序操作,做到嫻熟自如、一氣呵成,避免手忙腳亂、毫無章法;另一方面,護理功底要扎實,配藥要掌握好劑量,扎針要一步到位,在最大程度上減少患者的疼痛感。
2互檢模式的效用
2.1合作醫療病例扣減情況
為研究互檢模式對于醫院工作質量和醫療水平的影響,對某院近年來的互檢工作的資料進行了匯總統計,包括合作醫療不過審病例的金額扣減,合作醫療不過審警示病例各項質疑方面數如入院指征,藥物使用,檢查檢驗等統計,合作醫療不過審警示病例數各科室統計。陳星海醫院2010年扣減的金額總計是93219.92元,2011年扣減的金額是65745.99元,2012年扣減的金額是51409.07元,成逐年下降的趨勢,由于2013年統計的月份未滿一年,所以從每年的平均每月扣減金額也可看出,2010年的為7768.32元,2011年的為5478.83元,2012年的為4284.09元,2013年的為3102.00元,也是呈逐年下降的趨勢,這表明,互檢模式在控制不規范的合作醫療報銷上起到明顯的作用,扣減金額的減少,體現了某院合作醫療業務的完善和質量的加強。
2.2合作醫療不過審警示病例狀況
統計某院2010—2013年8月的合作醫療不過審警示病例各項指征質疑方面數,在入院指征上,2010年為21例,2011年為10例,2012年為5例,2013年不完全統計為5例,數量少,呈總體下降的趨勢;在藥物使用上,2010年為57例,2011年為90例,2012年為85例,2013年不完全統計為51例,數量較多,呈上下波動趨勢;在檢查檢驗上,2010年為107例,平均每月8.9例,2011年為78例,平均每月6.5例,2012年為74例,平均每月6.1例,2013年不完全統計為51例,平均每月6.3例,數量多,有稍微下降趨勢。從統計數據可以看出,合作醫療不過審警示病例中,藥物使用和檢查檢驗的質疑例數占主要比例,今后醫院合作醫療業務的改進應著重偏向這2個方面。某院2010—2013年8月的合作醫療不過審警示病例所屬科室數,見表1。從表1可以看出,內科的不過審病例數最多,外科與腦科病例數占其次,其他科室的病例數相對少很多,而內科是某醫院的特色重點專科,這表明,某院合作醫療業務主要集中在內科科室上,在合作醫療業務的質量上,內科科室醫療工作要面臨更高的要求和挑戰,建設一支素質過硬,醫療水平高的醫療隊伍會是醫院發展的重中之重。
2.3互檢模式的效用分析
結合以上數據,可以看出,某院合作醫療業務根據每年扣減金額以及平均每月扣減金額的變化和趨勢總體在往健康積極的方向發展,但在不過審警示病例質疑方面數上,要重視提高藥物使用和檢查檢驗的合理性和準確性;不過審警示病例數主要集中在內科科室,其次為外科和腦系科,這表明了醫院專家需要和某鎮醫院作更多地交流,以求在醫療水平和醫療服務質量上有更大程度的進步。
3互檢模式的優勢
3.1政府重視
鎮財政全面貫徹落實中央、省關于發展和完善合作醫療制度的文件精神,一向積極穩妥地推進合作醫療工作,衛生局每年或一定周期會安排人手檢查某院的醫療業務,尤其是在合作醫療業務方面,鎮衛生局和兩家醫院的工作一直保持交流聯系,確保合作醫療實施暢通無阻。
3.2對醫院發展有利
鎮區兩公立醫院,存在著互相競爭,力爭上游的局面,在合作醫療病例的互檢方面,不僅是合作醫療業務質量的增強,還間接帶動了兩家醫院的學術交流和水平提高;在病例不過審各項數據的統計中也可以反映醫院醫療工作哪些方面的成熟和不足之處,在工作改進上能提供較強的針對性和方向。
3.3合理有效地控制了合作醫療資金的報銷使用
合作醫療制度要想長久有效的發展,健全的醫療保障金監管制度是解決該問題的重要舉措,在醫療保障金的報銷使用上,醫院實際上是起著重要的主導作用,該種模式正好可以使醫院合作醫療業務在保障醫療質量的基礎上盡量減少花費,節約財政資源。
3.4制度完善,流程順暢,持之有效
該種合作醫療業務模式在該鎮開展已有8年以上時間,在病例的檢查上諸如病例抽查,相應科室病例數比例,檢查時長,反饋到作出最后裁決等環節都有明確的規定,整套機制分工合理,效率良好,讓人易于就手。
3.5資金使用合理
鎮政府對合作醫療保障資金和合作醫療保障金實行專賬管理,專款專用。合作醫療保障資金由參保人集體所有,量入為出,在周期內資金有結余的,結轉到下一周期使用,資金不足時,鎮財政及時補貼解決。
4互檢模式存在的問題
4.1獎懲不兼顧
該種模式合作醫療病例的檢查結果只有兩種,合作醫療病例過審與不過審,不過審的病例將會采取扣減金額的措施,直接影響醫院的科室獎金,這種方法對于醫務人員的工作有一定督促作用,但會影響醫務人員的積極性,以致醫院醫療服務質量受到影響,建議在審查的病例中有獨到新穎的做法予以肯定,鼓勵醫療服務和醫療方法的創新發展。
4.2實地考察不足
在檢查病例的過程中,檢查專家也僅在病例上作出核實判斷,合作醫療病例的檢查還可開設專家實地考察,一方面讓專家了解更多的情況,另一方面也給專家提供了一個能面對面的學術交流的機會。
4.3缺乏患者意見
在合作醫療病例的評價中應該包括患者意見,讓他們對于自己的醫療服務做個評價,讓合作醫療管理委員會小組對病例有更全面、更人性化的裁決規則。
5問題對策
5.1合理設置獎懲機制
該種互檢模式只存在懲罰或不予懲罰的處理方法,而沒實在的獎勵手段,應合理設置獎懲機制,鼓勵醫務人員的醫療有效創新和服務創新,以便帶動醫院醫療行業的更大進步。
5.2增加實地考察程序
該種模式目前的操作僅停留在紙面化的層面,應增加實地考察程序,以便做出更加全面合理的判斷,同時也可以增進專家對醫生醫療方法的深入理解和認識,避免因不了解而產生的誤判。
語言在護理工作中具有重要作用,良好的語言修養,是現代護士必備的條件,面對群體患者如何運用語言藝術,是我們醫護人員應該重視和探討的一項內容。我認為在護理工作中,語言應遵循以下基本原則:
1語言要規范化
語言規范是指語言要符合語言學的科學性,要求我們發音清晰,語音準確,讓病人聽清聽懂。語言交流要有系統性、邏輯性。只有這樣,護士在匯報病情及與病人交談,包括向家屬交待病情時,才能做到語言精練,表達明確。
2語言要有情感性
護士對病人的語言要富有情感性,這首先取決于護士的情感控制與調節,這就要求護士上班時進入角色,不應該把個人家庭的煩惱遷延到工作中,應同情、尊重病人,運用禮貌用語,尤其對病人稱呼,這是病人對醫院及其醫護人員的第一印像,稱呼得當,首先使病人對你產生信任感。
3語言要有安慰性
護士對病人應使用安慰性語言,這對診治過程中的病人起著相當重要的作用。病人患病在身,在心理上、軀體上都有痛苦,在治療過程中,適當運用安慰性語言,會使病人感到護士對他具有同情心和責任感。
4要注意巧用避諱語
護士這個職業要求護士必須將患者的護理過程及護理規程向患者做全面的講解。這樣就導致護士必須經常對患者說一些不便直接說明的話題或內容,如“耳聾”“腿跛”等。這時護理工作者就需要使用一些避諱語來進行委婉的表達,例如將“耳聾”改為“重聽”,將“腿跛”改為“腿腳不方便”等。
語言要遵循道德規則
護士語言的表達要符合道德規則,語言的道德表現在以下三個方面:
(1)嚴肅性:護士溫柔的語言中帶有幾分自尊,既能體現出“同志式”的交際,又能使病人感到護理工作的嚴肅性。反之,說話隨便,嘻嘻哈哈,會使病人感到不安全。
1臨床資料
1.1一般資料
本組患者16例,均為女性;年齡28~67歲,平均47.5歲。住院時間20~50d。均在術前行細針穿刺做細胞學檢查或術中行快速病理檢查確診為乳腺癌,均行乳腺癌改良根治術。術后10~14d開始進行化學治療。術后恢復較好,未發生并發癥,均痊愈出院,定期化療。
1.2護理
(1)術前護理:向患者講解有關該病的基本知識,妊娠期乳腺癌患者應終止妊娠,哺乳者應停止哺乳并給予回奶藥物。若患者有失眠癥狀、精神緊張,可服地西泮[3]。術前常規檢查血、尿、便,電解質、肝功能,凝血酶原時間測定,免疫篩查,以及心電圖、胸透等,并幫助患者做好各種準備工作。術前多食用高蛋白、高熱量、高營養、高維生素、易消化的食物。術前1天晚餐食用半流質,如稀飯、牛奶等。(2)術前準備:為使患者適應術后生活需要,應幫助患者練習雙手使用筷子和勺,學會用健側手梳頭。術前1天按手術要求范圍備皮,減少切口感染機會。讓患者做好精神和心理準備,消除恐懼心理,增強戰勝疾病的信心和勇氣。(3)術后護理:術畢嚴密注意生命體征變化,并做好記錄。根據病情連續觀察24~48h。注意引流物的性質和量。6h內去枕平臥,清醒后取半臥位。1~3d內上肘取內收位,患側下墊小枕,保持功能位和舒適,與胸部呈水平位,以促進淋巴和靜脈回流,靜脈輸液或注射時應避開患側肢體,以免肢體腫脹。一般術后6~10h內禁食、禁水,如無惡心、嘔吐,6~10h后可少量飲水,次晨飲水、進食,進高營養、易消化、易吸收食物,可增強體質,以利切口愈合。妥善固定引流管,勿扭曲、打折,觀察引流液的性質和量,保持持續負壓狀態,防止倒流造成逆行感染,若有引流不暢及時通知醫生進行處理。術后2d內限制患側肢體活動,以免腋窩皮瓣的活動而影響切口愈合,術后3~5d開始活動,1~4d行握拳、屈肘運動,主要活動指、腕、肘關節及前臂肌肉,每天上、下午各練1次。術后5~6d(一般在引流管拔除后)行患肘上舉運動。術后1周如無切口出血、積液等,除以上活動外,可增加活動量:肩關節環繞;外展內收;摸耳;爬墻。(4)預防并發癥的護理:術后前3天觀察敷料有無變化,如果滲濕,表示切口出血較多,應及時報告醫生更換敷料,必要時采取對應措施。一般用三角巾包扎固定,5~6d后去掉三角巾,防止患肘早期外展活動,以免牽拉切口。胸帶包扎過緊,患者感到呼吸困難,切口疼痛,腋下不適等,發現這種情況應立即調整,防止壓迫造成循環障礙所致皮瓣壞死,改善呼吸狀況;如果過松也應及時重新包扎,過松不利于防止切口出血及皮下積氣(液)。患側上肢不宜輸液,以免引起上肢疼痛、水腫及液體自損傷的淋巴管外漏,影響患側上肢擺放位置,宜采用對側上肢或下肢輸液。少數患者有中度發熱,一般體溫不超過38.5℃,患者如有持續高熱現象,應及時處理,并查找發熱原因。(5)化療相關護理:對術后化療者,要做好心理護理,解除思想顧慮,讓患者簡單了解化療藥物的作用機制和副反應。化療時選擇較好的靜脈,爭取一針見血,防止藥液外滲和靜脈炎的發生。如果藥液外滲,可立即停止輸液、局部封閉、外滲局部外敷、超短波理療、外科處理等方法,避免或減輕化療藥物外滲引起的永久性組織損傷。發生靜脈炎時應重新選擇靜脈穿刺,局部涂氟輕松軟膏。化療前使用止吐藥可預防或減輕胃腸道反應。化療期間保持口腔清潔,飯后漱口,化療后有36%~71%的患者出現味覺的改變[4],應選擇適合口味的食物。化療導致患者脫發,可以推薦適合患者的假發套佩戴。化療期間定期復查血常規、肝腎功能,以便及時調整藥物劑量或暫時停藥。(6)健康教育:乳腺癌患者術后存在一定的不良情緒,影響了患者的預后。大多數切除者存在不同程度不同形式的心理障礙[5]。加強心理干預可有效減輕患者的不良情緒,改善患者的生存質量[6]。護士應向患者及家屬解釋相關的醫學知識,應告知患者術后要加強患肢功能鍛煉,出院后要定期隨訪、定期化療,以觀察療效,并及時到醫院復診。
2結果
運用護理程序對患者實施身心整體護理,提高了治療效果,預防了并發癥的發生。本組16例患者,經以上系統護理后,術前準備充分,術后恢復好,未發生并發癥,均痊愈出院,能樹立信心,按時接受化療。
3討論
基層醫院和省市大醫院相比較,手術患者術前、術后的護理各有其特點,能否做好手術患者的病情觀察與護理,對促進機體的康復、預防與及早發現術后并發癥的發生起著重要的作用,也關系到基層醫院存在的價值。
整體護理是以患者為中心,以滿足患者心身需要的新型護理模式,要滿足各種各樣患者的生理、心理和社會的護理需求,就需要護士牢固樹立以人為本的理念,注重患者心理需求的滿足和人格尊嚴的完善,關注患者所處的家庭以及社會環境,圍繞著人的生命全過程提供全方位的、最具有個性化的護理服務。通過實踐,作者認為任何醫院都可以開展整體護理,而無需特定的硬件設備,關鍵在于護士必須轉變服務觀念,有扎實的開展整體護理所具備的相關知識和技能,結合本科室的具體情況,因地制宜地開展整體護理。基層醫院只要加強責任心,認真做好手術患者的各項護理,認真觀察病情變化,是可以保證手術患者順利康復的,大多數患者是可以在基層醫院接受手術治療的。
【參考文獻】
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3王陽華,黃麗.乳腺癌手術健康教育.中國社區醫師,2006,16(8):104.
2老年護理現狀
2.1現有老年護理模式
目前我國城市老年護理大致有居家護理、社區護理及機構護理3種模式。
2.1.1居家護理
居家護理主要是在老年人的家里由專業的護理人員、親人或者志愿者提供專業的護理服務和日常生活照料。居家護理的優點是符合我國老年人傳統的生活習慣;缺點是起步晚,發展速度慢,覆蓋的人群少,沒有形成完整的制度,不符合專業護理人員的護理習慣,居家護理缺少專業能力,醫療服務也無法得到保障。隨著中國“4+2+1”家庭的逐漸增加,社會競爭激烈化程度的提高,子女的負擔越來越重,獨居老人增多,單一的家庭護理無法滿足老年護理的需要。
2.1.2社區護理
社區護理是在居家護理的基礎上,以老人所居住的社區為服務實施主體,向老年人提供專業護理和精神文化需要。社區護理是以健康為中心,以社區人群為對象,以促進和維護社區人群健康為目標。社區護理的優點是既尊重老年人的傳統習慣,又能合理利用各方資源,符合老年人、政府、子女等方面的需要。缺點是社區老年護理醫療及護理專業人員缺少、服務素養不高;大部分針對孤寡老人養護,服務輻射面積小;老年護理資金缺乏,缺少老年人需要的場所、環境、設施等硬件條件。
2.1.3機構護理
機構護理是指由政府和社會力量出資建設的養老院、護理院、敬老院等集中養老機構提供的老年護理服務。機構護理的優點是在硬件設置、人員配套、服務項目等方面有較高的優勢。缺點向兩極化發展,由政府投資的福利性養老機構往往存在低端化狀態,盡管人員和設施較為全面,但多數僅僅處于保障性層面。由各類資本投資的私營機構,大多數處于高端消費層面,人員、環境、設施齊全,但收費較高。而且多數老人受傳統觀念影響,不愿意居住在護理機構中,機構護理無法滿足普遍的老年護理需求。
2.2現有老年護理模式存在的問題
2.2.1沒有形成整體老年護理體系
居家、社區、機構這3種老年護理模式在現階段基本處于相對獨立狀態,盡管目前居家和社區護理有相互補充的發展趨勢,但實際上社區的護理補充還是存在服務面狹窄、醫療和護理服務無法與老年人實際狀態完全對接的缺點。目前老年護理模式的關鍵缺陷在于,3種護理模式沒有在根本上形成頂層設計、相互補充、資源共享、信息共有的養老體系。最合理的老年護理體系應該是呈金字塔狀:底部為接受上門關心照料的大部分老年人,中部為享受日托服務的中等數量老年人,頂部為進入養老機構的少數老年人。
2.2.2養-護-醫缺少有效銜接
養-護-醫“三位一體”的老年護理機制沒有有效建立,目前的護理模式的重點基本還在“養”的層面。居家護理的老年人缺少專業護理,醫療基本靠自己去醫院;社區的護理醫療水平和設施有限,不能滿足老人的需要;機構護理中老年醫療護理專業人員不能夠滿足需求。社區和機構在老年人護理時,不能很好地掌握老年人的患病史,護理沒有有效針對性。老年人在家、在社區、在護理機構的醫療和護理沒有一個有效的橋梁進行銜接。
2.2.3受限于行政體制及制度
目前養老和醫療服務分屬不同的行政部門管理。對老年人護理服務的形式、模式、制度等都各自為政,沒有形成整體的護理體制和制度。在整體老年護理事業上牽扯到諸多相關行政部門,由于各自的職權和利益問題,不能很好地解決老年護理中存在的協調問題,醫療和護理不能有效地銜接到老年護理中去。缺少衛生和醫保系統的參與,老年護理事業不能得到深入發展。
3醫療集團老年護理體系建設
組建醫療集團是新醫改中公立醫院改革的主要模式之一,醫療集團是將醫療機構進行整合,實施集團化運作。主旨在于優化資源配置,推動區域化醫療服務體系的重構,是新醫改的有效載體。目前主要的醫療集團模式是“3+2+1”模式,即三級醫院為龍頭,縱向聯合二級醫院和社區衛生服務中心。在集團化運作中,醫療集團推進管理一體化、分級診療、雙向轉診、資源共享、學科合作、信息聯網等。在醫療集團模式下,主要從包括護理服務的提供者、護理服務的層次、護理服務的提供方式、護理服務的接受者和護理服務內容5個方面來構建老年護理體系,從而建立起一個無縫銜接、資源共享、方便快捷的老年護理體系。
3.1護理服務提供者的多元化
醫療集團的老年護理服務由集團各級、各類醫療機構來完成,包括了公益性的公立醫院和民營醫院,還有家庭、個人和各類組織。多元化的老年護理服務提供,體現了政府和市場的分工,在保證公平的時候能夠體現提供服務的效率。
3.2護理服務的分層
醫療集團根據老年護理不同階段的特點可分為社區、急性、中期、長期和臨終5個層級。醫療集團結合老年護理的不同階段特點,充分發揮各級醫療機構的功能,實現老年護理的分級護理,分工協作。社區衛生服務中心開展慢性病、康復期的老年人護理。社區衛生服務中心的醫務人員上門為家里患慢性病和康復期的老人,提供康復護理指導,包括營養指導、健康咨詢等和基礎護理技術支持,如換藥、導尿、測血壓、輸液等可在家庭實施的護理技術服務。二級醫療機構利用自身特色開展特色老年護理。三級醫療機構負責老年人的急診急救、老年綜合征、多臟器功能損害,急性期護理,以及心血管、神經系統、內分泌等慢性病的治療效果的評價與指導。民營醫療機構開展個性化老年護理,根據不同需求層次的老年人的需求開展個性化的服務。
3.3護理服務內容的多樣化
醫療集團的老年護理不僅是針對有生理問題的老年人護理,還開展健康教育與咨詢、心理疏導等預防和指導性護理。老年人可以根據自身的實際需要和條件,選擇不同的護理服務內容和護理方式。
3.4護理服務提供方式的可選擇性
老年護理不一定在醫療機構內,也可以在家和在社區進行,還可以通過網絡和電話進行咨詢。醫療集團的居家護理主要是通過“3+X”健康團隊來完成,實現網格化管理。機構護理主要是老年人在護理機構、養老院和醫院的老年科來完成。
3.5護理服務接收者全覆蓋
醫療機構的老年護理基本上實現了集團內的全覆蓋,在集團內只要是有護理需要的老年人,都能夠享受到自己所需要的老年護理服務。對行動不便又不愿意離開家的由志愿者團隊來護理,對想要個性化老年護理的,有老年護理院來滿足需要。
4完善醫療集團老年護理體系建設的建議
4.1健全老年護理機制
各級政府部門要將構建老年護理服務體系作為應對人口老齡化的重要舉措,建立長效的老年護理服務機制。首先,要完善老年護理法律法規,老年護理服務的健康運行需要相關的制度和法律法規的支持,要在《老年人權益保障法》的基礎上,盡快出臺與老年護理有關的法律法規,確保老年護理有序開展。其次,要增加老年護理的財政預算,建立起老年護理的整體預算制度,包括基礎設施建設投資、機構運行經費補貼、困難老人服務補貼等。第三,要堅持老年護理公益性的發展方向,由政府主導、社會各方參與,大力開展老年護理服務項目。
4.2建立老年護理資源整合體系
以科學配置、合理共享、有效流動的原則對現有的老年護理體系進行資源整合。針對不同區域的衛生服務中心現狀,在集團內進行資源合理配置。第一,統籌醫療設施資源的配置及共享,在醫療集團化運作下,在集團區域內實現醫療設施資源的合理配置與共享,過剩設備資源實現平行或下行釋放。第二,人力資源共享,針對社區衛生服務中心醫療護理人員專業化程度參差不齊的狀況,三級醫院及二級醫院對社區衛生服務提供人力資源共享。將醫療專家及護理人員進社區制度化。推行社區衛生服務中心專家坐診;推進健康服務進家庭,讓醫生護士參與到社區服務團隊中;推進集團內會診制度,建立會診中心。這些措施極大地推動了社區醫療衛生服務水平的提高,使社區老年護理服務向優質化發展。第三,實行分級服務、雙向流動,根據老年人護理及醫療需求的不同程度,在醫療集團內實行分級服務。三級醫院、二級醫院及社區提供階梯化服務,同時針對老年人不同階段的身體狀況,實現向下及向上的服務轉移,保證老年人能得到最適合的醫療護理服務。
4.3擴充專業人力資源隊伍
推動我國養老事業的發展,彌補我國老年護理人才的缺口,必須重視當前養老機構從業人才隊伍的挖掘和培養。培養一批專業的老年護理服務隊伍。由醫療集團選派老年病醫護專業人員對社區衛生服務中心人員進行相關培訓。除了專業培訓外,強化繼續教育,促使從業人員更具專業化。同時,加大向社會進行老年護理人員招聘力度,按集團內人事聘任辦法給予相應編制及待遇,充實到老年護理工作中去。
以健康護理空間的設計為例,隨著人口老齡化和人民生活水平的提高,對健康的關注度也越來越高。近年來,專業健康管理和體檢中心應運而生,如療養院、高端體檢中心、健康護理會所等。這些場所投資了高端的儀器設備和高水平的醫護人員,以求滿足消費者的需要。消費者的定位主要在中老年人以及對于健康情況非常關注的成功人士人群。高端定位并不意味著豪華裝修,曾經有一個療養院項目,投資方定位很高,設計師在方案里運用了歐式的元素,一個個吊燈都是黑色的燈罩,壁龕里的裝飾燈具也是深色和黑色的。這個方案毫無疑問是失敗的,對于去療養的人來說,黑色是最忌諱的顏色,代表了死亡和沒有希望。療養院一般都坐落在風景優美的環境中,因為大自然意味著生命的力量,生生不息,設計師所需要做的,就是把周邊自然環境的顏色和色彩引入空間設計中。再比如體檢中心的設計,人們印象中的體檢是長長的隊伍和粗暴的醫生。為了改變人們的這種印象,設計師使用了大量暖色燈光和米色調來營造舒適的客廳效果,當來體檢的人們踏入大門,緊張的情緒立馬消失了,仿佛是和醫生來喝杯咖啡聊聊天。體檢過程中必要的等待過程,也被放置到了奢華舒適的空間里,讓人完全忘記了這個空間原有的標簽(見圖2)。
對在本院就醫的244例肺癌腦轉移患者于放療期間實施護理干預。其中男178例,女66例,年齡36~86歲,平均年齡(59±7.5)歲。其中156例為手術病例確診為肺癌腦轉移,88例為支氣管鏡細胞學確診。
1.2方法
肺癌腦轉移患者大多屬于晚期患者,手術機會基本喪失,所示主要以化療和放療為診治方式。此次研究中的患者全部使用放療方式。在治療之前,醫護人員需要對患者的生理和心理情況進行評估,了解患者的不同需求,通過判斷腦瘤占位的不同表現,增強護理工作的針對性以確保患者與家屬在治療期間的積極配合。
2護理方法
2.1基礎護理
基礎護理工作主要包括以下幾個方面的內容:①護理人員要確保病房內的環境清潔,空氣狀況良好,室內溫度和濕度都達到最舒適狀態。控制家屬探視時間和人數,以確保患者得到充分的休息,任何劇烈運動都要被及時制止。②護理人員要做好衛生宣傳,針對患者的不同情況,結合治療和康復計劃為每一例患者制定恰當的作息時間。
2.2飲食護理
對參與研究的患者的飲食護理應注意以下幾個方面的內容。①針對癌癥患者的特殊性,其所食物品應為高熱量、高蛋白、維生素含量豐富且相對易消化的食物,做到少量多餐,以防止便秘或者腹瀉情況的發生。②此外,還可以選擇使用含膳食纖維的腸內營養制劑,以期達到增強抵抗力的效果,這對于增強患者的耐受性也有很好的功效。③對昏迷患者而言,鼻飼是主要的進食方式,這種方法的使用需要注意在保證患者營養充足的條件下還要保證其呼吸道暢通。
2.3心理護理
隨著病情的不斷加重,患者會存在不同程度的焦慮、恐懼等心理,情緒低落、治療積極性不高等狀態時有發生,為此,通過心理護理為患者樹立治療的信心、培養其積極情緒是護理工作當前的重點任務。①護理人員需要對患者予以精神上的安慰,鼓勵患者增強意志來對抗疾病,良好的自信心是治療成功的重要輔助工作。②與患者家屬多溝通,鼓勵家屬經常來看望患者,為其加油打氣,讓患者感受到家的溫暖。③努力建立良好的醫患關系,在日常溝通中注意語言技巧,以溫和的態度,耐心的情緒為患者提供舒適的服務。④護理人員要加強自身修養,用自己嫻熟的專業技術贏得患者的信任,這對患者樹立信心十分重要。
2.4并發癥護理與防治
肺癌腦轉移患者會存在多種類型的并發癥,如果防范治療不及時很容易對患者的生命安全造成威脅。①護理人員要定期觀察患者的瞳孔、血壓、脈搏、體溫等變化,盡量保證去除各種誘發因素的影響。②由于放療多數患者會出現消化能力降低,飲食欠佳等狀況,這會嚴重影響到患者的抵抗力。為此,護理人員需要十分注意患者的衛生環境,切斷一切可能引起感染的途徑。③針對由于肺癌的轉移引起的中樞神經受損、肢體語言功能障礙等問題,護理人員應該鼓勵患者多加進行語言訓練,為患者的日后恢復打下良好的基礎。
3結果
本組244例患者均順利完成放療計劃。89例無抽搐發作及劇烈頭痛現象,部分緩解77例,另外78例無明顯變化。
護理人員在護理工作中常存在僥幸心理,對不安全隱患因素認知不足,并對規章制度不認真執行,極易在疲勞狀態超負荷工作下發生疏漏等,這都是護理人員在平常工作中最常犯的錯誤。另外,少數護理人員還存在缺少法律意識、思念觀念陳舊、規范意識不強、對患者權益不夠尊重,缺乏對患者心理及生理的感受與體驗等,這就極易激發與患者或患者家屬的矛盾與糾紛。
1.2護理制度及相關規范執行不嚴
少數護理人員在護理工作中沒有嚴格按照醫囑執行,違反常規操作、不嚴于職守。急救藥品和護理單元藥品的擺放和管理混亂,沒有進行四查八對。對患者疼痛、發熱、陰道出血等癥狀觀察不夠仔細;對病人疾病的判斷、發展趨向和轉歸等都不能做出準確判斷。甚至出現隱瞞或不主動報告護理不良事件,拒收危重病人等,這些都是引發醫患糾紛的主要因素。
1.3醫療信息及專業技術素質不對稱
有些護理中的安全隱患源自于護理工作技術上的信息不對稱所造成的意見分歧。患者及家屬自身相關專業知識相對有限,不能正確認識相應醫療護理中出現的問題,對臨床治療技術及護理工作產生誤解,往往就出現會對護理人員的職業態度和敬業精神產生不應有的質疑態度。如果護理人員在工作實踐中與患者及其家屬未能進行及時、有效的溝通,則無法進一步消除患方的不滿情緒、疑慮等,就會導致矛盾激化,產生不必要的醫患問題。因此,需加強對病患以及病患家屬的相關專業知識科普和健康教育掃盲;提升護理人員的整體素質、溝通技巧和防范差錯意識,才能夠有效避免護理中安全隱患、差錯事故的發生,減少醫患之間的矛盾糾紛,從而構建良好的護患關系。
2安全隱患具體防范措施
2.1加強護理人員的安全意識
強化對護理人員進行衛生管理法律、行政法規以及相關診療護理規范等各方面規章制度的教育工作;醫院應定期對護理人員進行常規培訓和職業道德教育;經常組織普法教育及醫療行政法規的專題講座與坐談交流,進一步提高護理人員自身的安全意識。當前,護理工作人員必須具有良好的學習態度,通過自學相關專業知識,樹立依法行醫意識,規范自身護理工作行為。
2.2強化護理人員職業素養教育
全面提升護理人員的專業知識水平、人文素養。規范行為舉止,積極樹立其敬業精神,如著裝整齊、發型符合要求;表情謙和、面帶微笑;佩戴胸牌;尊重患者的信仰、飲食習慣。對病人及其家屬熱情接待、禮貌待人、仔細傾聽、耐心解答。并且要具備良好的交流技巧;言談舉止間體現出優秀、專業的護士形象。與此同時,為了進一步提高護理人員的責任心以及護理工作的實效性,護理部還要客觀的對不同崗位和不同工作性質的護理人員,制定出相對應的教育與培訓計劃;并對各項規章制度及操作流程加以制定和完善。另外,為避免護理不良事件的發生,如用藥錯誤、壓瘡、藥物外滲、非計劃拔管、墜床等,還須制定相關的防范制度。為了進一步強化護理工作的規范化管理,還應制定出一套科學、合理的護理規范評價制度,最大程度地避免或降低護理不良事件的發生。通過對護理人員的職業素養培訓與教育,要求相關人員必須熱愛本職工作,服從工作安排,態度積極主動;在“以人為本”的理念之下,護理人員應主動詢問、發現病患及其家屬的要求,最大程度的幫助解決;同時,在尊重病人及家屬的前提下,確保病人隱私。護理人員應具有較強的組織溝通能力,善于與其他科室醫護人員進行溝通、合作;學會換位思考,積極為病人著想,遵循倫理法律原則,全面維護科室及醫院的公眾形象。護理人員還必須善于判斷、發現護理工作中存在的潛在問題,積極做好預見性護理;秉承對患者高度負責的態度、規范化護理的原則,全面確保醫護質量和醫護安全。
2.3建立醫院護理安全制度,健全質量管理機制
護理部門應加強在護理質量、技術及制度方面的管理;建立一整套合理、有效的質量管理機制,明確各級護理人員的崗位職責。如護理例會制度;護士、護士長考核制度;獎懲制度;護理管理制度;護理制度;護理質量檢查及質量控制制度等等。同時,還應對護理會診、搶救工作、護理單元藥品管理、處理突發事件預案、標本采集、送檢以及護理人員安全培訓等工作均應健全其相應的管理制度。另外,還應加強對質量的控制,培養護理人員養成主動參與檢查、監控以及管理的積極性以及嚴謹、敬業的工作作風。與此同時,還應建立、健全婦產科危急重癥患者的救護流程;建立有效的護理安全事件上報系統;建立護理部以及病區護理安全自查、自檢制度等等。并對以上規章制度予以嚴格執行,徹底保證護理工作的質量。
2.4加強護患溝通,融洽護患關系
婦產科護理過程中,必須樹立“以人為本”思想,全面增強護理人員自主服務意識以及工作態度,實現與患者之間的“無距離”溝通,為防范擴理糾紛奠定基礎。由于,婦產科病患在住院期間均存在著不同程度的心理壓力,導致其產生一些負面情緒;此時,病患往往希望得到更多的心理安慰、人格上的尊重以及相關健康知識、疾病知識的了解。這就需要護理人員須以謙和、熱情的工作態度,主動而耐心地做好病患的心理護理、健康護理、膳食護理、用藥護理等工作,主動巡視、主動關心病患,視其為自己的姐妹,耐心幫助其解除憂慮、不安、疑慮等問題,避免與病患及其家屬發生沖突。并通過理解、寬容的態度,謙和、理智地對待病患及其家屬所表現出的疑慮、誤會、不配合,甚至是一些不禮貌的行為,才能最大程度地預防發生護患矛盾。
患者的知情權與隱私權是醫患關系中的兩項重要的基本權利。不過,在醫療過程中,患者知情權與隱私權的行使卻在很大程度上存在著困難和沖突。事實上,權利與權利的沖突不僅是司法實踐中法官們所遇到的難題,同時,它也是學術界關注的焦點。
一、知情權概述
(一)知情權是什么
知情權(righttoknow)又稱為了解權或知悉權。就廣義而言,是指尋求、接受和傳遞信息的自由,是從官方或非官方獲知有關情況的權利;就狹義而言則僅指知悉官方有關情況的權利。知情權的法律根據是憲法,也就是說,知情權是公民的憲法性權利。首先在憲法中明確規定這一權利的則是1949年實施的聯邦德國基本法,該法第5條中規定,人人享有以語言、文字和圖畫自由發表、傳播其言論的權利并無阻礙地依通常途徑了解信息的權利。一般情況下,患者的知情權主要包括真實病情了解權、治療措施和治療方案知悉權、醫療風險知情權、醫療費用知曉權等,確立和保護患者的知情權是誠實信用原則在醫療關系中的體現,是患者“有效承諾”的前提,有利于患者主體地位的確立,也有利于規范醫患雙方的關系。
(二)患者享有哪些知情權
那么,患者享有哪些知情權?筆者歸納出以下幾點:1,基本信息了解權;我國相關法律規定:患者有權知道自己的病情、診斷、治療情況;2,醫療風險知情權;患者有權知道醫師擬定給自己實施的手術、特殊檢查、特殊治療的適應癥、禁忌癥、并發癥、療效、危險性、可能發生的其它情況;3,治療措施和治療方案的知悉權和選擇權;患者有權同意或者拒絕進行醫師擬定的檢查、治療方案,在有多種治療器械或多個治療方案時,有選擇權。4,其他權利:醫療費用知曉權;患者有權知道醫院診療秩序和規章制度;知道看病時應尊重醫護人員診治權;知道自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續;知道發生醫療糾紛應當依法解決的相關程序。我國現行的《醫療事故條例》中明文規定了“病人有知情權”,病人有權要求充分了解病情與一切醫療措施。遺憾的是目前大多數醫生尚不理解,未予重視。這也是現時醫療糾紛發生的重要原因之一。
(三)醫師在知情權保護中的義務
關于患者的知情權,《執業醫師法》第22條明確規定:關心、愛護、尊重患者,保護患者的隱私是醫師在執業活動中應履行的義務。由此可知,患者由對自己的病情和治療措施享有知情權,相應的鏈接上了醫師對患者的告知義務。即醫師有依據相關法律、法規履行向患者進行告知的義務;有經患者同意后才可進行相關檢查、治療的義務;有解答患者對告知相關問題的義務;有告知避免患者產生不利影響的義務;在不宜或者無法向患者告知的情況下,有向患者近親屬或其它法律規定的關系人進行告知的義務。
但是,醫師在對患者履行告知義務的時候,也要適度,要注意避免不利后果。《病歷書寫基本規范(試行)》第10條中明確規定,對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等),應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。同時,根據法律規定,為避免因手術簽字而給患者造成不良影響,上述規范還規定,因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄。無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定人或者關系人簽署同意書。在手術過程中可能出現臨時變更手術內容或方式的情況。在這種情況下,醫療機構及其醫務人員仍應征得患者本人的同意,在患者無法行使該項權利時,應及時征得患者家屬的同意。醫療事故處理條例規定:“在醫療過程中,醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者,及時解答咨詢;但是,應當避免對患者產生不利后果。”執業醫師法也有此規定。這包含兩層含義:首先,醫院必須確保患者的知情權;其次,醫院確保患者知情權應當注意方式,避免不利后果發生。在某些特殊情況下,醫護人員可選擇適當的時機或方式,以避免對患者的疾病治療和康復產生不良的影響,或向其近親屬介紹病情,視為對患者知情權保護的延伸。
二、醫療糾紛概述
(一)對醫療糾紛的法律界定
醫療糾紛是醫療機構因醫療過失致患者損害這一領域的民事賠償訴訟。根據我國的法律和行政法規的規定,醫療糾紛可以分成兩類:一類是因為醫療事故侵權行為引起的醫療賠償糾紛案件;另一類是非醫療事故侵權行為或醫療事故以外的其他原因而引起的醫療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫療行為有關,但發生的原因不同,前者致害的原因是以發生醫療事故為前提,后者致害的原因是不構成醫療事故的其他醫療行為過失。
(二)目前醫療糾紛的原因
1、醫務人員方面的原因
1.1醫務人員法制觀念薄弱,缺乏服務意識,在具體工作中表現為嚴重的不負責任,擅離職守、的情況造成病員不良后果,雖然只占醫療糾紛中較小部分,但對整個醫療衛生行業造成了極壞的負面影響。
1.2醫務人員專業不精、操作不當,出現漏診、誤診、誤治,在醫療糾紛中占有較大比例。
1.3醫院管理不善,如:病房地面太滑引起患者跌倒、滑倒,對煩躁患者管理不善而導致墜床,等等。
1.4醫療單位服務態度差:醫務人員解釋病情缺乏耐心,和患者溝通交流不夠,引起患者的誤會和不滿。
1.5還有一些不具備大型、復雜、疑難手術條件的醫院在不具備必要的儀器、設備以及相當業務素質的醫務人員的條件下,盲目開展業務引起的醫療糾紛,等等。
2、病員及其家屬方面的原因
2.1病人及其家屬缺乏醫學知識
2.2病員及其家屬在治療前存在不切實際的、過高的期望,忽視了醫學本身的復雜性和風險性,當出現與自己預期結果不同的結果時,就認為醫務人員有過失,從而引起糾紛。
2.3也有極少數病人及家屬是由于為了滿足某種私欲無理取鬧,故意挑起糾紛的情況。
(三)醫療糾紛的司法處理
1、醫療糾紛的司法處理機制——舉證責任倒置原則
所謂舉證責任倒置,指基于法律規定,將通常情形下本應由提出主張的一方當事人(一般是原告)就某種事由不負擔舉證責任,而由他方當事人(一般是被告)就某種事實存在或不存在承擔舉證責任,如果該方當事人不能就此舉證證明,則推定原告的事實主張成立的一種舉證責任分配制度。在一般證據規則中,“誰主張誰舉證”是舉證責任分配的一般原則,而舉證責任的倒置則是這一原則的例外。2002年4月,最高人民法院頒布的《關于民事訴訟證據的若干規定》(以下稱《規定》)9月份正式實施,其中第四條第八項規定:“因醫療行為引起的侵權訴訟,由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”,即醫療糾紛舉證責任倒置。回顧《規定》實施以前,由于醫療過程技術性強,信息不對稱,患者絕大多數情況下是處于不利地位的,在醫療糾紛案件中勝訴者很少,于是醫患沖突在近年愈演愈烈。《規定》實施以來,取得了良好的社會效果,患者的生命和身體健康權利得到了法律的切實保護。
2、對醫療糾紛的司法處理機制的意見
不過,也有人認為舉證責任倒置會增加醫療機構的責任,導致醫生趨利避害,影響了醫務人員對醫學新知探索的積極性。這在現實生活中確實容易存在,醫生們由于對責任的畏懼,防止異常情況的出現,于是對患者的各種身體檢查蜂擁而至。加之醫生不輕易確診,凡事都打太極,這個說“可能”,那個說“大概”,使患者在面對高額的結賬單后對自己的病情仍然是一頭霧水,其利益并沒有受到真正的維護。這樣,最終的受害者還是病患者。總而言之,給予醫生多大的“自由裁量權”越來越成為一個難以解決的問題。這不僅需要提高醫務人員自身的醫療道德,還要使其嚴格遵守有關規定和操作規范,同時醫務人員還要尊重患者的知情權。而現實生活中醫療糾紛的矛盾有著復雜的原因,某些醫學上的未知難題,就是醫生也很難說清楚。單靠法律是不能全部解決的,它既有社會的原因,又有科學技術的原因,使得審判人員在審理此類醫療案件時遇到很多困難。為改進醫療糾紛處理機制,公平解決醫療糾紛,筆者認為可以從以下2種提升審判人員對醫療糾紛案件的司法認知能力上進行改進:
(1)統一醫療案件的審理法官,即在醫療糾紛案件中統一由具備醫學專家資格的審判員來組成合議庭進行審理;
(2)若統一醫療案件中的審理法官難以實施,則可以統一醫療案件中的人民陪審員,即在醫療糾紛案件中統一由具備醫學專家資格的人民陪審員來組成合議庭進行審理。
三、患者知情權的法律保護
患者知情權屢屢被侵犯,因患者知情權得不到保障而引起的醫療糾紛日益增多。這一問題也越來越受到政府相關部門,以及社會各界的關注。那么,患者的知情權究竟應該由誰來保障呢?
(一)為何患者的知情權會被侵犯?
患者的知情權被侵犯的原因是多方面的。第一,由于缺乏足夠的醫學知識,患者通常處于弱勢地位,需要做哪些檢查以及用什么藥,都由醫生決定,而患者多半是無條件服從的。與此同時,人們有病都喜歡往大醫院擠,造成大醫院人滿為患。而這些大醫院的醫生們一天接診患者至少幾十名,根本沒時間給患者詳細解釋病情、治療應該注意的事項等問題。來看病的患者往往是排了大半天的隊,最后卻被醫生三言兩語給打發了,致使不少患者糊里糊涂地看病,糊里糊涂地交錢。第二,患者的知情權被剝奪,專家認為還有更深層次的其他因素。首先在心理上,醫生有著下意識的“隱瞞”基礎——由于雙方在信息上存在著強烈的不對稱關系,使醫生的隱瞞變得輕而易舉。同時,在目前醫療管理的有關法規中,對這種隱瞞行為缺乏有效的監管和處罰。除非是治療方案失敗、病人疾病沒有得到有效治療而引起醫療糾紛,病人即使是花費極大代價換來病愈,也會因為病情的緩解而缺少追究的意識,無形中給這種“隱瞞”提供了很好的保護。其次,從心理學角度而言,一個人在患病的狀態下,其主觀判斷力會相應地下降,心理和精神上的壓力也會加重,既有強烈的恐懼,也會對醫生有著強烈的依賴性。在這種心理優勢下,醫生們的“隱瞞”行為便變得太容易實現了。有的醫生把患者當作門外漢,認為即使告訴他們也不能理解,“說了等于白說。”有時甚至連治療方案都沒有告訴患者或家屬。廣州某三甲醫院有一案例:患者是在手術的前一天,才從主刀醫生遞給他的“手術同意書”中得知實施該手術的風險。至于治療的細節,包括檢查、治療、藥品等項目,患者根本無從知曉每個項目的來龍去脈和具體緣由。至于需要多少治療費用,需要治療多長時間,患者更是“一問三不知”。由于存在著信息不對稱的問題,醫生與患者缺乏有效的溝通,患者治療時總覺得自己很被動,該做什么不該做什么茫然無頭緒,只能任由醫生“擺布”。還有一些醫生則出于對病人的反復詢問和舉棋不定感到不耐煩;此外,也有醫生提出“讓病人知道得太多,也許會因其不接受而錯失治療時機”。患者的知情權就在這種有意或無意的情況下被剝奪了。
(二)完善對患者知情權法律保護的幾點建議或改革的方向
1、應進一步完善各種制度規范;
如果知情權僅僅限于對憲法的解釋或者是一般性、原則性的規定,而沒有上升為具體化的制度,那么它仍然是一種抽象性的權利,在了解權、選擇權、請求權等方面的作用亦無從實現。要真正使其得到保障就必須使其具體化,制定醫療公開的制度,確立公開化的原則,明確知情權的對象,公民行使知情權的程序以及對知情權的限制等。
醫方制度不夠完善,管理不夠規范。醫療人員對患者的病案記錄是客觀反映整個診療過程的原始資料,其書寫應當慎重準確。而部分案件在質證中所反映出的病案書寫不規范以及涂改、補記、漏記等現象較多,這些病案資料在診療過程中又實行由醫院方單方保管,患者一旦發現涂改等現象,就會認為有暗箱操作和弄虛作假之嫌,就會對醫院辯稱的理由產生懷疑。在醫療器材方面,鋼釘斷裂等問題多年持續發生,是質量不好、安裝不當還是患者未按醫囑休息?這是爭論已久和亟待解決的一個問題。一些鋼釘斷在患者骨內,甚至是椎體內,確實給患者帶來了較大的痛苦和擔憂,醫院應加強對鋼釘質量的把關和解決技術上一些問題。無論是患者知情權的落實還是同意權的履行,我國醫方都做得不夠,醫方沒有下功夫去琢磨。目前,“同意權的實施是患者的權利還是患者家屬的權利”?
2護士在醫保的審核監督中的作用
在實施醫療保險的過程中,一些個人和單位從自身利益出發,往往采用不正確的態度和行為。護士在實施護理過程中將首先發現,應該及時指出。護士應嚴格執行病案管理要求按順序將出院病歷完整裝訂,根據醫療保險管理要求要對檢驗、放射、病理、超聲等費用進行核對,各項報告不得缺失,保證病歷的完整性;嚴格執行出院帶藥管理要求,避免超劑量計費;對有特殊要求的項目審核應有審批報告,避免過度醫療消費及超前醫療消費行為。參保患者在就醫過程中,隨時可通過意見箱、投訴電話等方式來維護自己權益,定期通過問卷調查方式向參保患者了解對醫護工作的滿意度,并隨時制定改進措施,實施醫患之間雙向監督,不僅起到了相互監督的作用,也達到了更好的溝通與交流;不斷提高服務滿意度。
3護士在醫保信息反饋中的作用