腹腔鏡術后出血診治的臨床研究

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結果：100例患者中，發生休克出血15例，發生率為15.0%。結論：導致腹腔鏡手術出血的危險因素有年齡、體重指數、穿刺時是否采用透光法有一定關系。對“可疑”腹腔鏡術后出血患者進行早期干預，觀察其血壓血常規變化情況，轉變為典型的出血性休克的幾率，進一步提出早期診斷和干預腹腔鏡術后出血的可行性。

腹腔鏡術后出血是普外科臨床常見病癥，其中以手術部位出血，穿刺孔出血，血液系統疾病，原有疾病復發，吻合口出血等多見，本課題以臨床多年的資料為依據，通過對術后出血的預防手術治療的國內外文獻進行系統整理，結合聊城市第三人民醫院病房對腹腔鏡術后出血患者的研究，為了今后在普外科腔鏡手術更好更安全應用做一些有益研究。臨床治療腹腔鏡術后出血，可分為手術治療和非手術治療，其中手術治療最重要的就是手術止血。手術止血治療效果顯著，已經形成共識。但是保守治療觀察患者生命征也是重要方法，對于高齡，并發疾病較多的患者尤其重要，主要研究內容為對腹腔鏡術后出血為臨床癥狀的患者為研究對象，選擇其中未發生至休克，但存在切口滲血的患者作為“可疑”出血，將“可疑”出血者分為兩組，對照組經行對癥治療，觀察組進行腹腔鏡術后出血的早期干預，觀察兩組患者發展至典型出血的幾率。

1資料與方法

1.1臨床資料。根據相關文獻及臨床經驗選取5個相關因素進行Logistic分析，探討腹腔鏡手術出血的相關危險因素。選取聊城市第三人民醫院普外科病房2014年1月至2016年1月收治的應用腹腔鏡技術治療的患者100例，年齡20～69歲，平均（39.33±2.64）歲。明確腹腔鏡手術史，臨床表現有腹腔鏡術后出血的癥狀等。排除標準：不符合上述診斷標準者。技術指標：分別檢測兩組紅細胞，血紅蛋白，中性粒細胞，紅細胞壓積的變化。其中包括完全腹腔鏡手術治療胃癌2例，結直腸癌5例，胃穿孔3例，闌尾炎29例，精索靜脈曲張11例，腹腔鏡疝20例，膽囊30例。全部患者均用腹腔鏡完成手術，患者均行手術治療。手術時間51～239min，平均（109±34）min。出血15～1480ml，平均（161±86）ml。年齡、體重指數、穿刺時是否采用透光法與腹腔鏡手術出血密切相關，臨床上需要重視相關危險因素，避免戳孔出血的發生。本結果提示腹腔鏡手術中動脈出血是中轉開腹的重要原因之一，防止動脈出血是提高腹腔鏡手術成功率的關鍵。6例確診率達100%，4例經腹腔鏡進行了治療，2例獲得指導性治療。腹腔鏡不僅是一種安全且準確的診斷方法，而且是良好的治療手段。如果發現腹腔內腫瘤與周圍大血管侵犯或侵犯周圍其他臟器時，及時中轉開腹手術。懷疑休克但是未休克者出現臉色蒼白，血壓不穩，切口有出血，或者穿刺出不凝血，凝血分析正常等。休克患者主要表現為四肢冰涼、虛汗、血壓下降。脈搏加快、呼吸急促，穿刺出不凝血，血紅蛋白以及紅細胞下降等，經診斷患者均為出血休克型，患者分為各50例的對照組和觀察組，兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。1.2方法。診斷明確后，立即實施補液、擴容、維持電解質平衡等基礎性支持治療。對照組患者接受對癥治療包括輸液補充血容量，及時觀察生命征，止血等，若有手術指征，則及時手術治療。觀察組患者接受手術早期干預包括腹腔鏡手術治療，患者行氣管內插管全身麻醉，迅速建立靜脈通道，取臀高頭低位，在臍輪下緣縱行長約10mm的切口，置入腹腔鏡，同時在腹腔內充二氧化碳氣體建立人工氣腹，氣壓控制在12～15mmHg之間，借助腹腔鏡觀察盆腔情況，若患者盆腔積血較多，可用大口徑吸管將游離血塊吸走，在下腹兩側做穿刺孔，置入Trocar作手術操作口，根據患者的出血量進行不同手術方式。1.3觀察指標。詳細記錄患者術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、術后疼痛持續時間、抗生素使用時間、住院時間等指標，同時觀察患者術后有無發熱，分別進行統計分析。腹腔鏡手術后如果術后短期內出現血壓下降，腹腔引流出大量血性液體，及時復查血常規及腹部CT，證實如有腹腔內大出血，及時返手術室開腹探查、止血，如果發現腹腔內腫瘤與周圍大血管侵犯或侵犯周圍其他臟器時，及時中轉開腹手術。1.4統計學方法。采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“x±s”表示，予以t檢驗；計數資料采用率（%）表示，予以c2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療效果指標情況比較。觀察組患者在術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、術后疼痛持續時間、抗生素使用時間等方面均優于對照組（P＜0.05），見表1。術后，觀察組有2例患者發熱，對照組中有9例發熱表現。2.2兩組患者手術前后紅細胞、血紅蛋白、中性粒細胞、紅細胞壓積變化情況比較觀察組患者在紅細胞、血紅蛋白、中性粒細胞、紅細胞壓積的手術前后變化情況優于對照組，見表2。

3討論

以往因醫療條件有限，對于腹腔鏡出血患者，主要采取開腹手術治療，但該手術方式對患者的傷害較大，患者術中出血量較多，術后恢復時間較長，所承受的痛苦較多。隨著醫療水平的提高，腹腔鏡對腹腔鏡手術的診斷、治療價值得到認可，并且新的診斷技術出現廣泛運用于出血的診療，成為普外科出血急證中最成熟的診療技術之一。據統計手術出血相關因素：①腹腔大血管及血管瘤的出血。②變異的血管的出血。③淋巴結切除或者其他腹膜外手術操作中盆腔各級血管的出血以及腸系膜血管的出血。目前治療措施有電凝治療，縫合止血、壓迫止血，必要時開腹止血。手術過程中，對患者身體的損傷較小，能夠有效防止纖維液的滲出混積和組織纖維細胞的遷移，減少術后腹腔組織粘連等并發癥。另外，腹腔鏡切口小，能夠很快進入腹腔，并且能夠在直視的情況下快速將盆腔中的血塊吸出，通過建立人工氣腹，術中視野較為清晰，可迅速定位病灶位置，還能用鉗夾對出血部位進行止血，可有效緩解患者的病情。腹腔鏡手術患者一旦出現休克，首先必須抗休克，同時積極準備手術治療，腹腔鏡手術能夠有效減輕患者的痛苦，并發癥較少，今后將進一步推廣。本研究可能揭示腹腔鏡手術后出血原因以及預防手段，可能為發現腹腔鏡手術少出血或不出血具有創新性。進一步的研究出血的機制可能為進而避免術后出血，或者今后手術預防出血。早期出血患者癥狀較輕，較易于治療。早期診斷和干預腹腔鏡術后出血可以明顯緩解患者癥狀，改善患者生存質量。減輕個人以及社會壓力。本研究對“可疑”腹腔鏡術后出血患者進行早期干預，觀察其血壓血常規變化情況，轉變為典型的出血性休克的幾率，進一步提出早期診斷和干預腹腔鏡術后出血的可行性。本研究進一步細胞分子生物學角度去探索它們新的分子機制，具有重要科研臨床意義。本研究為腹腔鏡術后出血預防以及治療方面提出了新視點，我們相信，隨著越來越多腹腔鏡術后出血預防治療方面的研究進展，新的技術可能會逐步應用于腹腔鏡對疾病治療中，從而大大提高患者的生存率，大大改善患者的預后。

作者:張忠寶 任國琰 關中正 陳銘 單位:山東省聊城市第三人民醫院普外科