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自理學說是美國護理專家奧倫(Orem)于1971年首次提出的護理理論,是圍繞護理目標即最大限度地維持及促進患者的自理而組織的,其理論由3個學說組成,即自理學說、自理缺陷學說及護理系統學說。其中護理學說是在人出現自理缺陷時護理活動的體現,又分成3個部分,即完全補償性系統、部分補償性系統和輔助教育系統,作用就是滿足自理體的自理需要或調整自理體的自理能力[1]。但在疾病的某一特定時期,自理是不可能的,這就要求護士根據具體情況為患者提供完全補償性護理、部分補償性護理和支持教育三種基本護理方法來滿足患者的自理需要[2]。十二指腸切除術是胰頭癌的標準術式,其切除范圍包括遠端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭和上段空腸,同時行區域淋巴結清除,切除后再將胰、膽、胃、空腸關系重建[3]。由于手術創傷大,消化道重建,并發癥多,患者心理、生理都大受打擊。因此,要使患者盡快康復,并提高患者的生存率及生命質量,精心護理與患者及家屬的密切配合是分不開的。把自理學說應用于患者術后的護理,有助于回歸家庭、回歸社會、提高生活質量。
1臨床資料
收集我院肝膽胰外科2005年3~8月共32例胰十二指腸切除術患者,男21例,女11例,年齡31~78歲,平均65.8歲。術后患者黃疸消失,消化功能恢復良好,并發胰瘺2例、應激性潰瘍2例及急性腎衰自動出院1例,平均35.9天康復出院。
2護理
根據患者術后存在的護理問題、相關因素、危險因素,分別為他們提供完全補償、部分補償和輔助教育的護理。
2.1完全補償性護理全麻未清醒患者,完全沒有自理能力,需要滿足其一般性自理需要,包括供給氧氣、防止呼吸道阻塞、個人衛生、排泄、營養、安全,保持活動與休息的平衡等。為了維持生命必須從靜脈供給水、電解質及各種營養物質滿足其生理需要,均采用全營養混合液行胃腸外營養,即將各種營養素在體外先混合在3L塑料袋內(3L袋)再經中心靜脈輸入的方法,護理應遵循腸外營養的原則。妥善固定每根引流管,及時觀察和記錄量和性狀。每2h翻身、叩背1次,注意保護傷口減輕疼痛,定時監測生命體征及出入量情況。口腔護理和會陰消毒每日2次。根據醫囑合理應用抗生素、止血藥及生長抑素藥物。醫療性支持已完全補償患者自理的不足,護士的行為是完成患者的治療性自理,幫助他們接受補償,也就進行了完全補償性護理[4]。
2.2部分補償性護理在患者生命體征平穩后根據其自理程度,護士提供:補償自理不足、在患者需要時提供幫助、克服自理缺陷、滿足自理需要。患者在護士的指導和幫助下能接受幫助和調整自理能力。護士和患者本人在滿足自理需要時都起主要作用,在完成護理計劃時需護士和患者共同參與活動,如手術后口腔衛生、翻身防褥瘡、進行有效咳嗽、叩背排痰、霧化吸入、保持各種管道通暢、固定、維持正常功能時都需要較多的護理介入。胰十二指腸切除術后患者禁食時間長、引流管多,飲食和活動的恢復時間較長。對于合理飲食不能維持正氮平衡時,應靜脈輸注氨基酸、白蛋白、水、電解質等醫療性支持以滿足患者的一般性自理需要。
2.3輔助教育手術以后護士必須經常地、反復地向患者及家屬提供有關信息指導、教育與咨詢,如情感信息指導、健康信息指導。術后神志清醒后,根據有關護理問題指導患者進行自我護理,充分調動和激發患者恢復自理能力的主觀能動性,幫助他們建立有效的健康知識體系,調整和完善自理能力。
2.3.1情感信息指導本手術切除范圍大、恢復時間長、并發癥多,患者均有不同程度的恐懼心理,恐懼疾病、失去生命等,術后需經常關心幫助患者。因此,護士應注重了解患者的感受及病情對患者生活的影響,耐心傾聽患者的訴說,詳細回答患者提出的問題,友善和藹地安慰他們,深入淺出地介紹綜合治療的意義、方法,及時解釋治療過程中可能出現的問題,滿足患者的各種需要。根據不同因素,有針對性地進行心理疏導,以啟發樂觀期待,淡化預后憂郁,消除恐懼心理。在醫護人員的支持下,患者能面對挫折,接受現實,積極配合治療并進行自我護理。術后患者血壓平穩后能積極參與到肢體活動中來,并能及時說出自己的需要。2.3.2健康信息指導在患者面前,醫護人員是知識和能力的象征,他們需要從這里獲取有關疾病治療、康復知識及專業護理指導,以滿足自理的需要。
2.3.2.1各種引流管自理指導向患者說明吸氧管、鼻胃管、腹腔引流管、T管、胰管、空腸造瘺管、留置導尿管的作用和注意事項。通過指導,患者及家屬能在護士更換床單時提醒其注意他們的引流管,活動時能妥善固定各管道并保持通暢、無菌,引流液有異常時及時發現和溝通。
2.3.2.2皮膚口腔黏膜完整性自我護理指導術后患者臥床時間長,引流管多放置時間長翻身活動不方便,向患者講解翻身的重要性、意義和方法。術后患者禁食時間長,需評解口腔清潔的意義、方法,及營養與皮膚完整性的關系。患者于術后4~5天后能在床上、協助下刷牙,并積極配合腸內營養和全胃腸外營養。
2.3.2.3合理飲食的自理指導(1)為保證吻合口的愈合,患者術后需1周以上的胃腸減壓。術后第1天起全胃腸外營養,術后4~5天起腸外營養加腸內營養,腸內營養遵從少量、低濃度開始原則,濃度不能>18%,溫度在38℃~40℃為宜。腸功能恢復后可進清淡流質飲食,逐步過渡到半流、普食。(2)術后患者均有不同程度的肝功能損害,加之膽汁不能進入消化道參加食物消化,故應進低脂、高熱量、高維生素、富含蛋白質易消化飲食,以保持良好的營養狀態、增強療效、減輕治療的副作用。(3)消化道重建后胃腸功能受影響,通常會出現沒食欲、惡心、腹脹。應為患者烹調色、香、味俱全的可口食物,鼓勵少量多餐進食并增加活動,使患者明確飲食在疾病康復中的意義。
2.3.2.4并發癥的自我觀察和預防(1)胰瘺:是胰十二指腸切除術后常見和嚴重的并發癥之一。本組病例中有2例發生胰瘺。患者術后1周左右出現腹脹、腹痛、高熱,腹腔引流液增多呈混濁液,腹腔淀粉酶增高而確診。確診后采用持續低負壓吸引,保持胰液引流通暢,瘺管周圍的皮膚保持干燥,以防止皮膚糜爛。采用全靜脈內營養,以補充營養、水分與電解質。給予施他寧3000u加生理鹽水48ml靜脈微泵24h以4ml/h維持抑制胰腺分泌。(2)膽瘺:也是此類手術后嚴重并發癥之一。若出現大量膽汁被引流出來,或術后有不明原因的腹脹應考慮到膽瘺的可能。本組病例無膽瘺的發生。(3)出血:術后在嚴密觀察生命體征的同時,要注意傷口敷料有無滲血,各引流管的引流量、顏色及性狀。補充維生素K、維生素C,必要時輸新鮮血漿以改善肝功能及凝血功能。本組有2例發生消化道出血癥狀,給予奧美拉唑靜脈注射,均因及時發現病情、積極治療后好轉。
3體會
由于Whipple手術復雜、創傷大,患者自身條件差,所以術后會出現一些并發癥,如胰瘺、膽瘺和消化道出血癥狀等,因此術后的治療和護理很重要。自理學說強調護理是幫助人獲得自理的能力。應用自理學說的意義:有助于調動和激發患者的主觀能動性,使患者從被動接受治療、護理轉為主動參與治療、護理;患者主動參與自我觀察、護理、療養可縮短住院天數和減少住院費用。同時,患者學會自理,有助于增強自信和維護自尊,對幫助患者適應現狀,保持情緒穩定,保持心理平衡;對回歸家庭、社會,提高生存質量均有重要意義。Orem自理學說以自我照顧為中心,最終目標是使個體擔負起自我照顧的責任[5]。在運用自理學說時,三種基本護理方法應貫穿于疾病護理的全過程、相互聯系。在護理過程中應建立良好的護患關系,進行及時、有效溝通。根據患者自理能力,靈活運用三種基本護理方法為患者服務,同時更有利于建立良好的護患關系。
[參考文獻]
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2王美德,安之壁.現代護理辭典.南京:江蘇科學技術出版社,1992,15.
一、農民工勞動和社會保險權益的現行法律政策規定
在我國現行的法律制度安排下,對于我國廣大勞動者的勞動和社會保險權益保護,根據《勞動法》規定,凡在中華人民共和國境內的各類企業、個體經濟組織(以下統稱用人單位)和與之形成勞動關系的勞動者,都適用勞動法。而且,國家機關、事業組織、社會團體和與之建立勞動合同關系的勞動者,也依照勞動法執行。因此,就進城務工或在鄉鎮企業中就業的廣大農民(即稱為“農民工”)而言,只要其與用人單位形成了勞動關系,那么理應與城鎮企業職工一樣,都享有相同的勞動和社會保險權益,在現有的法律規定上,沒有任何障礙。
但同時應當看到,由于我國長期形成的城鄉二元結構,農民工在城鄉之間流動就業,受到一些城市管理和行政管理等因素的制約,在勞動保障領域,主要是在現行的一些社會保險法規政策中,也確有一些針對農民工所作出的與城鎮職工不同的規定。例如:一是在養老保險方面,規定了參加養老保險的農民合同制職工,在與企業終止或解除勞動關系后,由社會保險經辦機構保留其養老保險關系,保管其個人帳戶并計息,凡重新就業的,應接續或轉移養老保險關系;也可以按照省級政府的規定,根據本人申請,將其個人帳戶個人繳費部分一次性支付給本人,同時終止養老保險關系;重新就業的,重新參加養老保險。二是在失業保險方面,規定了城鎮企業事業單位招用的農民合同制職工,本人不繳納失業保險費。對農民工在勞動合同期滿未續訂或者提前解除勞動合同的,由社會保險經辦機構根據其工作時間長短,對其支付一次性生活補助。補助的辦法和標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。三是在醫療保險方面,一些地方如上海、深圳等地,規定對農民工等外來務工人員采取單獨的醫療保險;也有一些地區沒有對農民工納入醫療保險覆蓋范圍作出規定。四是在生育保險方面,有的地區規定將農民工納入了生育保險覆蓋范圍,有的地區則沒有要求將農民工納入生育保險。應當看到,這些法規政策規定對農民工充分享有勞動和社會保險權益有一定的影響。
隨著我國經濟社會的快速發展和戶籍制度改革的推進,從長期看,“農民”將成為單純的職業稱謂而不再是社會階層身份的稱謂,“農民工”這一過渡時期的概念也將被淘汰。盡管“農民工”概念本身沒有歧視性,但也正是因為有了這一稱謂,一些行政的、社會的管理方式就在其上附加了一些帶有歧視性的規定。因此,為了保持法制統一,維護所有勞動者的平等權利,對于農民工而言,將其作為我國產業大軍的一個重要組成部分,更多的不是從法律上另行或者單獨賦予其權利和義務,而應當主要從加強執法的角度對其加以保護,將其與城鎮企業職工一樣應該享有的勞動和社會保險權益落實到位。至于在法律上還有不十分明確的規定,可在建立和完善整個勞動保障法律體系的框架內,通過修訂和補充有關涉及農民工權益保護的內容來加以解決。
二、農民工勞動和社會保險權益的實現情況
從我國現階段的情況看,農民工與城鎮企業職工相比,確實有其特殊性,屬于一個弱勢群體。
農民工的特殊性主要表現在“流動性”。一是其職業身份不停地轉換,一段時間務工,一段時間又務農;二是農民工在不同的城市、行業、企業之間頻繁流動從業。在我國目前2億多農民工中,每年有一部分人在城里有了穩定的職業,逐步變成了城市人;有一部分又回到農村務農不再出來;大多數仍是亦工亦農,在城鄉之間流動就業。據國家統計局調查,有55.14%的農民工設想未來在城市發展、定居。有關資料分析也表明,我國還有1.1億至1.3億的農村富余勞動力需要轉移。如果按最近5年來全國農民工數量每年增加600.800萬人計算,還需20多年的時間才能消化完。因此,大量農民工在城鄉之間亦工亦農,流動就業的現象將長期存在。
農民工被視為一個弱勢群體,其弱勢主要表現在非農業技能弱及綜合素質弱。從整個群體來看,由于農民工受教育程度和享有教育質量不及城鎮職工,主觀上因其家庭經濟條件差,客觀上因國家對其投入不足,造成其與城鎮職工相比有先天不足。許多農民工缺乏求職能力、職業技能和應對城鎮化生活和工業化競爭的能力。加之歷史原因、文化教育背景、傳統世俗觀念的影響,使農民工的社會地位與城鎮職工不平等。當農民進城就業時,其勞動和社會保險權益在實際上仍然更多地遭受侵害。
目前,在具體貫徹執行勞動保障法律法規和政策中,農民工享有權益的實現情況大致有以下幾種情形:
一是在勞動就業權益方面。許多農民工與城鎮職工一樣享有自主擇業、免費得到公共就業服務、依法獲得勞動報酬、休息休假和勞動安全保護的權利。但在招用農民工較多的建筑業、服務業及一些勞動密集型加工企業中,仍有一些企業憑借在勞動力供大于求市場上所處的優勢,用工不與農民工簽訂勞動合同(農民工的合同率為54.60%)、違規壓低工資、無故拖欠或克扣工資、違規要求農民工超時加班加點等,有的地方、行業和企業侵害農民工權益的情況還較為嚴重。在實施勞動保障監察執法檢查時,由于現行勞動保障法律法規中沒有規定足以震懾、嚴厲懲戒違法行為的行政措施,同時也缺乏強有力的處罰規定,致使監察乏力。因此,不僅是農民工還包括其他城鎮企業職工享有依法簽訂和履行勞動合同的權利、享有工資的權利、享受安全生產與勞動保護和休息休假的權利等,都沒有得到充分有效的保護。
二是在享有職業技能培訓的權利方面。近年來,國家已出臺政策,要求各級人民政府出資有計劃的組織農民參加轉移就業培訓,提高勞動技能,增強就業和創業能力。一些農民工免費參加了公辦職業技能培訓機構開辦的短期培訓。但是,農民工若要參加一些專業性較強的技能培訓,需要和城鎮勞動者一樣支付一定的培訓費用,或者因參加培訓可能失去工作機會和經濟收入等原因;對于大多數農民工來說,一是因自身家庭困難,在進城務工前沒有經濟能力參加技能培訓;二是農民工除了以微薄的打工收入來維持個人及家庭的生活開支外,無錢再去參加技能培訓;三是讓農民工失去工作機會參加技能培訓,基本上是不可行的事。因此,大多數農民工在充分享有職業技能培訓的權益方面還很困難。
三是在享受社會保險權益方面。由于各地政府作出了不同的規定,農民工參加社會保險目前主要有三種類型:(1)全國大多數地區是在現行城鎮統一的社會保險制度框架下推進農民工參保。參保農民工和本地城鎮職工基本做到同工同酬同社會保險待遇。一些地區如北京、浙江在城鎮統一社會保險制度框架下,對農民工實行了“低標準進,低待遇出”的做法,其一,降低社會保險繳費基數和繳費率;其二,從工傷、醫療、養老保險等逐項推進農民工參保。(2)少數地區上海市和成都市等地實行單獨的農民工綜合保險,主要解決農民工的工傷、生病住院和養老補貼問題,其綜合保險繳費低于城鎮職工的社會保險繳費。(3)個別地區實行了農村社會養老保險制度。如蘇南地區對在鄉鎮企業中從業的農民工,多數參加了當地的農村養老保險。但近幾年,又出現轉向參加城鎮社會保險的趨勢。
同時,應當看到,一些企業總是在規避法律責任,不為農民工辦理參加社會保險(農民工參保率不到30%);一些農民工因工資收入低,限于維護眼前生活,不愿扣除自己工資去繳社會保險費;也有一些地方政府,從維護本地方利益的角度出發,沒有將農民工納入任何一種模式的社會保險制度,造成相當多的農民工社會保險權益得不到實現。
四是在權益救濟方面。從總體上看,當農民工的權益受到損害后,向地方勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議處理的權利、向勞動保障行政部門舉報違法行為的利和申請行政復議的權利、向人民法院提訟的權利,都與城鎮企業職工一樣,基本上能夠得到依法維護。但是,許多農民工因經濟原因,支付不起打官司的費用,也耗費不起打官司的時間,當其權益受到損害后,被迫放棄依法救濟的權利。也有一些執法機構不能依法辦事,使得農民工的權益得不到有效保護。
三、關于農民工勞動和社會保險權益保護的建議
針對我國農民工問題的特殊屬性,維護農民工的勞動保障權益,當前重點是加強執法,使法律賦予農民工的權益真正得到落實。同時,也有必要通過完善勞動保障法律法規和制定一些過渡性政策,進一步規定對農民工實行特別保護措施。
人性化護理是以尊重患者的生命價值、人格以及尊重個人隱私為核心,是一種創造性、個性化、整體有效的護理模式。其目的是為患者營造一個舒適的就醫環境,使患者在就醫的過程中感到舒適和滿意[1]。集中體現在對生命與健康、權利與需要、人格與尊嚴的關心和照顧,這主要通過護理環境和人性關懷及護士個人素質和品格來體現。
筆者所在科室的患者是一個特殊的群體,患者均為女性,大多數患者術后均存在焦慮、恐懼、自卑、自我形象紊亂等不良心理。
1 乳腺病患者的護理、心理需求
1.1 護理需求 女性患者患病后,角色的轉變及對疾病的恐懼使他們迫切的關注自己的就醫情況,希望了解疾病的治療效果,希望家人的陪護及與護理人員溝通交流,希望護士技術嫻熟,希望住院環境安全舒適。
1.2 心理需求 女性對外界的耐受性及適應能力不足,容易發生情緒的變化[2],從而產生一系列的需求。
1.2.1 焦慮、恐懼心理 患者不能正確對待生死,乳腺手術后存在自卑心理或對死亡的恐懼心理,給心理造成很大的壓力[3],有的甚至吃不下飯、睡不著覺、悲觀抑郁、憂慮多疑、有不安全感,這時他們就希望護士關心他們,給他們講解疾病的相關知識,指導他們如何配合治療。
1.2.2 自我形象紊亂,自卑 乳腺病患者術后由于疤痕,形體不對稱以及術后化療頭發的脫落,感到自己特別丑陋,對生活失去信心。
2 滿足患者需求,實施人性化護理
2.1 病房環境的人性化管理
2.1.1 病房環境的人性化設施 術后住院患者更易煩躁,喜歡安靜舒適的環境[4]。一切本著方便患者出發,努力營造一個充滿人情味、盡可能體現家庭式環境。①營造走廊文化:針對患者的文化需求,走廊兩側的墻壁上掛上了高雅的風景畫、十字繡,擺放綠色盆栽,設立健康教育欄,以漫畫的形式體現健康教育內容并定期更新。②強化護理服務的“硬環境建設”:在每個病室都有衛生間,每個衛生間都設有坐便,墻壁設有扶手,地面鋪防滑墊。窗戶配有淡綠色落地式窗簾及紗窗。方便的床頭照明設施,讓患者如同在家中的臥室。病床之間天藍色的隔簾,為患者營造了溫馨的個人空間。多功能病床同時設有升降床欄,升降搖桿,床邊抽屜及床底物品架,增進患者舒適的同時方便物品的保存。可移動的床旁桌,方便的患者的進食、閱讀。病室內設有沙發、茶幾滿足患者的舒適需求。③提高護理服務的“軟環境”設施:特制的粉色溫馨提示小擺臺,告知各種檢查的要求及注意事項。電動洗頭機為臥床患者洗頭,增進患者的舒適。漂亮的絲巾作為手術后患側手臂固定帶。設有便民箱:指甲刀、針、線、剪刀、紙杯、吸水管,花鏡為患者提供方便。④病房充分尊重患者的需求:在不影響治療和疾病康復的前提下,允許患者將自己喜好的裝飾品、生活用品,照片帶到病房,以減輕對病房的陌生感,增加溫馨的視覺環境[5]。病房在患者生日的時候會送上精美的蛋糕及全體醫護人員的祝福。在春節、三八節等傳統的節日,為患者送上鮮花、祝福,無不讓患者有一種置身于家中的感覺。
2.1.2 護理人員的合理配置 實行人性化及彈性值班制度[6],根據科室患者的病情及數量合理安排護士工作。每日值班人員進行分組并設有組長。節假日值班設有二線班、三線班,若患者較多或危重時,可隨時配置護士支援,有效的保證護理工作的順利進行,保證患者得到全面的護理。
2.1.3 完善的管理制度 設立詳細的護理制度和流程手冊,如醫院內感染預防制度、護理查對制度、護理會診制度要求全體護士嚴格執行,最大限度的避免差錯事故的發生。每周進行滿意度調查,問卷反饋,聽取患者的意見。
2.2 加強人性化護理理論及溝通技巧的訓練
2.2.1 加強人文知識的學習 安排了人文學科知識的培訓,如護理倫理學、護理心理學、美學等,促進護士人文素質的提高,使護士具備完美的人格,甘于奉獻,做一個有愛心,善良的人,促進人性化護理落到實處。
2.2.2 加強溝通能力和技巧的訓練 組織全科護士學習溝通技術,示范流經驗,護理個案分析,學習聆聽的技巧。溝通中要求使用規范的語言,由于患者飽受疾病痛苦有時變得脆弱易怒,甚至惡語相向,越是這樣護士越要冷靜,思考患者發怒原因的同時尋求對策,安撫患者,用微笑解決矛盾,用微笑建立信任。
2.2.3 禮儀修養的培訓 定期禮儀培訓,請美容顧問講座,學習微笑及化妝技巧。護士淡妝上崗,輕盈微笑,舉手投足間體現專業素質,美化了護士形象,增加了患者的信任度。
3 以人為本,推行人性化護理
3.1 護士與患者的關系 護患關系是護理人員與患者為了治療性的共同目標而建立起來的一種特殊的人際關系[7]。建立護患關系的目的是幫助患者確認并滿足其需要,因此,護患之間是一種相互尊重相互信任的關系。護士巡視病房就像親友探視一樣,隨時關心患者的飲食起居,以真誠的態度對待患者,了解發生在患者身上的事,體會患者的感覺,并鼓勵其將感覺表達出來。做每一項操作前向患者解釋清楚后取得合作。每個細節都體現對患者的關愛和尊重。同樣患者則自然的流露出對護士的尊重和信任。
3.2 切實保護患者的隱私 護理人員要遵守職業道德,嚴格保密,充分尊重患者的個人權利,在操作中要保護好患者的隱私部位,事先擺好屏風,隨手遮蓋身體的暴露部位,并盡量避免或減少身體的隱私部位的暴露。為患者保守秘密,不在公共場所討論涉及患者隱私的有關疾病或治療等信息問題,不在患者面前分析病例或討論不利于患者康復的疾病研究進展。保管好涉及患者隱私的病例資料,這是保護患者隱私的重要環節。
3.3 實行心理護理 鼓勵家屬親友來探視,特別是丈夫的支持,家庭的支持可以幫助患者恢復社交自信心,使其產生歸屬感,促進患者生理、心理的康復。科室還準備了特殊心理變化患者登記本,以便隨時掌握患者情況,針對性的給予指導。
3.4 延伸的護理服務 為每個患者登記,定期電話回訪。隨訪內容:查問患者的飲食睡眠、身體狀況及用藥情況,并給予相應的健康知識指導。電話回訪可縮短護患之間的距離,融洽護患關系。科室設有咨詢電話,如患者有需要解決的問題,接電話者會給與耐心、細致的解答,直到患者滿意。
在護理工作中實行人性化護理,不僅能充分的保障患者的各種權益,最大限度的滿足患者的需要,使患者的滿意度上升,同時可以提高護士自身的素質,使護士改變陳舊的護理觀念,樹立起人文護理理念。總之,只有將人性化護理融入到日常的護理工作,才能為患者提供更優質的護理服務。
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