婦產科患者風險分析及護理管理

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結果：觀察組不良事件發生率為１．２％，明顯低于對照組的３．５％，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５）；觀察組護理滿意度為９７．２％，明顯高于對照組的９０．９％，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５）。結論：婦產科護理工作中開展患者安全風險管理可以有效降低不良事件發生率，提高患者護理滿意度，值得采用。

婦產科是高風險科室，尤其產科工作關乎母嬰生命安全，責任重大。隨著醫學科學技術的快速發展，新的醫療護理技術在婦產科工作中廣泛應用。國家二胎政策開放后，高齡產婦、高危孕產婦相對增多，且隨著全民法律知識普及，人們維權意識不斷增強。這些對婦產科護理工作都是極大的挑戰。在臨床護理工作中，應以患者為中心，站在患者的角度分析各種常見、易發護理風險，并有效控制其發生，維護患者在醫療護理過程中不受傷害，確保護理安全，提高護理質量。現將近兩年的安全管理實踐報道如下。

１臨床資料

選取山西省晉城市第二人民醫院婦產科２０１５年４月至２０１６年３月收治的５８３例女性住院患者及孕產婦作為對照組，年齡１６～７２歲；病程１～５１ｄ；其中正常分娩１７３例，剖宮產１５５例，婦科及其他產科手術１９５例，子宮頸癌放化療２８例，其他３２例。選取實施患者安全風險管理持續改進后２０１６年４月至２０１７年３月的８０６例女性住院患者及孕產婦作為觀察組，年齡１７～７３歲；病程２～５０ｄ；其中正常分娩２９９例，剖宮產２６４例，婦科及其他產科手術１８３例，子宮頸癌放化療３３例，其他２７例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（Ｐ＞０．０５），具有可比性。

２方法

選取以上護理安全管理資料比較，包括每月的安全管理數據、安全隱患分析、警示教育、護理不良事件等。

２.１患者安全風險因素及原因分析

臨床護理工作中，護理查對制度執行不到位、用藥風險控制不力、護理環節和人員風險管控不到位、患者安全意外風險等，是造成患者安全風險的主要因素。

（１）查對制度執行中的安全風險①醫囑查對。不能辨別錯誤醫囑，如醫生下達苯巴比妥鈉醫囑時，誤下達為苯妥英鈉，護士未能識別，將藥取回。原因分析：年輕護士夜間單獨執行醫囑；藥品知識缺乏；專業知識缺乏；對自己不熟悉的藥或第一次接觸的藥，沒有在頭腦里問為什么用；沒有去查藥物說明或者與醫生核實為什么要用該藥；未嚴格履行雙人核對發藥、用藥流程；未發現不正確醫囑，如應肌注的藥物，醫囑誤下為口服；護士在電腦上處理醫囑時，因精力不集中，或者周圍有干擾，或中途去做別的事情，未再仔細核對，未發現醫囑用法錯誤，未將錯誤醫囑拒簽并告知醫生，仍按經驗肌注執行。②靜脈用藥查對。給患者靜脈輸液或加藥時，未嚴格查對。如將１０％葡萄糖用作５％葡萄糖；或將甲的藥給乙。③靜脈用藥速度查對。患者實際輸液滴速過快與醫囑滴數不符。對老年患者、合并心臟病患者及產后３ｄ內的產婦都有較大風險，易誘發心力衰竭。如護士憑經驗調節滴數；或未將輸液相關風險、安全須知告知到位，家屬或患者擅自調速；或患者變換體位時輸液滴速變快，護士未按時巡視，未發現；或交由實習學生調節滴速，學生經驗不足，所數、所調的滴數與實際不符。④口服用藥查對。護士取藥時，藥房人員未仔細核對，將米非司酮發為米索，護士取回藥后未再次將藥品與醫囑、發藥單核對。（２）藥物風險藥物本身有毒副作用；藥物外滲易致皮膚、軟組織炎癥、紅腫、壞死風險及易致過敏藥物等。這些風險藥物如果護士沒有按照流程規范輸注、巡視、應急處理，或者未熟練掌握規范、流程、應急預案也是極大的安全隱患。如用藥前的充分評估和應急準備，輸液工具、輸注部位的合理選擇，輸液過程的嚴密巡視（巡視卡記錄），輸注后的繼續觀察，一旦發生外滲、過敏等，啟用應急預案。婦產科高危藥物有硫酸鎂、催產素；化療藥物順鉑、紫杉醇、氟尿嘧啶（５－ＦＵ）等；高濃度、高滲性藥物如２５％硫酸鎂、２０％甘露醇等；易致過敏藥物如抗生素類、氨基酸、血液制品、甘露聚糖肽等。（３）護理環節、人員風險交接班、周末、節假日、中午、夜間，這些特殊時段護理人員少，力量薄弱，精神容易松懈，是護理風險較大的高危時段。入科少于５年的護士、崗前人員、實習生是科室護理人員中的薄弱力量，需要針對性制訂培訓計劃，實施責任制帶教，合理排班，控制其因經驗不足帶來的護理風險。（４）患者安全意外風險①墜床、跌倒風險。產婦分娩后２４ｈ內因體力消耗、精神疲乏、產程中出血等原因應臥床休息，如果因各種原因起床過猛、下床大小便，均容易導致暈倒墜床、跌倒等。婦科患者合并貧血者較多，嚴重貧血時也容易因如廁、起床過猛等發生跌倒、墜床。放化療患者年齡在５０歲以上者居多，往往合并糖尿病、高血壓病等，加之用化療藥物后的惡心頭暈，以及對血液系統的影響，也增加了墜床、跌倒的風險。②壓瘡風險。婦產科合并貧血患者，過于肥胖、消瘦、營養不良患者及老年人，大手術后臥床時間長，剖宮產后惡露排出、局部潮濕等，手術后腹帶使用過緊或時間過長，血壓血氧監測時袖帶、血氧夾未定期放松等各種原因，也容易導致各種壓瘡風險。③空氣栓塞風險。輸液排氣準備不充分，排氣不徹底，空氣進入靜脈內；加壓輸液，液體輸注完畢后未及時發現；中午時段１人值班時輸液患者多，更換液體不及時；雙頭輸液器輸液時，未做好輸液安全告知，家屬更換液體，空氣進入靜脈。（５）新生兒風險新生兒各方面發育不完善，尤其是早產兒、高危兒風險較大。有新生兒誤吸、新生兒院內感染、新生兒低糖風險等；護理人員如果觀察巡視不到位或經驗不足，不能及時發現新生兒病情變化，也會帶來很大的風險。

２.２護理管理對策

（１）護理安全文化建設醫院護理部積極開展安全文化建設，科室每月組織安全隱患分析、安全警示教育。每月對護士進行人文素養教育，提高護士綜合素質，營造科室安全文化氛圍。對發生的護理缺陷、不良事件及時分析原因，分析潛在的護理風險，制定有效的改進措施，重點從護理流程上找根本原因，通過完善流程減少或杜絕護士犯錯的機會。如控制因人力資源管理不到位帶來的風險；從流程上嚴格把控雙人核對的流程。護理缺陷、護理不良事件與護理績效掛鉤，對積極發現隱患、杜絕隱患者予以雙倍積分，對再次發生不良事件者予以加倍懲罰。（２）質量控制科室健全質控、安全管理組織，按制度、職責工作，護士長嚴格把關，真正把質控落到實處。嚴格落實護理查對制度、護理三級查房制度、交接班制度、分級護理制度、護理不良事件報告制度、會診制度等各種護理核心制度。借鑒追蹤方法學理論將其運用于護理質量管理，系統全面精細化地改進護理質量。（３）前瞻性分析和評估患者的安全風險運用失效模式分析（ＦＭＥＡ）對患者安全隱患進行科學評估，切實運用落實好臨床患者安全隱患處理和預防的流程指引；運用根本原因分析（ＲＣＡ）對護理質量的高危環節進行風險評估，落實高危藥物、高危技術、高危意外事件管理流程。科室通過嚴格落實護理三級查房把控護理質量和患者安全隱患。通過動態的分析和評估，及時完善科室在安全管理上存在的缺陷，完善護理工作流程，從系統上預防護理不良事件，保障患者安全。（４）對患者安全重點項目質量動態跟蹤管理科室對給藥錯誤、壓瘡、跌倒、墜床、藥物外滲、輸液／輸血反應、意外脫管、意外損傷、院內感染等不良事件重點監測，動態管控。不斷學習并應用先進、科學的風險評估工具篩選高危人群，建立管理信息系統。如應用正確的跌倒風險評估工具篩選跌倒高危人群，及早識別跌倒的高危因素并給予護理，可有效降低跌倒的發生及其并發癥。（５）應急預案學習演練科室每月組織１次有效的模擬應急演練，并評價效果，積極改進。如專科應急預案有產后出血、子癇急救、羊水栓塞、妊娠合并心衰的應急預案等；其他如化療藥物外滲、空氣栓塞、輸液、輸血反應、低血糖反應、藥物過敏性休克、病房發生火災應急等。

３療效觀察

３.１統計學方法

采用ＳＰＳＳ２１．０統計學軟件處理數據，計數資料以［例（％）］表示，采用χ２檢測，Ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。

３.２結果

（１）不良事件發生率比較觀察組不良事件發生率為１．２％，明顯低于對照組的３．５％，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５）。（２）護理滿意度比較觀察組護理滿意度為９７．２％，明顯高于對照組的９０．９％，差異存在統計學意義（Ｐ＜０．０５）。

４討論

患者安全是民眾的基本權利，是社會對醫院的最低期望，更是每名醫務工作者的神圣職責。護理過失可直接導致患者的痛苦和生命安危，一旦出現事故，造成的損傷將是無法挽回和彌補的。科室以“患者為中心”，圍繞患者安全與質量，對科室護理行為、工作流程、環境、管理等是否存在不安全因素，科學、前瞻地分析護理風險，并持續改進質量，著力科室安全文化建設，建立風險防范指引及專科患者風險評估與護理管理為內涵的患者安全風險管理體系。每月通過安全隱患分析、護理不良事件分析、警示教育幫助護士將日常工作中習而不察或無法識別的高危風險提煉出來進行分析和警示，通過應急預案演練加強護士的臨床實踐，將患者安全與高質量護理真正落到實處，提高患者滿意度。