國外醫學論文

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國外醫學論文:借鑒國外醫學教育經驗提高我國五年制醫學生臨床實踐能力的改革研究

摘要：目前，我國五年制醫學教育傳統模式在人才培養方面存在很多的問題，尤其是在對醫學生臨床實踐能力的培養方面有許多不足，導致了臨床實習醫師不能很好地轉型為臨床醫師。探討總結傳統教學模式落后的癥結所在，借鑒國外醫學教育經驗，積極探索適合培養高素質醫學人才的教學模式。

關鍵詞：國外醫學教育 五年制醫學生 臨床實踐

隨著社會經濟的飛速發展和人類文明的不斷進步，我國高等醫學教育也取得了快速發展，醫學人才培養的規模、質量、結構和效益等方面均發生了較為顯著的改善，同時醫患關系的模式由主動―被動型向指導―合作型或共同參與型轉變，醫學也由傳統的“生物”醫學模式向“生物―心理―社會―環境”醫學模式轉變。這些改變對新時代醫學人才的知識、能力與素質提出了更高更多元化的要求。醫學是一門實踐性特別強的學科，在臨床實習階段必須重點加強臨床實踐能力的培養。醫學生臨床實踐能力的高低是評價醫學教育質量的主要指標之一。醫學生畢業后必須經過臨床實踐的鍛煉才能成為一個合格的臨床醫生，因此畢業前的實習就顯得尤為重要，良好的臨床實習能夠為日后的臨床工作打下堅實的基礎，然而我國目前五年制醫學教育中對于臨床實踐能力的培養還存在一定的問題。

一、醫學實踐能力培養的重要性

醫學是一門實踐科學，合格的醫學人才需要長期的培養，而其中臨床實習的教學起著非常重要的作用。臨床實習教學的目的就是通過對醫學生臨床實踐能力的培養，即臨床思維和臨床基本技能的培養，完成由實習醫師向臨床醫師的轉變。在我國目前的五年制醫學教育中，醫學生在進入臨床實習前，已經學習了一系列的基礎知識，如解剖、生理、診斷、內科、外科等，初步了解了一些常見疾病的診斷和治療方法，然而，真正進入臨床實習后，會發現臨床和理論是有差別的，即使是最常見的疾病，在對患者的查體、病史的采集、與患者的交流方面存在許多問題，如問診時重點不突出，忽略一些有意義的陰性癥狀，以致采集的病史不完整，對診斷和鑒別診斷不能提供支持。醫學生不能對病史和輔助檢查進行綜合分析，更談不上制定治療方案。在日常的教學查房時，實習醫師也暴露出了對患者病史不了解、對目前存在問題的歸納不夠準確等問題。在臨床操作方面，大多醫學生的動手能力需進一步提高，在體格檢查、無菌操作、外科消毒、清創縫合等基本操作方面需要加強。這就需要我們在臨床實習教學中重視醫學生臨床實踐能力的培養，加強臨床思維及臨床技能的訓練，提高醫學生的臨床實習質量。

能力是完成一項目標或者任務所體現出來的素質，是直接影響活動成效與能否順利完成某種活動任務相聯系的個性心理特征，臨床實踐能力自然就是與順利完成臨床實踐活動相聯系的個性心理特征。在大多數教師和教學管理人員的印象中，臨床實踐能力的培養主要就是培養臨床動手能力，而對醫學生臨床思維和創新意識的培養的重視不夠。醫學生的臨床實踐能力包括兩個方面，即臨床操作能力和臨床思維能力。臨床操作能力，也就是我們常說的動手能力，主要包括學生書寫常規醫療文件、參加手術及各類醫療技術操作等，可以通過不斷的練習去提高其熟練程度和水平，是易于評估的一種能力；臨床思維能力，則是實踐能力的深層表現，是通過對臨床資料的收集進行分析、綜合、鑒別診斷，從而做出診斷、制定治療措施的思維過程。這是醫學生認識疾病的過程，也是作為臨床醫師所必備的能力。醫學生通過問診、查體和必要的輔助檢查，通過對疾病的發生和發展過程的分析，經過思考和判斷后得出初步的診斷，制定相應的治療計劃，觀察病情變化和治療效果，從中進一步驗證原來的診斷。臨床醫學就是在對疾病的反復重復中加深對病癥的認識，找出其中的規律用來指導臨床實踐，臨床思維能力也是在理論和實踐的反復轉換中培養出來的。所以，臨床操作能力和思維能力都是通過臨床實踐獲得的，要想成為一名合格的臨床醫師就必須培養醫學生臨床實踐能力，不僅要培養動手能力，更要培養臨床思維能力。

二、我國五年制醫學生在臨床實踐能力培養方面存在的主要問題

臨床實踐能力培養的主要時期是臨床教學階段，包括臨床見習及臨床實習等。然而，現階段的醫療環境極其嚴峻，醫患矛盾的加深、醫療工作的繁重等使得臨床醫師疲于應對，教學與醫療工作之間的矛盾突顯，使得醫學生臨床實踐能力培養得不到落實，原因如下：

1.臨床教師對教學的重要性認識不夠，教學積極性不高

在目前我們的教育體制中，臨床一線醫生承擔著臨床教學的任務，這些臨床醫師的臨床醫療工作本來就很繁重，沒有更多的時間去備課和準備教學內容，導致大多臨床實習課都流于形式，沒有起到應有的作用。另外，相當一部分臨床醫生的教學意識不強，認為醫生的工作重點就應該是醫療，教學跟自己關系不大，甚至認為教學只是領導派下來的任務，有了這種想法，臨床教學工作的效果就可想而知了，就更談不上培養醫學生的臨床實踐能力了。在現行的教學體制中，對于臨床教學，教學型醫院的要求很嚴，臨床教師的責任較大，如果發生教學事故，醫生的職稱評定和評優就會被取消，即使你教學做得再好，在職稱評定和評優時，因為教學而得到的利益卻很小，而科研和論文才是職稱評定和評優的主要指標，因此導致了臨床教師參與臨床教學工作的積極性較低。另外，現行的規章制度不盡完善，教學質量高低沒有相應的評定細則，只要教學就行，至于質量則無人關心，臨床教師更不會對學生進行臨床實踐能力的培養，這也是促成臨床教師教學積極性不高的另一原因。在教學差錯及教學事故的統計中，臨床教師的發生率較其它基礎課程教師的發生率要高，這一統計結果充分說明了臨床教師的教學意識還需加強。這一系列的原因給醫學生臨床能力的培養帶來了阻力，是我們在今后臨床教學管理、臨床教學以及醫學生臨床能力培養過程中需要重視的問題，也是急需解決的問題。

2.醫學生對臨床能力的培養的重要性認識不夠，缺乏對臨床實踐學習的積極性和主動性

臨床見習和臨床實習是醫學生將醫學理論知識與實踐相結合的重要途徑，也是培養醫學生臨床實踐能力的重要階段，是成為一名合格的臨床醫師必經之路。目前的就業形勢嚴峻，就業壓力巨大，多數學生把本來應該用在臨床見習或者實習的時間用在了提前準備考研或者提前找工作上，從而耽誤了寶貴的時間，錯過了培養臨床實踐能力的絕佳時機。考研和找工作大都是對臨床及基礎理論知識的考核，而對臨床實踐能力的考核則不夠重視，因此醫學生對臨床實踐能力培養的重要性認識不夠也就不足為奇了。

3.對于教學管理需進一步規范和完善，法制、倫理問題需進一步解決

目前，現行的臨床教學管理方面的規章制度仍需進一步規范和完善，對于教師的教學質量評價僅限于教學的量多少，而對教學質量則無從評定，對于學生參加實習后的實習質量也沒有統一的評定標準。對于臨床教師的遴選標準較低，只要是教學型的醫院，臨床醫師通過了教師資格考核就可以作為帶教老師，之后也沒有繼續培訓和考核。因此，我們需要有統一的標準和細則對醫學生的學習質量和臨床教師的教學質量進行評價，需要有嚴格的標準來遴選臨床教師，需要對臨床教師進行定期的考核和培訓，對不符合要求或不達標的教師進行再培訓，甚至淘汰。我們的管理部門要對臨床實習進行監管，對于不按規定完成任務的醫學生進行嚴肅處理，必須使實習生達到出科標準后再予進行下一科實習，對于不能完成實習任務的學生需要延期畢業。另外，一些臨床醫師的個人不良行為也對醫學生產生了不好的影響，如收取患者的紅包、拿藥品回扣等。

臨床醫學是一門實踐科學，所有的理論都要在臨床上進行實踐后才能得到驗證，而技能的操作則需要醫學生從各種臨床實踐中去得到訓練，訓練的對象多是醫院的患者。現階段我國的醫療環境極其嚴峻，醫療糾紛日漸增多，殺醫、傷醫事件頻發，使得臨床醫師的教學工作開展陷入困境。實習階段的醫學生由于不具備醫師資格，使得臨床實踐的范圍受到了很大的限制，對于一些有創性的醫療操作，帶教醫師只能自己演示，而無法讓實習醫師親自操作，這些都對醫學生的臨床技能培養造成了極大影響，對醫學生的臨床動手能力培養極為不利。現階段的醫患關系惡化，醫患雙方對立，互相不信任，患者及家屬法律意識和自我保護意識的增強，對于醫學生實習過程的不了解，許多患者和家屬對醫學生的臨床實習不配合，不允許實習生給自己查體，不配合實習生詢問病史，不允許實習生換藥，一些女性患者不允許男實習生對其進行各種醫療活動，等等。這些臨床實習機會的減少，嚴重阻礙了醫學生臨床實踐能力的培養，也對醫學生對學習醫學的主動性和積極性是一個打擊，甚至影響其今后的擇業。

三、國外醫學教育重視臨床實踐能力的培養

眾所周知，法國醫學在歐洲醫學界的地位非常重要，法國的醫療技術水平非常高，究其原因，法國醫學院校對醫學生的的臨床教學及實習相當的重視。在法國，醫學生第一年主要是學習一些基礎知識，從第二年開始就已經慢慢接觸臨床工作，每周都有2天的見習時間，從第四年開始學習臨床知識，共學習兩年。醫學生在實習的時候可以參加門診、病房的診療工作和手術實習，他們的實習特別注重質量，至少要主治醫師才可以有帶教資格，對帶教醫師的專業知識及醫療水平有嚴格的要求，并且有定期的考核，對達不到要求的帶教老師直接淘汰，而且每個病房通常只接受2～3 名實習生，這樣可以充分保證實習的質量，可以手把手的指導學生，使他們能真正投入到臨床工作中。下午，醫學生回到醫學院繼續學習臨床理論課，通過臨床和理論的反復強化，學生可以加深對理論知識的理解和記憶，能真正的掌握所學知識，這個階段也培養了學生基礎知識與臨床實際工作相結合的能力。醫院每周還專門為學生開設《臨床常見疾病診治與鑒別診斷》 一課，講解典型及特殊的臨床問題和臨床診治經驗等。針對一個病例，從這個疾病的癥狀和體征開始，對其癥狀和體征以及對相關疾病進行綜合分析，從而提出自己的診斷和治療。通過長時間的練習，學生的臨床動手能力和思維能力都得到了訓練和培養，臨床實際工作能力明顯提高。此外，法國的醫學院校均有自己的附屬教學醫院和實習基地，醫院設備先進，專業齊全，帶教老師素質高，教學手段多樣化， 教學內容豐富，充分保證了臨床教學質量。醫學生在結束大科如內科、外科、兒內科、兒外科的實習前，除參加出科考試外，尚需撰寫相應專科論文1 篇并參加答辯，只有答辯通過才能順利出科，這樣的嚴格要求也增加了學生的主觀能動性。

綜觀我國的醫學院校，大多實習生在基礎知識、臨床操作及臨床思維能力、工作能力方面都有欠缺。原因很復雜，主要有以下幾個方面：首先，理論學習與臨床教學結合不夠， 醫學生入學后前兩年的時間都在學習基礎課程，根本不與臨床接觸，所學的理論知識比較抽象，難以形成較長時間的記憶，經過期末考試過后，所學知識也忘記不少，等到進入臨床之后大多還要重新學起。其次，臨床教學體制不夠完善，學生的實習時間較短，根本學習不到太多的臨床知識，臨床教師講授內容較多，大量的知識直接灌輸給學生，給學生實際操作的內容少，沒有起到臨床實習的作用，一些基礎性的操作訓練不夠。我們的醫院實習學生較多，操作的機會較少，加上醫患關系緊張，一些以患者為對象的操作更無法完成。臨床帶教醫師多為一線的年輕醫師，臨床經驗及教學水平參差不齊；教學實習基地不夠健全等因素，均導致教學和實習的效果不夠理想，更無從談起對學生臨床實踐能力的培養。另外，現代教學水平和手段尚待進一步提高和完善。

目前，隨著我國經濟的快速發展，高等醫學院校的教學軟件和硬件方面條件明顯得到改善，多媒體課件教學方式被廣泛采用，傳統的板書與多媒體相結合的教學方法，使教學更生動形象，更容易提起學生的興趣，提高了臨床教學的質量。法國的醫學教學手段多樣，醫學資源豐富，實行網絡化管理，學生可以在學院、醫院及科室、圖書館借到所需的資料，包括圖書、教學影像帶等，教師在授課過程中，采用多媒體和影像資料等多種方式，緊密結合臨床進行授課，并引導學生思考、提問等。總之，要提高醫學生的臨床實踐能力，使其全面的掌握醫學知識，成為一個合格的臨床醫師，我們應該從以下幾個方面考慮：第一，必須要保證醫學生的質量，保證教學質量，建立醫學院校學生選拔和考試制度，挑選精英人才從事醫療事業。第二，完善目前的教學模式，可以借鑒法國的醫學臨床教學體制和經驗，讓五年制醫學生盡量接觸臨床，更多的接觸臨床實際工作，做到理論和實踐的統一，用理論指導實踐，在實踐中進一步加深對理論的理解，形成更牢固的記憶。第三，要改進臨床教學方式和手段，指派專人負責臨床教學工作，減少每個科室實習小組的人數，使教師能夠有精力細心指導每一個學生，使教師有時間和精力去利用各種醫學資源引導和啟發學生把所學的知識應用到臨床工作中去。第四，完善實習基地和基礎設施和管理，定期對帶教教師進行培養和考核，不斷提高教師的素質及臨床帶教醫生的教學水平，對于不符合帶教資格和不達標準的帶教老師實行淘汰制。只有我們不斷完善教學模式，不斷總結自身存在的問題，吸取國外的先進教學經驗，探索總結出適合我們自己發展的臨床教學模式，不斷加強對醫學生臨床實踐能力的培養，我們才能培養出更多、更優秀、更有能力的臨床醫師。

國外醫學論文:借鑒國外醫學倫理教學模式并應用在醫學英語教學中的研究

摘 要 參考和借鑒國外醫學院校倫理教學模式，將其應用到醫學英語教學中。案例教學法是將倫理教育融入醫學英語教學中的行之有效的教學方法。從理論內容、實踐應用和效果分析三個維度介紹案例教學法在醫學英語教學中的應用，探討案例教學法在醫學英語教學中的可行性。

關鍵詞 案例教學法；醫學倫理；醫學英語；倫理判斷

1 前言

目前在我國的醫學倫理教育中，由于缺少有效的教學方法和學生的倫理觀念相對缺失等問題，使得醫學院校的醫學倫理教育效果不佳。如何在醫學英語教學中有效地進行醫學倫理教育，將醫學倫理教育融入醫學英語教學中，成為醫學專業英語教師目前面臨的一大問題。目前我國的醫學倫理教學采用講授法，由教師在課堂上講解醫學倫理知識，授課方法、教學形式單一，教學內容枯燥，無法吸引學生的學習熱情和積極性，導致我國的醫學倫理教育效果不佳。

2 國外醫學倫理教學模式

在總結我國醫學倫理教育教學方法的基礎上，筆者借鑒國外醫學院校倫理教育的教學模式和教學理念，加深對醫學倫理教育的認知。國外的醫學院校嘗試多種教學方法，取得較好的教學成效。例如：耶魯大學醫學院在倫理教學中采用案例研討會、倫理示范、講故事等多種教學方法豐富課堂教學[1]；英國劍橋大學以案例研討會的形式開展醫學倫理教育，在每次研討會前兩個星期，授課教師要求學生將遇到的問題案例以書面的形式提交，教師會從中挑選出一個有代表性的案例在課堂上與學生進行詳細分析和深入討論，在每次研討會之后，都會要求學生書寫“倫理案例報告”[2]。

在參考和借鑒國外倫理教育模式的基礎上，課題組對國外的教學理念和教學模式進行認真的反思和總結。國外的醫學院校主要采用課堂教學、討論法、角色扮演、案例討論、講故事、視頻錄像等教學模式，其教學目標、教學形式、教育理念和教學方法適合我國的醫學院校教學情況。筆者將國外醫學倫理教育的優秀教學方法融入醫學英語教學中，完善倫理教育的教學方法，目的是在醫學英語教學中加強醫學生的倫理素養培養，使醫學生在學習醫學專業英語課程的同時，提高其醫學倫理素養，成為符合醫療行業需求的合格醫務人員。

3 案例教學法

筆者將國外的教學模式應用到醫學英語教學中，根據授課的具體內容，實施不同的教學策略，同時將多種教學方法相結合。在教學實踐中，筆者分析和比較多種教學模式，實踐研究證明，案例教學法是一種比較好的教學方法，適合在醫學英語教學中采用該方法進行醫學倫理教學，其教學效果頗佳。現簡要介紹案例教學法的理論內容和具體應用。

理論內容 案例教學法（Case-based Teaching）是以具體案例為基礎進行授課的教學方法，通過具體生動的案例鼓勵學生認真分析，積極參與課堂討論。考慮到醫學英語與醫學倫理學的專業特點和教學情況，結合案例教學法與國外案例研討會的教學形式，把具體病例引入課堂教學，師生針對臨床具體病例展開討論，使學生能夠更深入地融入到課堂教學中參與討論，教學模式從枯燥單一的理論講授轉變成師生一起交流討論的互動模式[3]。

實踐應用 在醫學英語教學中，教師導入醫學倫理問題展開討論，通過具體臨床案例引發學生的深入思考，將倫理知識融入具體案例中一起討論分析，教師引導討論的方向。現以一些醫學倫理案例為例，詳細介紹案例教學法在醫學英語教學中的具體應用。

此案例是針對冒手術風險還是采取保守治療的討論，要求學生權衡利弊，針對患者的病情做出正確的的醫學診斷和倫理判斷。本案例探討的話題是臨床實踐中經常遇到的問題，學生需要針對患者的年齡、病情、健康狀況、手術風險、預后效果等多種因素，為患者提供專業的建議。根據學生查閱的專業知識，以及正反兩方面的討論和分析，撰寫一篇報告，詳細從多角度分析涉及的多種因素，并做出自己的最后醫療決定。案例教學法的好處在于學生能夠更多地關注具體實際問題，深入思考和探索生命與倫理問題。

教師可以通過具體病例導入倫理課題，要求學生根據患者的具體病情做出倫理判斷，甄選自己認為最好的醫療決定，并解釋做出這個醫療決定的原因。教師可以將學生分組，持相同觀點的學生歸為一個小組，并對小組人數進行統計，了解學生對病例所持的態度和看法。經由小組討論選出代表，闡述本組的觀點，然后進行討論。醫學倫理問題沒有唯一的正確答案，教師可以介紹國內外醫學界和倫理學家對此問題的不同看法，并介紹不同專家對此問題所持觀點的理由和依據。課堂討論結束后，教師要求學生針對本節課討論的倫理課題，綜合分析各方觀點并查閱相關資料后，撰寫一篇報告詳細闡述自己的觀點。

這個案例屬于臨床中常見的一類病例，患者年長病重，難以治愈，想放棄治療，沒有生存意志。鑒于患者頭腦清晰，對自己的病情有清楚認知的情況下不想繼續治療，有想放棄生命的意愿，患者情況屬于臨床常見現象，學生可以咨詢醫生，查閱以往病例，了解患者、家屬、醫生對此的看法，從多角度給予客觀的評價。學生經過縝密的分析和思考之后，探討哪種方案可行，并給出合理的解釋，做出倫理判斷。經過案例分析和討論之后，教師就討論的情況給予總結，并介紹針對此類問題國內常采取的醫療決策。最后要求學生在總結討論的基礎上撰寫案例總結書面報告。

效果分析 通過理論分析和實踐應用，案例教學法的優勢凸顯出來，豐富了教學內容，增強了課堂教學效果，醫學生也積極參與案例的討論，能夠提高英語口語表達能力。書寫報告需要學生用書面語言進行詳細闡述和論證觀點，對提高寫作能力大有裨益。案例教學所追求的不是要求學生找到唯一正確的解決問題的答案，而是促使學生在開放的教學環境中發揮主觀能動性，讓學生增強消化和運用知識與經驗的能力，并從案例的分析、討論中獲取知識、經驗和正確的思維方式[3]。

4 總結

本文參考和借鑒了國外醫學院校倫理教育模式和教學理念，在教學實踐中采用諸如課堂教學、角色扮演、案例討論、視頻錄像、講故事等多種教學方法相結合的授課模式。實踐表明，案例教學法是醫學倫理教育的一個行之有效的教學模式，可以豐富課堂教學，通過思考和討論真實的案例，使學生積極參加課堂教學活動，提高學生的學習熱情和積極性。通過用英語進行案例分析、討論和撰寫報告，能夠提高醫學生的英語表達能力，培養醫學倫理素養。

國外醫學論文:引進國外教學理念和資源加快口腔醫學技術專業建設與發展

摘要：社會經濟發展的同時讓人們更加關注生活的質量和自身的健康，尤其是口腔健康，社會上對于口腔醫學技術人才的需求程度也在逐步地提升，因此很多高校也開始設置口腔醫學技術專業，引用國外先進的理念以及優勢的資源和技術，讓高校口腔醫學技術專業得到更加全面的、快速的發展。

關鍵詞：國外；教學理念；資源；口腔；專業

很多高校都非常注重對學生實踐能力的培養，也更加注重最新教學理念和教學資源的運用。對于一些新開設口腔醫學技術專業的學校來講，創新人才培養模式，利用新的教學理念，使用優勢教學資源進行人才的培養，走校企合作的道路，讓學生學習到理論知識以后，能夠在實踐方面有更多的提升，以滿足市場需要。

一、研究背景

1.社會的發展對口腔技師人才提出了更高的要求。在社會發展過程中，人們的基本生活得到保障以后就會更加關注自身的健康問題，口腔在國外一直被認為是重點醫學項目，但是我國這方面的認識起步比較晚。口腔醫學不僅僅關系到患者的健康，還關系到患者的美觀，因此美容觀念日益增長的今天，人們對于口腔醫學美容也有了新的需求。由于我國材料學、設備、制作工藝的快速發展，每一個醫療衛生機構的口腔修復技術也在不斷地提升，這樣對于口腔從業人員也提出了較高的要求。

2.市場對口腔技師人才的需要。社會的發展和進步，讓口腔醫學人才出現了供不應求的局面。根據筆者對某省口腔機構的現狀調查發現，到2010年為止，該省的醫療機構已經超過了10000家，如果按照一個機構一名牙科醫生的水準計算，大約需要10000名牙科醫生。另外，作者對義齒制作企業進行調查中發現，按照國家藥監局2005年制作的崗位職責說明要求中可以看到，我國在近兩年內所需要的口腔技師人員還在不斷地增長，當前很多齒科制作企業以及口腔用品制造企業都沒有經歷過比較正規的專業性教育，工作人員基本都是經過短期的培訓就上崗就業，這樣制作出來的義齒質量不高，根本不能滿足臨床醫師及病人的需要，因此在當前材料、電子儀器以及化學的飛速發展的情況下，需要培養高素質的人才才能讓口腔醫學技術得到進步[1]。

3.口腔醫學技術人才培養的現狀。我國口腔醫學技術人才在培養的模式方面相對滯后，根據2014年的市場調研可以看到，很多高職校對該專業定位不清晰，在課程體系上依然沿用口腔醫學的教學體系，導致學生所學與就業崗位嚴重脫節，學生畢業后對專業的認知度和滿意度都不高。此外，由于口腔醫學技術是一個小專業，不僅培養學生的規模比較小，而且學生的數量也不多，因此，不管是從哪一方面講都不能適應當前階段社會對口腔技師人才的需要。

二、口腔醫學技術專業建設過程中的理念創新

1.樹立以人為本，終身學習的教育理念，革新口腔醫學技術的教育模式。口腔醫學技術專業是一門技術類專業，它與口腔醫學專業有著本質不同。目前國內口腔醫學技術專業最高學歷是大專或本科，目前開設有口腔醫學技術類本科的學院全國僅有1～2家。據文獻調查及我校10余年辦學經歷來看，該專業由于學生就業在工廠，專業滿意度不高，且學生繼續升學或深造的機會很少，勢必讓學生看不到自己發展的希望。因此，這個行業的流動性很大，很難留住人才，企業常常處于人才緊缺的狀態。作為高職學院，樹立“以人為本，終身學習”的教育理念非常重要。我們要立足學生的長遠和可持續發展，而不能僅局限于實踐操作，這樣將會限制學生的發展。同時，我們要著力培養學生終身學習的能力，引導學生理解，三年高職學習，不僅是學習一門技能，在未來的人生路上，學習各種自己所需的知識將成為一種常態。目前，許多高職學院都在將學生培養成為生產線上的螺絲釘，而忽略人的全面發展。這樣將導致學生進入工作崗位沒有價值感和幸福感。因此，在口腔醫學技術課程體系中加入通識課程，培養學生人文素養極為重要。具體措施如下：

首先，將口腔醫學技術專業進行準確定位，培養適應我國社會主義現代化建設、醫藥衛生事業發展和科技進步需要的，具備口腔醫學技術基本知識和基本技能、能運用口腔修復高端技術和手段進行各種口腔修復體的制作，適應口腔醫學技術（工藝技術）崗位生產、建設、管理和服務第一線需要，德、智、體、美等全面發展，具有專長和良好職業素養，可持續發展的技術技能型人才。

其次，在課程設置方面進行改革。以往的課程設置與口腔醫學很像，理論知識較多，忽視實踐操作能力培養，人文素養課程開設較少，不利于學生可持續發展。口腔技師制作義齒，本身是創造美的行業。建議除了開設專業課程外，增設《口腔工藝美術》、《美術鑒賞》，還可以選修《大學生禮儀》《國學》等相關課程，提升學生的美學素養。

再次，著力打造校內生產性實訓基地。國外很多學校強調從做中學、從學中做以及邊做邊創的教學理念，以理論知識為基礎，以實踐能力為核心，讓學生的實踐和理論有效地結合，培養學生的動手能力，構建起相對獨立的實踐教學體系，讓人才的發展更加符合自己的特點。另外還要包含比較系統的、專業的能力訓練評價體系，以此保障專業技能人才符合社會的發展需要，符合人們對口腔健康的需求[2]。將沿海發達地區技術一流的義齒制作公司進入校園，實行校企深度合作，打造校企共育人才的目標。使學生在校內就能學到一流的工藝技術，同時，企業通過參與對人才的培養，對企業文化，職業生涯規劃和人才質量等方面有較好保障。企業的兼職教師也彌補了該專業教師工藝制作技術的不足，校企雙贏，共同培養專業人才。與此同時，校方還可以派優秀的教師帶領學生每年去國外參觀學習，由此掌握國外先進的口腔工藝技術，讓學生對自己的所學有個全面的認識，通過參觀、學習或比賽鍛煉學生的制作水平，以此對我國口腔醫學做出更加突出的貢獻，讓世界資源得以共享，提升教學效率，培養出一批又一批的優秀人才。

2.引進國外先進的教學資源，實現學校專業教學的高起點。先進教學資源的引進能夠讓國外的教學成果和研究成果被我國所運用，國外的醫學技術課程已經有多年的發展經驗，因此各個高校可以再認真總結自己的實際情況以后，去其糟粕取其精華，大膽地加以借鑒和合理化的運用，口腔醫學技術的發展，日本比較突出，也處于一直領先的位置上，因此高校的口腔醫學技術專業可以培養骨干教師赴日本學習，對當地的齒科制作企業進行現場的考查。除了學習國外先進的技術以外，還要把日本以及其他國家先進的教育教學理念融入到我國的口腔醫學教育過程中，建立起比較完善的口腔技術人才培養方案和課程體系。在口腔醫學技術專業的教學方面建立中日學習班和中德學習班主要從以下幾部分進行研究和分析：

首先，對現有的課程體系加以完善和整合。很多繁雜的內容并不適合我國當前的發展情況，因此需要在立足我國國情與社會情況的基礎上，展開對醫學技術人才的培養和定位，用專業的課程體系引導學生進行學習，并且也對口腔醫學技術有更加準確的定位。

其次，引進國外教材和教具，對國內一些舊知識以及落后水平的教材與此剔除。對國內口腔技術教材加以革新，刪除一些陳舊的技術知識學習，通過對國外的對比和考查，感受國外先進齒科材料公司的口腔修復技術教學教材的超前性、規范性以及全面性，不但有一般性口腔修復學知識的理論性基礎，還有關于修復口腔技術方面的操作技巧以及各個流程和步驟，以此最大化地反映出世界領先的口腔工藝科技。引進這樣的教材不僅僅能夠提升學生學習的積極性，還能引用教材中的創新思想以及色彩圖片讓學生對理論知識有更深層次的理解，促進實踐教學的開展。因此在這方面，需要我國的各個高校大膽突破常規，用國外先進的齒科材料口腔修復技術作為基礎，改變以往教材過于陳舊，和過于空洞的現象，以此作為口腔醫學技術專業課程的教材。

3.中外合作以及校企合作在口腔醫學技術專業的運用。高校要想培養出合格的人才，需要鍛煉學生的實踐能力，因此可以采取校企合作的形式。將義齒加工企業引入校園，形成校企深度融合，使我們的師資和學生培養更能滿足企業的需要。在國內外選擇一些比較有名氣的齒科材料公司，和學校展開合作，讓學生通過見習的方式進入企業中工作，企業也可以指派一些資深的專家學者進入學校對學生們進行指導，更可以培訓教師的教學，示范性授課的這種形式可以讓學校教師創新教育教學模式，讓學生感受到全新的課堂形式，企業嚴謹的工作態度和規范的操作技巧以及精湛的操作技能也能讓學生對自己以后的工作有初步的認識。學生進入企業進行見習的過程中，需要嚴格化的管理，通過專業的技術學習和完善的考核機制，提升自己的實踐能力。另外，還要有產學結合以及互惠互利的教學模式。口腔醫學技術相對于其他技術相比具有一定的特殊性，學生實習的單位主要是義齒公司或者口腔技工所。從企業聘請行業專家和能工巧匠充實到教學隊伍，對人才培養和課程設置進行指導，學院派專業教師到企業學習鍛煉，進行產品研發或教材開發，同時參與實訓學生管理，實現校企真正意義的雙贏。

結束語：

綜上所述，本文對引進國外教學理念和資源加快口腔醫學技術專業建設與發展進行了探討，指出了本專業在專業定位、課程設置、校內實訓、師資培養等方面向國外學習的思路。當前對口腔醫學技術專業人才的匱乏，也讓各大高校開始重視這一專業的發展和完善，通過本文的敘述，希望對高職口腔醫學技術教學同行提供參考。

國外醫學論文:國外醫學教育認證制度研究

一、美國醫學教育專業認證國外研究現狀

醫學教育專業認證起源于美國，最早的舉措可追溯到成立于1904年的醫學教育和醫院委員會(CouncilofMedicalEducationandHospitals)開發與實施的醫學院等級評價系統。隨后1910年《弗萊克斯納報告》問世，提出了一系列整改醫學院的措施，美國醫學教育專業認證步入標準化和制度化進程。1.本科醫學教育階段認證機構研究。醫學教育專業人員的國際流動使得醫學教育國與國之間的資格互認變得日益重要，MartavanZanten等借鑒弗萊克斯納的五大評估要素:進入門檻、教學人員、可用資源、實驗設施以及臨床設備，構建了認證的框架圖，用于描述包括美國(LCME)、巴基斯坦、中國等在內的10個國家認證體系的方方面面，揭示各國之間存在的異同。Kassebaum聚焦LCME的緣起，指出LCME的成立是1942年美國醫學院聯合會(TheAssociationofAmericanMedicalColleges，簡稱AAMC)和AMA這兩大機構領導人聯合會議的成果，并詳細介紹了該歷史性會議的背景、內容以及最終達成的共識，同時也對LCME的構成進行了詳細闡述。RoySchwarz回顧了自成立之初到1992年這50年間LCME所經歷的風雨和取得的成就，全篇分為三大時期:早期的意向合作時期，這是逐漸穩定的時期，指的是LCME由剛開始的不甚獨立到基本獨立的過程;擴展和多樣化時期，主要指60、70年代，尤其是70年代，LCME的人員組成發生變化，需要更多的應對公眾問責;迎接未來挑戰時期，50歲的LCME，在未來的10年間，來自各方的壓力和挑戰接踵而至，LCME要做好應對準備。StevenA．Mclaughlin等探討了最新的LCME規定對急診醫學教育(EmergenceMedi-calEducation，簡稱EM)的影響，回答了兩大問題:LCME如何影響EM的教育活動;EM部門如何幫助醫學院校達到LCME的規定。同時，從機構設置、教育項目組成、醫學院學生以及能力發展四個方面提出了參考建議。2.畢業后醫學教育階段認證機構研究。Mar-thaB.Mainie針對ACGME日益重視教育結果性評價，以確保醫學畢業生能達到作為新實習生的能力水平的現狀，指出實踐指南、技術標準和適應性標準正是輔助住院醫師專業教育的有用工具，并且指出有效地將上述資源融入到醫師教育的課程體系、課程目標以及訓練項目目標中，正是ACGME新要求的體現。JosephineMCassie等將美國和加拿大的畢業后醫學教育認證制度進行比較，認為兩者有著相似的目標和認證要求，并且都包括定期的實地認證制度，但兩者在運轉操作中仍存在巨大的差異，這體現在畢業后醫學教育計劃的要求、住院醫師培訓計劃的主辦、考察和評審周期及費用、籌資等方面。DavidCLeach指出ACGME承諾自1997年開始將醫學教育成果作為認證的工具。3.繼續醫學教育階段認證機構研究。ACCME認證體系中牽涉到的專業術語與縮略語多且雜，為了便于讀者閱讀和了解，有網站專門制成ACCME術語匯編。另一些有關ACCME的網站也提供了包括該機構使命、職責、下屬機構在內的相關資料。另外，為了便于讀者了解機構的概況，美國醫學教育各專業認證機構均設立了自己的網站，在其主頁上提供了一系列基本信息。

二、美國醫學教育專業認證國內研究現狀

1.本科醫學教育階段認證機構研究。李筠萍從醫學教育制度、培養目標定位、臨床醫學培訓、醫學教育評價制度、人文素質教育五個方面比較中美兩國醫學八年制教育的異同，指出在評價制度方面，最大的差異在于:美國由LCME派出專家到校進行實地評估，評估內容包括課程、師資、教學條件等200多條項目，而中國尚未形成獨立的專業組織管理體系。針對人口統計學的變化和逐漸增加的醫療不均等化的證據，LCME在其認證標準中納入了涉及文化能力、文化差異以及文化多樣性的認證標準，FrancisG．Lu詳細介紹了融入這些新因素的認證標準。魏薇對歐美等主要發達國家的醫學教育的規模管理、層次結構、專業機構、學制與學位、院校分布和教育成本等幾方面進行概述，指出在美國，各醫學院的教育標準、教育質量受到全國性、專門性、非政府機構的行業組織的監督和控制。2.畢業后醫學教育階段認證機構研究。王華等介紹了美國和加拿大畢業后醫學教育的概況，以及兩國畢業后醫學教育認可的發展歷史，并從畢業后醫學教育計劃的要求，住院醫師培訓計劃的主辦，考查和評審周期及認可費用和籌資等方面對兩國畢業后醫學教育的認可作了比較，認為這兩種體系目的相似，但理論和實踐卻大相徑庭，相較而言，加拿大的認可過程更具開放性。1991年10月至1992年2月，梅人朗教授受衛生部派遣，赴美考察醫學教育，在考察期間，訪問了部分醫學院和教學醫院，以及美國考試委員會，并就美國住院醫師培訓項目的評估和認可進行了研究，指出ACG-ME是住院醫師培訓項目評估和認可的組織，并對該組織的認可程序、認可類別、認可標準等進行了詳細介紹。李密等指出ACGME是醫學教育連續統一體中的重要組成部分，關鍵環節之一，在對其實施情況及最新發展趨勢進行介紹的基礎上，針對我國畢業后醫學教育改革與發展的情況歸納了四點值得借鑒之處。3.繼續醫學教育階段認證機構研究。國內學者致力于對ACCME的研究是為了借鑒美國的經驗為我國所用。如王遠華等對ACCME認證政策依據、舉辦單位和州醫學會的認證程序以及認證管理做了簡要介紹，為我國繼續醫學教育的認證工作提供了借鑒。又如馬真在剖析ACCME認證過程的基礎上，認為其認證具有自愿性、科學性、獨立性三大特征，并提出我國在借鑒其成功做法的過程中要做到:一重視細節評估;評估主體要依靠固定的機構開展具體評估工作;重視和加強評估理論研究。美國ACCME年度報告從學員、組織者、活動類型、資金來源等方面提供了真實、詳細的數據信息，是美國繼續醫學教育工作的宏觀總結，周贊和張英楠通過對ACCME報告1998年以來的數據進行匯總制作，直觀地反映了美國繼續醫學教育體系的有關情況，并為我國繼續醫學教育工作的開展提供了參考。ACCME認證分兩類，一類是直接對面向全國招生的培訓機構進行CME認證(直接認證);另一類是對各州醫學社團的認證資格實行認可。馮秋陽等介紹了ACCME第二類認可工作的基本情況，并結合我國繼續醫學教育管理工作的現狀，為進一步提高我國繼續醫學教育管理工作水平提供了思考與借鑒。

三、美國醫學教育專業認證制度研究現狀的述評

1.當前國內外研究的不足。醫學教育專業認證的出現掀開了美國專業認證新的篇章，而美國的專業認證又是高等教育認證不可缺少的組成部分，因此，國外的研究在最初只是將醫學教育專業認證作為高等教育認證的一部分加以分析和說明，后來隨著終身教育思潮的興起、醫學教育實踐的不斷發展以及認證理論的豐富，專門研究美國醫學教育專業認證的文獻開始涌現，出現較多分別以LCME、ACGME以及ACCME為研究對象的文獻資料，但可惜的是這些文章的側重點均是以單純介紹認證機構的歷史、性質、機制、程序、標準等事實性信息為主，而對機制形成背后動力因素、橫向的國別比較、縱向的機構對比以及國際間如何進行資格互認等值得深入挖掘的問題，卻絕少涉獵，即使稍有研究，也只是淺嘗輒止，并未深入。一言以概之，美國的醫學教育實踐雖開展得如火如荼，醫學教育專業認證制度也已形成完善的體系，但理論研究仍相當滯后，深度十分有限，缺乏系統性。2.未來研究的發展方向。醫學教育的國際化進程、醫學人才的跨國際流動，使得醫學教育質量保障問題成為全球關注的焦點。專業認證制度作為醫學教育質量的外部審核機制，其理念和做法已得到廣泛認同。美國作為該理念的最早實踐者，在歷經一個世紀的發展之后，已形成相對成熟完善的專業認證制度。總結成就，直視不足，展望未來，今后對美國醫學教育專業認證制度的研究應致力于為我國醫學教育專業認證制度的構建提供借鑒;加強區域間的交流與合作;推進醫學教育專業認證的國際化;推動全球性醫學信息數據庫的建立。具體地說，未來的研究重點主要在于:美國醫學教育專業認證制度建立與發展的背景與原因，制度變遷的過程和動因，對我國醫學教育專業認證制度建立的啟示和借鑒意義;西方各國尤其是英國、加拿大與美國認證制度的異同以及原因探尋;剖析世界醫學教育聯合會制定的全球醫學教育國際標準，與世界接軌，構建美國與世界各國醫學教育學分互認機制。

作者：陳敏工作單位：華東師范大學

國外醫學論文:國外敘事醫學教育發展啟發

1敘事醫學及其相關概念

2001年，Charon［2］將“敘事醫學”定義為：具備敘事能力的醫生開展的，能夠提供人道且有效診療活動的醫療模式。敘事能力是指能夠識別、吸收、理解他人故事和困境并對其采取行動的能力。對醫生與自身、患者、同事和社會之間發生的敘事活動有所影響。通過對該能力的培養，有助于實現敘事醫學“優化醫生診療思維，實現職業自省，改進醫療服務”的目的［4］。在敘事醫學的實施過程中，醫生需要傾聽患者及他人的敘事，理解并尊重所述故事的含義，進而代表患者的利益去進行醫療活動［2］。“敘事醫學教育”目前尚未形成明確定義，Charon［2］提出，通過特定的訓練方法（如精細閱讀、反思性寫作、與患者專業的談話），以提高臨床醫生和醫學生對患者的照護水平，可以看作敘事醫學教育概念的雛形。與敘事醫學教育相類似的術語有“敘事教育（NarrativePedagogy）”，指的是通過敘述、解釋和重構教育者和學生的故事、經歷，達到教育目的和研究目的［5］。兩者的相同點在于它們都是通過“敘事”這一質性過程，再現敘事者的世界觀，重視的是人的情感、體驗和主觀詮釋［6］。敘事教育的本質是一種描述經驗，解釋現象的教學方法和教學研究方法［7］，敘事醫學教育則通常被認為是以培養具有敘事能力，能夠開展敘事醫學實踐的臨床醫生為目的的完整教學過程。

2敘事醫學的教學目標

Charon［8］在哥倫比亞大學醫學院開展的敘事醫學教學項目中提出，要培養醫學生的一系列能力，其中包括“感知患者遭遇，理解所感知的遭遇，處理認知沖突，多視角看待疾病事件，設想疾病結局，采取一定行動”。由此可以看出，以上作為該項目目標的能力與其最早提出的吸收、解釋、回應故事和其他人類困境的“敘事能力”［2］有著密切的聯系。在哥倫比亞大學開展的“哥倫比亞合作性老年人計劃（ColumbiaCooperativeAgingProgram，CCAP）”項目中，包括1項以敘事醫學為基礎的寫作訓練。該訓練的目的僅聚焦于提高實習生在整個項目中對于評估過程、數據收集和臨床質疑的反思［9］。目前，國外各醫學高校開展的眾多形式敘事醫學教育尚未形成統一的教學目標，但大多圍繞Charon提出的“敘事能力”的定義和內涵開展相關的教學活動。“敘事能力”不只是簡單的溝通交流故事，而是要求醫生幫助患者通過對“疾苦”的敘事來建構疾病的意義。該能力有助于臨床醫生在醫療活動中提升其共情能力、職業精神、親和力（信任關系）和對自我行為的反思［4］。

3敘事醫學教學方法

教學方法是師生為完成一定的教學任務，在共同活動中所采用的教學方式、途徑和手段的總稱［10］。在敘事醫學教育中，主要采用的教學方法有精細閱讀（closereading）和反思性寫作（reflectivewriting）。

3.1精細閱讀

即通過對不同內容和體裁文學作品的閱讀，以培養臨床醫生和醫學生的傾聽和理解能力，實現“參與”這一過程［11］。Charon［8］在她《敘事醫學：尊重疾病的故事》（NarrativeMedicine：HonoringtheStoriesofIllness）一書中提出，將“文學敘事學”（即對故事如何構建、講述、進展、理解的研究）應用于精細閱讀這一方法之中。她根據醫學的敘事特點，提出了精細閱讀的五要素：結構、形式、時間、場景、要求，明確了精細閱讀對文學作品及相關素材的研究角度。我國學者楊曉霖［12］認為，結合敘事學基礎知識，將文學作品中疾病故事與醫學疾病敘事閱讀納入醫學課程設計中，集中討論與疾病、疼痛、衰老、心理健康、死亡等相關的作品，有助于培養醫學生的醫學敘事能力。

3.2反思性寫作

美國學者Kerr［13］指出，醫學教育領域中的反思性寫作是“以自我意識和（或）專業成長為目的的對自身經歷進行反思的寫作”，并認為反思性寫作具有改變行為的潛力。通過反思性寫作這一教學方法，可以幫助臨床醫生和醫學生完成敘事醫學中“表現（representation）”這一過程，使其主動地表達自己并評價和分享自身的經歷［11］。Charon［2］提出的“平行病歷（parallelchart）”就是教育者通過反思性寫作培養臨床醫生敘事能力的一種形式。它是患者普通病歷之外的“影子病歷”，要求醫生用自己的語言來見證、書寫患者的疾苦和體驗。而在國外高等醫學院校針對醫學生開展的敘事醫學教育中，教師則為學生提供了敘事訪談和反思性寫作的提綱，以幫助學生更深入地挖掘患者的內心體驗［14-17］。

4敘事醫學教學策略

教學策略是為達到教學目的和任務，組織與協調教學活動而進行的謀劃［18］。目前，國外各醫科院校開展的敘事醫學教育雖都圍繞著培養“敘事能力”為目標，但各自的教學策略有所不同，總體情況可進行以下分類。

4.1依托課程教學的敘事醫學教育

部分高校將敘事醫學教育與傳統課程結合，在課堂教學的過程中通過一定的教學方法培養學生的敘事能力。美國梅佑醫學院就利用解剖課，鼓勵學生將其課堂上的體驗通過反思性寫作編寫成劇本，再通過戲劇的形式在課堂上表演［19］。英國倫敦國王學院醫學人文課程通過基于人文主義的文學閱讀和有助于職業發展的反思性寫作等方法，培養本科醫學生和參加繼續教育臨床醫生的反思、移情等敘事能力［20］。

4.2依托實踐項目的敘事醫學教育

目前，國外高校開展的敘事醫學教育大部分基于綜合性教學實踐項目展開。美國哥倫比亞大學針對實習生開展的“哥倫比亞合作性老年人計劃（CCAP）”［9］、新墨西哥大學針對一年級學生8周社區見習開設的“實踐性融入式體驗（PracticalImmer-sionExperience，PIE）”［17］、美國密歇根大學醫學院“以家庭為中心的體驗（FamilyCenteredExperience，FCE）”［16］等教學活動雖然主題、實施方案略有不同，但均是借助各項目提供的平臺，通過敘事醫學的教學方法，使學生在達到某一課程培養目標的同時，提高自身的敘事能力。

4.3依托跨專業合作的敘事醫學教育

跨專業教育是指來自兩個或兩個以上不同專業的學生通過共同上課和互動來了解對方的職業角色［21］。美國哥倫比亞大學整合口腔學、醫學、護理學、公共衛生學四個學院的老師和學生開展了“健康、疾苦和健康照護的文化”主題研討會。研討會采用精讀指定材料，潤色寫作內容，組織小組討論等方式，對不同醫療領域的問題交換想法和意見［22］，將敘事醫學教育拓展到醫學相關專業人員和學生。這一策略有助于不同專業學生了解彼此職業角色間的異同，培養同事間的敘事能力，從而實現工作中團隊的高效合作。

5敘事醫學的教學資源

教學資源指的是支持學習的資源，包括支持學與教的系統和教學材料與環境［23］。目前，敘事醫學教學資源尚未形成完善的體系，大部分研究主要聚焦于敘事素材的整理和開發。敘事素材可以是不同體裁的文學作品，例如小說、散文、詩歌、傳記，也包括影視作品、照片等形式。楊曉霖［12］根據素材內容不同，將國外的敘事文本分為了以下五類：①疾病敘事作品；②關于醫生負面形象的敘事；③醫生作家關于行醫治病的散文小說；④患者關于疾苦及重建被疾病摧毀的身份的敘事；⑤醫生歸納、傳遞醫療知識的疾病敘事。美國學者Helle［24］專門進行了照片在敘事醫學教育中應用的研究，通過攝影理論和敘事理論的結合，分析了視覺教學的優點及照片應用于敘事教學中可能存在的問題。

6敘事醫學教學評價

6.1評價內容

敘事醫學教育目的在于培養臨床醫生和醫學生的敘事能力，因此教學效果評價的內容也是圍繞著敘事能力展開，包括接受培訓者對于患者及其工作的態度，臨床工作早期的習慣和愿望，學科知識的保留、表達和反思他們所見所感的能力，行醫過程中的歸屬感及人文領域非認知方面的專業能力，如是否擁有誠信，富有同情心，為患者負責［25］等。

6.2評價形式和方法

目前敘事教學效果評價的形式主要可以歸納為以下4種：①教師對學生的評價；②患者對學生的評價；③同學之間的互評；④自我評價。有研究［25］認為，對醫生或醫學生人文素質評價最有根據的來源是患者，因為他們能夠真正體驗醫生的這種素質；另一方面，患者和醫務人員在醫療知識上的不平等性，使其對醫生的評價略有困難，可以通過同行（或同學）評價進行補充。不同的評價內容決定不同的評價方法。對于學生敘事能力的評價，主要運用觀察、問卷、訪談等方法，其中運用最多的是問卷法。根據回答問卷的方式，所用問卷分為封閉式（結構式）和開放式（非結構式）兩種。封閉式問卷包括一系列的患者滿意度量表［26-28］、患者-醫務工作者導向量表（thePatient-PractitionerOrientationScale，PPOS）［29-30］、同行評審評價表格（PeerReviewEvaluationForm）［31］等；開放式問卷要求學生寫出自己的情況或看法，例如，在美國哥倫比亞大學開展的“個人疾病敘事”反思性寫作訓練項目結束后，學生通過回答由7個開放式問題組成的問卷完成對自己的評價［15］。

7對護理學的啟示

7.1將“敘事醫學”的觀念引入護理專業

隨著科學技術的進步和衛生政策改革，我國的醫療衛生領域自20世紀80年代以來，對醫學技術的重視程度越來越高，但卻從某種程度上忽視了醫學的人文屬性。在此社會背景下，敘事醫學對于和諧醫療環境的形成顯現出了一定的積極作用［32］。在臨床醫療工作中，護士相比醫生接觸、陪伴和照護患者的機會更多，更容易發現患者的心理和精神需求［33］，而國內尚少有研究將敘事醫學的有關概念引入護理專業領域。因此，我國護理研究者可嘗試在學習借鑒敘事醫學有關理論和應用的基礎上，將其與護理專業特點有機結合，以培養臨床護士及護生的敘事能力，使其能夠理解和回應患者的故事和困境。在護理活動中運用移情，與患者進行深入有效的溝通和交流，并通過對自我行為的不斷反思，來提高護理照護水平。這一能力的培養不僅有助于優質護理服務的貫徹落實，更有助于為患者提供更為人性化的護理照護。

7.2為跨專業教育的開展搭建平臺

目前跨專業教育和團隊合作精神變得愈來愈重要，但現存的很多政策和學術問題都限制了不同專業間合作的可能［21］。敘事醫學與護理專業結合而形成的教學模式可以吸收跨專業教育這一理念，為其在醫學教育領域的開展搭建平臺，在培養不同專業學生敘事能力的同時，也培養整個醫療領域的團隊合作精神。而其具體開展形式，應在敘事醫學相關理論的基礎上，結合我國衛生政策及護理教育現狀進行進一步的研究探討。

7.3構建培養臨床護士及護生敘事能力的教學模式

培養臨床護士及護生敘事能力的教學模式是在敘事學等相關理論的指導下，為培養臨床護士及護生敘事能力而設計的教學活動程序框架和教學策略體系。但目前國內外尚未出現有關該領域具體可操作的教學模式。針對這一現狀，今后研究者應運用多種科學研究方法，通過對相關理論、概念進一步的分析整合，從理論基礎、教學目標、教學策略與方法、教學程序框架和教學評價等要素［33］出發，構建培養臨床護士及護生敘事能力的教學模式。

作者：于海容姜安麗工作單位：上海市第二軍醫大學護理學院

國外醫學論文:國外高等醫學院課程改革分析

一、醫學教育課程計劃(Themedicalstudenteducationprogram)

學生入學條件:在全美91%的醫學院校要求學生獲得四年制學士學位以后才允許報考醫學院校,就讀4年醫學博士學位。也有少數院校允許三年制、二年制學院畢業生,甚至高中生報考醫學院校。高等醫學學制年限4年的醫學院校占84%,其余有三年制或五年制。四年制醫學院校課程分兩個階段:臨床前期階段,臨床期階段。1.臨床前期兩年課程。基礎醫學教育課程體系以學科為基礎,課程有:解剖學、生物化學、生理學、微生物學、藥理學、病理學、病理生理學等。第2學年過渡課有:檢體診斷學、臨床醫學和神經科學。(1)大多數醫學院校采用以學科為基礎的教學方法,包括授課、小組討論、實驗實習課等。(2)大約10%的醫學院校試行臨床前期基礎課以器官系統單元教學。這種教學方法以每一種器官系統所關聯的基礎學科內容并聯合多學科進行教學。(3)一些學校還采用以學生小組輔導課程,圍繞著“以問題為中心”的病歷。這種教學方法稱PBL,主要培養學生自己動手獲取知識和資料的責任心和能力,教師引導,學生討論。2.臨床期兩年課程。

通常在臨床醫院和診所進行教學。(1)第3學年階段教學稱為輪轉實習階段。每一學科平均實習6～8周,其中:內科平均11.3周,外科9.6周,兒科8.7周,婦產科7.1周,精神病6.4周,家庭社區醫學實踐5.3周,神經科4.2周,院外初級醫療課程5.2周,放射線科2.1周。學生在上級醫師指導下被分配管理病人,采集病史,體格檢查,作出診斷和治療計劃,學生實習以經驗為主,配合小講課、床邊教學討論。(2)第4學年為選修實習階段。主要為學生畢業后選修專業需要和某些實習科目的再提高。選修實習主要在臨床二級和三級學科,也可以選修基礎學科(回歸基礎)。

二、學生學業評價(Evaluationofstudentachievement)

各醫學院校建有學生學業成績升級和畢業的評價標準、教學計劃、每門課程目標或課程階段目標。評價方法有筆試、口試和直接觀察,評價的次數與方式各學校不盡相同,但所有學院都有畢業綜合考試的制度。學生參加國家醫師執照考試第一部分(基礎)、第二部分(臨床)、第三部分(實習),這三部分全部合格才能到州政府申請州立醫師執照。現在評價趨勢越來越重視評價臨床能力和畢業生基本能力,特別是用直接觀察方法來考核學生實踐能力。評價等級有兩級:及格、不及格,或者三級:優秀、及格、不及格。

三、教學方法

1.講課(Lecture)。

2.小組討論(Smallgroup)。“結構化學習經驗”,10～15名學生與導師一起進行專題討論。

3.輔導(Tutorial)。由導師輔導以問題為中心的學習方法,學生發現式學習,學生活動為主。

4.實驗(Lab)。通過實踐學習經驗,有專門實驗室和設備,學生學習實驗技能。

5.實習(Clerkship)。有臨床課間見習、輪轉實習等。

6.其他方面。有自我指導教學(Self-instruc-tion),自我獨立學習(Independentstudy)。

7.選修教學計劃。根據職業方向選修學分、選修課程,在教師指導下進行。教學實踐可以選修,也可以必修。教學醫院承擔帶教、指導學生工作。

四、教學改革(Instructionalinnovations)

1.自我教學(Self-instruction)。在一門課程中或課程中一部分,學生自己使用由教師專門為學生設計的教材。使用這種教材,學生不需要直接與教師面對面教學。這種教材通常包括某一個專題概念或某一教學單元,包括學生自己指導自己,自己尋找途徑,自己糾正強化,自我評價等。這種方法和通常我們說的自學既相似也有所區別。

2.計算機輔助教學(Computer-assistedinstruction)。在一門課程中或課程中一部分內容,進行自動控制模擬演示,接受學生反應和評價學生反應,以人-機相互作用為基礎,展示進一步模擬算法,幫助學生對期望行為的反應。學生直接應用計算機終端。

3.以問題為基礎的學習(Problem-basedlearning)。應用問題為中心的教學方法,小組輔助討論,強調學生自我指導學習、收集資料、討論。通常在臨床前期課程應用或者在必要的實習階段應用。

4.院外初級衛生保健實習(Ambulatoryprimarycareclerkship)。臨床實習輪轉在院外非臥床病人的場所進行初級衛生保健實習,強調人群初級保健。

5.標準化病人(Standardizedpatient)。經個體訓練扮演病人癥狀和某些體征以及真實病人情感的模擬病人,進行全面教學與評價。

6.臨床實習學生互評(Peerreviewofclinicalpractice)。在臨床實踐中學生對照實綱要求與標準主動參與互相檢查、評定,互相打分,互相監督,提高質量。

7.專門科研課題參與機會(Opportunityforspecialresearchprojects)。學校提供一些學生參與科研的機會,鍛煉能力。

五、評分等級制(Gradingevaluation)

1.基礎醫學課程、臨床醫學課程。必修課:2級分制有12%院校使用,分及格、不及格兩級;3級分制有23%院校使用,分優、及格、不及格三級;4級分制有28%院校使用,分優、良、及格、不及格四級;5級分制有43%院校使用,分優、良、可、及格、不及格五級。選修課:2級或3級分制有67%院校采用。

2.應用國家醫師執照考試基礎臨床第1部分、第2部分,按照總積分制。

3.臨床能力評價應用評分系統,采用SP或OSCE累積小分。

六、課程評價(Curriculumevaluation)

1.整個課程評價。

(1)國家標準:國家醫師考試成績。

(2)學校院系、教研室筆試成績。

(3)美國醫學院校聯合會對畢業生調查問卷中的學生評論。

(4)住院醫師培訓畢業評定成績。

(5)校課程委員會評價。

(6)院系委員會評價。

2.教學計劃評價中建立目標、標準及國家考試成績反饋。

七、醫學課程中特殊專題(Selctedtopics)

全美125所醫學院各有所長,正在試行醫學課程中特殊強調的30多個題目,這些主題都體現在必修課、選修課中,或專題講座中。例如:艾滋病,酒精藥物濫用,藥物選擇,消費控制,死亡,暴力,老年病,醫學史,社區醫學,長期衛生保健,衛生管理,醫學倫理,醫學信息,營養,器官組織供給移植,醫患關系,預防醫學,中止妊娠,移植醫學,法律與醫學,文學與醫學,投入產出分析,實習管理,質量改善,急救處理,運動醫學等。

國外醫學論文:國外醫學教育制度解析與心得

醫學教育的第二階段在法語中叫做LeDeuxièmeCycledesétudesMédicales，簡稱DCEM。DCEM由4年組成，分別叫做DCEM1、DCEM2、DCEM3、DCEM4。DCEM1學年（簡稱D1）與P2學年的教學形式基本一致。理論課程仍然由2門主干的課程單元、數門基礎醫學課程和2門拓展課程組成（表1），但是臨床見習時間增加，如課程單元中的診斷學的床邊教學增加為一周兩次。學年末的臨床實習增加了放射科和醫學實驗室的實習內容。從DCEM2到DCEM4這3個學年中，醫學教學形式及醫學生的社會角色與前面兩年相比產生了較大變化，臨床實踐所占的比例大幅增加。在這3年中，醫學生有一半的時間在教學醫院住院醫生的帶領下工作，作為合法的實習醫生進行臨床實習，并由國家發放少量工資，繳納社會保險并計算工齡。實習醫生沒有處方權且不能獨立診斷病人，但是可以執行住院醫生下達的醫療任務、完成病人的病歷記錄，并參與科室的值班（至少每月1次）。實習生每3個月換一次科室，所以3年基本可以完成教學醫院里所有科室（包括醫學實驗室）的輪轉實習，其中內科、外科、婦產科、兒科和急診科是必須要實習的。醫學生們一般早上在醫院實習，下午回到醫學院上理論課、參加考試和準備在DCEM4的學年末必須參加的全國執業醫師考試。因此，這3個學年的理論課程主要圍繞全國執業醫師考試的內容開展，并含有數門拓展課程及選修課程（表2）。法國的全國執業醫師考試內容分為11個跨學科單元和6個重點部分，如在南巴黎大學醫學院，理論課以跨學科單元為主干（表2），而6個重點部分則留給醫學生課后自主學習。總體來說，醫學教育第二階段的后3年比前幾年的課程專業劃分更細致、內容更深入，更偏重臨床癥狀、病例診斷及治療原則的教學，且定期組織開展病例討論。臨床實踐和理論學習的緊密結合使醫學生在完成這6年的醫學學習后，基本具備了住院醫生應具備的知識技能及心理素質。D4的學年末，經過6年醫學院學習的醫學生們參加全國執業醫師考試，并根據考試的全國排名及自己的意愿來選擇自己未來的專科及執業地區。目前分為全科、內科、外科、精神病科、麻醉-重癥監護、兒科、產科、公共衛生、檢驗-病理科、職業病科、婦科共11個專科。

1第一階段TCEM

醫學教育的第三階段在法語中叫做LeTroi?sièmeCycledesétudesMédicales，簡稱TCEM。在第三階段的醫學教育中，醫學生實際上是已經具有執業醫師執照、有處方權的醫生，并全日制在醫院從事住院醫生的工作。他們通常在更高年資醫生的監護下獨立完成診斷、檢查、處方、治療病人的全過程。根據專科的不同，TCEM為期3~5年。全科醫學教育的TCEM為3年，目標是培養家庭醫生，除了在醫院各科室間輪轉外，也可以去私人診所行使家庭醫生的職能，并需要完成一定數量的理論課程的學習。其他專科，如內科、外科等的TCEM通常為期5年，醫學生同樣在教學醫院的相關專科進行輪轉，并完成相關理論課程的學習。TCEM結束時，醫學生必須通過醫學博士論文答辯，從而正式獲得國家醫學博士學位，為其醫學教育過程劃上一個圓滿的句號。

2法國醫學教育特點分析

2.1國家統籌計劃

法國醫學教育具有很強的計劃性，這個計劃性主要體現在兩個方面。第一，由衛生部根據當年全國對醫生的需要，決定全國醫學院的招生數量，即能夠通過PAES學年的考試進入P2的醫學生數量。這一計劃保證了通過數年艱苦學習的醫學生成為醫生以后，能夠有一份穩定的工作和有保障的收入；同時也決定了醫學教育是一個淘汰率很高、競爭很激烈的學科。第二，根據DCEM4的醫學生人數和全國各地區對不同專科醫生的需求情況，制定當年進入TCEM的不同專科人數。這一計劃使得各地區各專科的執業醫生人數相對平衡；且醫學生想要選到心儀的專科就必須要考到好的名次，保證了醫學教育的高競爭力。

2.2重視臨床實踐

通過本文對法國醫學教育的介紹，不難看出在法國醫學教育中，臨床實踐所占的比重非常大。從P2學年前的4周護理實習開始，P2、D1學年有1周1~2次的床邊教學及暑期的2個月實習，D2、D3、D4學年的每天早上都在醫院實習，直至最后TCEM階段的全日制醫院工作。所以法國的醫學生接觸臨床時間非常早，且直接接觸臨床的時間隨著年級增加不斷增長。這種理論教育與實踐教育緊密結合的方式，使得學生能夠將理論知識直接運用到臨床實踐中，提高了醫學生的學習積極性和學習效率，有利于培養醫學思維模式，增進臨床技能的掌握。

2.3理論課程綜合性強

在法國的3階段醫學教育設置中，第一階段以理論授課為主，第二階段中理論課程與臨床實踐相結合。觀察這兩個階段的理論課程表不難發現，所有的核心課程都是綜合性的課程，以第一階段的課程單元（UE）、第二階段的跨學科單元和系統課程的方式表現出來。在P2和D1這兩個學年中，課程單元作為核心課程在4個學期中教授了人體解剖學、組織學與胚胎學、生理學和診斷學，并根據人體解剖結構將這4個學科的內容整合在一起，分別以胸部、腹部、頭頸部和四肢的形式進行講授。在D2至D4的3個學年中，核心課程包括跨學科單元和系統課程這兩種。這種綜合課程的呈現方式更形象易懂，方便學生集中理解記憶，并提高學習效率。但是這種課程方式對授課教師要求比較高，需要4個學科的教師密切配合，進行集體備課，并且將相關內容融會貫通。

2.4醫學生的學習自主性高

法國的高等教育都是由國家制定教學大綱，但是沒有專門教材，醫學教育也不例外。醫學生上課的時候必須認真聽講，詳細記錄筆記，以供課后復習。授課教師一般會根據自己的授課內容，給出自編講義或大綱，附上參考書目，由學生課后自行查閱。由于理論授課時間有限，很多內容只進行提綱挈領的介紹，學生在課后自己鉆研參考書是十分必要的。教師通常會要求學生以小組為單位完成相關課程論文的撰寫，在寫論文的過程中往往需要參考大量醫學書籍。此外拓展課程中的醫學論文分析、還有醫院定期舉行的病例討論，都可以培養醫學生的自學能力，要求他們能夠獨立理解問題、分析問題和解決問題。作為醫生，即使從學校畢業后也必須要不斷學習更新知識，因此法國的醫學教育過程中，有意識地培養學生的學習自主性，為執業后的終生學習打下了良好的基礎。

2.5重視全科醫生的培養

為了最大限度地提供方便、經濟、有效、全面的醫療服務，并避免過度醫療，法國非常注重全科醫生的培養，并立法規定全科醫學教育是醫學教育的基本任務之一。每年通過國家執業醫師考試的醫學生中，有一半以上進入第三階段的全科醫學教育中。以2011年國家提供的7692個執業醫師職位為例，其中的3930個職位是留給全科醫生的，其他的10個專科包括內科、外科、婦科、兒科等共3762個職位。在全科醫學的第三階段教育中，醫學生被要求在教學醫院的各專科進行輪轉以掌握各系統疾病包括疑難雜癥的診斷和治療，此外還必須到家庭醫生診所進行6個月的學習。選擇了全科醫學的學生在完成第三階段的學習后會成為全科醫生即家庭醫生，可以自己開辦診所或與他人合辦診所。家庭醫生是醫療服務中相對基礎的一部分，直接面對普通患者并提供衛生保健服務，并將需要專科治療的病人分診到不同專科進行后續醫療服務。

2.6不斷改革中的法國醫學教育

隨著人類壽命的延長、生命科學的研究發展和醫療手段的不斷進步，法國的醫學教育也在與時俱進，教育體制包括考核方式都在不斷進行改革。近期的重要改革分別出現在2004年和2011年。在2004年以前，選擇全科醫學的醫學生在第二階段即DCEM4學年后，不用參加考試，直接成為住院醫生，經過2年半的TCEM階段培訓后進行醫學博士論文答辯，答辯通過即可成為全科醫生。自2004年起，所有醫學生都必須參加全國執業醫師考試，考試后再根據自己的意愿和考試排名決定是否選擇全科專業；且全科專業的TCEM階段延長到了3年；此舉是為了促進全科醫學的發展，提高家庭醫生的職業素養。2010年的醫學教育改革設置了“健康教育第一年（PAES）”，這個改革合并了臨床醫學、藥學、口腔醫學和助產科學的第一年基礎教育，使得醫學生的基礎課程又增加了藥學等相關專業的知識。通過以上的兩個實例不難看出，法國的醫學教育改革從來都不是一步到位的劇烈變更，而是比較頻繁的小的改版，相對靈活且易于適應不斷變化的醫療環境。

3對我國醫學教育制度的思考和啟示

在對于醫學生的選擇上，法國與我國類似，高中畢業生可以直接進入醫學院校。因此相比美國等國家的僅僅允許大學畢業生（具有學士學位）進入醫學院學習的制度來講，更適合作為參考對象。了解法國醫學教育制度后，結合我國醫學教育的現狀，會產生一些思考和啟示。我國的醫學教育制度一直延續建國以來制定的模式，沒有經歷過大型的變革，雖然比較貼近我國的社會、經濟、文化、教育的特點，但是在某些層面確實與現代的醫療環境不相適應。如果能從法國的醫學教育制度中吸取一些經驗、得到一些有益的啟示，作用應該會比較可觀。

3.1醫學課程改革

法國的高等教育一貫很注重培養學生自主學習、終生學習的能力，醫學教育也不例外。其中的核心課程以課程單元和跨學科課程的形態為主，具有很強的學科綜合性。學生在學習過程中，沒有統一教科書，所以一門核心課程的學習需要查閱不同的理論書籍，并綜合閱讀才能全面掌握。此外，在拓展課程當中的醫學文獻分析等科目的設置，一方面培養了醫學生閱讀和寫作醫學論文的能力，另一方面也可以訓練學生的批判性思維。在我國，為了更好地適應目前的社會經濟形式和臨床醫療的現狀，目前許多醫學院校正在進行不同規模的課程改革，其中以PBL（Problem-BasedLearning）教學為主流思想。PBL教學的形式是將一個復雜、有意義的問題交給學生，以小組討論的形式讓學生通過自主探討和合作來解決問題，從而學習和掌握隱含于問題背后的醫學知識。這種形式以學生為中心、以問題為導向，讓學生早期接觸臨床，主動進行知識整合并鼓勵批判性思維。以江漢大學醫學院為例，經過這樣的課程改革后，PBL內容占到學生總課時數的20%左右。雖然這樣的課程設置方式還在試驗探索階段，但是從短期效果來看，已經很好地調動了學生的學習積極性，提高了學習效率。

3.2醫學教育模式改革

法國醫學教育中注重臨床實踐的理念非常值得我們學習。以我國目前比較主流的5年制醫學教育為例，前兩年半學生在基礎醫學院進行理論學習，除了某些條件比較理想的學校設有臨床模擬實驗室可以進行模擬實踐以外，大多數的時間學生沒有任何機會接觸到醫療實踐。在后兩年半中，醫學生有1年的時間學習臨床理論課程，1年的時間進行臨床實習。所以在5年的學習過程中，中國醫學生僅有1年時間來真正接觸臨床。反觀法國醫學的教育模式，在第五年（DCEM3）結束時的醫學生已經經歷了一次護理實習、一次兩個月的暑期實習和連續兩年的半日制實習（包括值班），對于臨床醫療環境有了一定的了解；且他們作為醫學生的臨床培訓還遠沒有結束。而且這種理論教學與臨床實踐相結合的方式更加直觀、容易引發學生的興趣，也更有效率。如果能夠借鑒這樣的教學模式，應該可以增強我國的臨床醫學教育效率，提高畢業生的專業素養。

3.3住院醫生培訓制度改革

根據法國的醫學教育制度來看，要成為合格的醫生必須要經過相當長時間的住院醫生培訓。因此在通過國家執業醫師考試之后，法國的醫學生還要根據自己所選擇的專科進行3～5年的學習，即法國醫學教育的第三階段（TCEM）的住院醫生培訓。在這段時期中，醫學生作為有處方權的執業醫師在醫院的各相關科室輪轉，同時也要進行相關課程的學習。作為醫生，要負責處理病人、完善自己的臨床技能；作為學生，仍然要參加醫學院的考試和考核；所以學習的目標會比較明確。同時國家對TCEM階段有統一的教學大綱，使得相同年資住院醫生的臨床水平不會因為地區或院校的不同而有差距。目前我國在某些地區已經開展了住院醫生培訓制度，根據衛生部頒發的《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》進行試運行，取得了一定的效果。住院醫生培訓是臨床醫學教育不可或缺的環節，是提高醫生素質和質量的關鍵階段，如果能夠多吸取別國的成功經驗一定能對我國住院醫生培訓的全面開展起到積極影響。

作者：劉鈺晨梁勇單位：江漢大學醫學院生物化學與分子生物學教研室醫學教育研究所

國外醫學論文:口腔醫學與國外牙醫從業的綜述

口腔醫學發展趨勢:20世紀牙醫學經歷了向口腔醫學的發展:牙醫學經歷了4個發展時期。在漫長的歷史中牙醫曾經僅僅是治療牙病的技藝，即牙匠。這是牙醫的原始時期。直到1728年法國PierreFauchard出版了世界上第一本牙科專著《外科牙醫學(LeChirurgienDentiste)》，著寫了牙齒的解剖、生理、胚胎發育、口腔病理和臨床病例，列舉了103種牙病和口腔病。他把牙醫從外科中獨立出來，成為一種獨立的職業并稱之為牙外科醫師(surgeon-dentist)，奠定了近代牙醫學的基礎。

這個時期牙匠開始向牙醫學發展。近代牙醫學得到快速發展是第三個時期。以美國Haydan和Harris于1840年在馬里蘭州創辦了第一個牙科學院稱巴爾的摩牙科學院(BoltimorCollegeofDentalSurgery)為標志。牙醫學從醫學院獨立出來以后，世界各國都紛紛成立牙科學院或牙科系，包括1917年中國成立的第一個牙醫學院(華西協合大學牙醫學院)。牙醫學院的獨立招生，培養出一批又一批專科牙醫師。現代牙科得到了很快發展。雖然第一個牙科學院第一班只有2位學生，但是這種獨立代表了牙醫學發展的趨勢。因為牙醫學的解剖、生理、病理，從診斷到治療的方法、手段和使用的器材均與醫學有很大區別，牙醫學獨立于醫學院為牙醫學的迅速發展創造了條件。在我國，口腔科醫生與人口的比例是1∶40000國際公認的合適的比例應為1∶2000。我國現有口腔醫生2．5萬人左右，而與此同時卻有25億顆齲齒待填充，6億顆錯位畸形待矯正，10億牙周病患者待醫治。在上海口腔醫療中心，畸形齒矯正至少要排1年的隊。

顯而易見，我國口腔醫生的數量遠不能滿足患者的需求。不過同時也應看到，我國牙病患者大部分在農村，而農村幾乎無口腔治療椅，絕大多數口腔專業畢業生又都想留在條件好的大城市，所以造成口腔系學生就業難的假飽和現象，因為即使在大城市的大醫院，口腔科的治療椅也是有限的，再加上一把治療椅就得十幾萬，以及相配套的一次性口杯，手術刀等，醫院無錢購新設備。

國外牙醫從業環境分析老板式的牙科醫生:很多外國診所的老板是醫生自己。醫生不是有錢人的孩子。因為牙科醫生的信用度高，沒有擔保也可以貸款到200萬RMB，所以想開業就開業了。

卓有成效的團隊協作:一般一個韓國醫生配3～4個護士，還有洽談師。平均一天看30～40個病人。韓國醫生能力強?-不是!做一個好的團隊。在這里一天看15個病人就很累。因為醫生從頭開始都做。來醫院的患者特別愿意好好溝通。但是醫生不能投入太長時間。團隊一定幫助醫生。醫生和患者的溝通時間就是診療的時間。治療的時候很熱情，認真，親切就是醫生和患者的溝通時間。以外的時間是護士、洽談師的時間。在醫院現在有空的牙椅就是浪費。一個醫生工作的診所也是同時進行3個牙椅的工作。一個醫生自己工作很忙的時候可以考慮招聘新的醫生。但是找3個護士的話更有生產力。而且診療的水平也會更穩定的。所以韓國醫生很重視洽談，前臺，護士的能力。高度重視學習與培訓:國外牙醫非常重視學習與培訓，學習班的費用有高有低，還有很多免費的培訓。比如在韓國競爭太激烈，必須不斷地學習提升業務水平在本行業就站不住腳，或者說不學習就不能生存。所以一般的牙科醫生沒有周末休息，他們會利用周末去學習充電，提升業務技能。

牙科患者診療流程:患者到醫院-前臺接待(寫一般信息)-洽談師接待(患者注所，介紹醫院)-洽談師拍口內數碼照片和全景片(都是數碼的所以沒有成本-可以免費)-按照片和全景片簡單分析口內情況，給患者提供治療信息-醫生檢查(檢查之前洽談師告訴醫生患者的基本信息)-醫生來做方案(患者已經大概了解治療過程，因為洽談的時候患者已經簡單了解了，所以治療過程的了解和同意的時間很快-開始保健基礎治療(沒有應急的話)-開始正式治療-治療以后安排病人-收費，預約-晚上發信息-提前一天確認預約。

作者：杜凱民呂鵬翔單位：溫州醫科大學仁濟學院

國外醫學論文:借鑒國外醫學推進護理教學革新

作者：徐靜娟 單位：江南大學醫學系

為適應新世紀對高等護理人才的需求,高等護理教育必須在教育思想、教學內容和和教學方法等方面進行全面的改革。我們有必要借鑒國外先進的醫學教育,特別是護理教學成果,同時結合我國的實際情況加以應用。美國的醫學教育(包括護理教育)是西方醫學教育的典型代表,是一種比較成功和有特色的教育模式。由于美國醫療行業競爭激烈,培養醫學人才的醫學院的競爭也非常激烈。畢業生的質量關系到醫學院的名譽和發展,培養出高質量的學生是醫學院的主要目標。所以,美國各醫學院都積極進行教學改革,探索新的教學方法,不斷進行教學效果和教學質量的研究與評價。從美國的醫學教育模式,我們可以看到現代醫學教育的發展,比較而言,我國醫學教育在諸多方面仍有較大差距。因此,有必要借鑒國外現代醫學教育成果,進一步更新教育思想,轉變教育觀念,加快我國高等醫學護理教學課程改革,走出一條有中國特色的高等護理教育發展之路。

一、國外醫學教學的最新發展趨勢

1.基礎醫學教學和臨床醫學教學相互滲透、有機結合在基礎醫學學習階段(前2年),有目的地滲透臨床內容,增強學生的學習興趣。在臨床教學階段中(后2年),更多地聯系基礎醫學知識,甚至基礎和臨床教師共同講授一門課程。在整個4年的學習中,基礎課程與臨床課程相互結合、相互促進。在基礎課教學中,將形態學課程(解剖學、組織學、病理學)、功能學課程(生理學、生物化學等)以及涉及內外環境相互影響的課程(免疫學、微生物學、基礎藥理學等)分別組合起來,集中授課,較好地發揮了不同課程之間的相互促進作用,有益于學生對知識的深入掌握。臨床教學中強調以器官系統學習為主,課程主次分明,基礎內外科教學比例較大。在學習某一器官系統時,特別注重聯系組織、解剖、生理、藥理等知識,使學生對疾病的認識較深,理解較透。

2.以問題為中心和以小組教學為特色是醫學教學的主要形式以問題為中心(PBL)教學法在美國醫學院校已廣泛采用。學生在以小組為單元學習時,教師通常將討論的內容變成問題提出,并提出解決問題的思路,然后學生們共同討論。學生們經常利用各種信息資源,如通過圖書館、網絡、請教專家等途徑,獲得問題答案后,再返回到課堂進行交流。教師主要起把握方向、布置任務、進行總結的作用。課堂上學生討論、講解的時間遠遠超過教師講解的時間,學生的主觀能動性得以充分發揮,有效地培養了學生的表達能力、主動學習能力、利用信息資源能力和邏輯思維能力。美國醫學院校的學生數量較小,教學資源豐厚,因此,大部分醫學院均采用小組教學為主,特別是臨床教學和基礎實踐教學。學生以3-5人為一組,由專門訓練的教師負責教學,大多采用床邊教學和隨機教學的模式,學生實習操作機會很多。對臨床中沒有見到的病種,由科室組織“午餐討論”或專題講座,進行專題講授和討論。在臨床實習中,每個學生有專門教師負責。教師既組織多人參加的病歷討論,又有一對一的具體指導。

3.早期接觸病人,提高學生與患者交流的能力許多院校在大學的第一年即讓學生接觸病人。與其說是采集病史,不如說是與病人交談,在實踐中培養學生熱愛病人、理解病人、幫助病人的理念。這既是醫學知識的學習,也是醫德品質和醫生素質的培養過程。各學年學生與病人交流的內容不同,由淺入深,從簡單交流,到詳細了解病史,制定正確診治方案。待畢業時,每位學生均能自如得體地與病人交流,順利完成采集病史、查體,指導病人進一步檢查和治療,提供咨詢和健康教育等全部內容,為進入住院醫師階段打下良好的基礎,這是美國醫學院培養醫學生具有良好素質的主要教學內容和教學環節。

4.采用模擬病人,培養學生處理急危重癥的能力模擬病人即(由佛羅里達大學醫學院首先發明)模擬病人計算機系統。學生可以通過計算機了解此“病人”的生理狀態,并制造各種病理狀態,然后施加搶救或治療措施,觀察“病人”的各種反應,從而進一步理解病人的生理病理機制,這是臨床教學特別是麻醉、休克、心臟病、呼吸衰竭等嚴重疾患教學的良好方法。學生可在模擬“病人”身上反復操作,由此訓練學生臨床動手能力和臨床思維,增強記憶,教師有充分的時間進行分析講解和實踐指導。目前,模擬病人系統已在全世界許多學校使用,效果良好。

5.應用網絡教學手段,完善各個教學環節美國各醫學院非常重視網絡的應用,幾乎所有的課程均有網絡教學內容。各大學都有自己的內部網絡,網上內容豐富,有文字,也有大量的組織解剖圖片、病理樣本及切片等,有的還配有三維動畫。當授課教師講課時,可以根據自己的課程需要,隨時切換投影內容,基本上做到圖文并茂、生動活潑,基礎與臨床相結合,講解的內容豐富、實用、全面。學生可以隨時上網了解所學內容,擴展知識范圍,查詢最新醫學信息。此外,硬件系統建設也非常完善,網上檢索、網上答疑、網上交流已成為學生學習中不可缺少的一部分。

6.建立科學評估體系,不斷提高教學質量為了較好地評價畢業生的質量,美國醫學院探討了許多評價方法。一是教師對學生評價。教師通過考試、與學生交流、觀察學生的操作能力對學生進行評價,此法是比較傳統的評價方法;二是學生彼此之間打分,相互評價。這是某些醫學院比較推崇的方式,他們認為學生彼此評價更能準確、客觀地代表學生的能力水平,并起到學生之間相互促進、相互學習的作用;三是一次性通過全美醫師資格考試,也是各學校之間評比的主要方式;四是隨機抽取畢業生調查,通過用人部門對畢業生水平和能力的反饋,評價學校的教學水平和質量。通過以上手段,學校分析尋找教學活動中的不足,進一步加強教學改革,提高人才培養質量。

二、我國醫學護理教學取得的成果和存在的問題

長期以來,我國的高等醫學教學已取得了豐富的經驗,建立了系統的理論,也培養了一大批醫學人才。但是,隨著我國改革的不斷深入,對外開放的不斷加快,市場經濟的逐漸普及,作為醫學畢業生就業主渠道的各級醫療機構,其體制已發生了深刻的變化,這也對傳統的醫學教學帶來前所未有的挑戰。目前,我國的高等醫學教學尤其是高等護理教學還存在的一系列需要解決的現實問題。首先是教學目標和實際需要相互脫節,受傳統計劃經濟的影響,即使是專科層次,其醫學教育的目標同樣求大求全,往往只重視學生的普通專業醫療技術的培養,忽視了市場更需要的高等護理人才和社區醫療護理工作者的培養;其次是基礎教學和臨床教學缺乏協調,往往是重基礎輕臨床,結果是學生能應付各種理論考試,但缺乏實際動手能力;另外,教學方法單一,教學手段落后也是國內醫學教學中普遍存在的現象。以上各種問題如不在短時間內引起重視,將難以適應現代社會飛速發展對醫學護理教學的需求,難以應對市場經濟對高級醫學護理人才的需求。#p#分頁標題#e#

三、高等醫學專科教學課程改革的幾點設想

我校醫學系從1985年就開始進行專科層次醫學護理人才的培養,2000年起又開始招收本科層次醫學護理專業的學生。為更好地適應現代社會發展的要求和市場經濟對高級醫學護理人才的需求,結合我校的教學實踐,筆者提出有關高等護理教學課程改革的幾個初步設想,希望以此起到拋磚引玉的作用。

1.適應市場經濟需要,準確定位教學目標首先應該認識到,高等護理教育培養的目標是基層應用型加復合型的醫學護理人才,因此教學目標的定位尤為重要。1999年,教育部在發展護理教育的有關文件中提出了“逐漸萎縮和規范中等專業護理教育,擴大和發展高等護理教育,逐步優化和提高護理隊伍基礎理論知識和學歷結構”的指導意見,因此,我們必須在教學上采取各種措施來實現這一目標。教學內容應將重點放在適應未來高級護理人才和社區醫學護理工作的全科護理醫學綜合教育上,教學實習應增加城市社區和農村社區實習,并增加環境與健康,預防與保健等社區醫療護理的訓練;臨床技能應更多注重適應不同層次的護理技能的培養;同時還要加強醫學倫理學和人文關懷的教育,培養未來高級護理人才的職業道德和敬業精神等。

2.調整基礎、臨床課程,適應當代護理教學現代社會對醫療和護理的要求,已從單一的治療型向預防—治療—康復的復合型轉變,以上這些轉變也對高等護理教育的人才培養和知識結構提出了更新和更高的要求。應改革目前課程中臨床課程所占比例相對較低的現狀,打破以往公共基礎課、醫學基礎課及臨床專業課的“老三段”課程結構。盡量使學生早期接觸臨床并逐年增加臨床實踐時間,第一階段以參觀為主,并結合醫院護理工作實踐,了解與醫療護理活動有關的各方面內容,增強感性認識,激發學生的好奇心和興趣。通過醫院的勞動實踐,穩定專業思想,培養學生對待病人的良好態度;第二階段為理論結合實踐的現場教學(見習期),以提高理論知識為主;第三階段為實踐能力培養的臨床及社區實習,以實踐能力及技術培訓為主。

3.改革課堂教學模式,注重培養自學能力在充分發揮教師主導作用的前提下,強化學生的主體作用,多采用問題啟發式、討論式及研究式等生動活潑的教學方法,使學生主動學習。為培養學生自學能力,培養其探索精神和研究分析問題的能力,并使學生初步了解醫學研究工作的程序,可鼓勵學生以小組為單位,圍繞有關問題,自由選題,查閱資料,設計實驗方案,在教師指導下分析討論方案的科學性和可行性,由實驗室提供條件,學生獨立完成實驗,然后在教師指導下,按科研論文的形式寫出實驗報告。

4.利用現代教學手段,提高學生學習效率長期以來,醫學教學和實習有很多內容完全依賴于圖片教學和解剖教學。圖片教學不夠生動,難以具體化,而解剖教學成本大又不可重復執行。近年來,隨著計算機的高速發展,尤其是多媒體技術的普及和應用,為醫學教學開辟了一個嶄新的前景,是當代醫學教育改革的一個重要成果。在教學手段上積極使用電化教學、CAI軟件等多媒體手段,能明顯加大課堂信息量和直觀性,使教學活動形式豐富多樣。醫學CAI能針對醫學教學和學習中的主要難點等環節而制作,通過真實的影像、動畫的形式,使學生實現精細觀察,充分調動學習積極性,提高學生學習效率。此外,為適應學生今后工作的需要,還應加強學生的外語、計算機、英文會話與寫作,文獻檢索以及心理學等基本理論和技能培養。隨著醫學科學高速發展,知識更新周期縮短,社會對高級護理人才需求的不斷提高,以上技能的培養將使學生畢業后在實際工作中的知識更新及終身學習等方面受益匪淺。

國外醫學論文:國外醫學教育狀況思索

作者：李亞敏 陳俊國 單位：第三軍醫大學

一、國外研究生教育的學制

(一)6年一貫制的德式學制。其招生對象為高中畢業或專業學校的畢業生,學制6年,實現以大學為基礎,學科為中心,理論教學、實驗室訓練和臨床實踐的漸進式教學模式。學生通過國家考試和論文答辯,授予醫學博士學位。大多數歐洲國家實行這一學制[1],如芬蘭、荷蘭、葡萄牙、西班牙等。

(二)6年一貫制的俄式學制。其招生對象為高中畢業生,前3年為醫學前期教育,后3年進行專業教育,畢業授醫學博士學位。獨聯體國家如亞美尼亞、哈薩克斯婦、烏克蘭等實行這種學制[1-2]。

(三)4+4年制的美式學制。其招生對象為具有學士學位的文理科大學本科畢業生,前4年為醫學前期教育,后4年為醫學院教育,實行集中指導下的核心課程為主干的自由選課制度。學生完成課程,修完規定學分,通過論文答辯,授醫學博士學位。美國、加拿大、韓國和菲律賓等國實行這一學制[1-2]。

(四)5+3年制的英式學制。其招生對象為高中畢業生,前4年為理論教育,最后1年為臨床實習,畢業授醫學學士學位,英聯邦國家實行這一學制,如英國、新加坡、斯里蘭卡、巴基斯坦等。獲得學士學位以后經過考試和推薦就讀醫學碩士學位,時間是1-3年。在實行多學制的世界各國中,學制為6年制的國家或地區最多,為90個國家,占56.6%;居于第二位的是7年制,為53個國家,占33.3%;排在第三位的是8年制,為15個國家,各占9.4%;排在最后的是9年制,為1個國家,占0.7%。

二、國外研究生教育的模式[2](附表)

三、國外的研究生教育的現狀

(一)美國。美國研究生教育通常采用寬進嚴出的政策,一般來說,申請攻讀研究生學位的人員只要具備了大學畢業資格,具有一定的學術水平和工作能力,經推薦人推薦,即可入學攻讀學位。但在美國博士研究生畢業,卻需要有一定的科研成績。因此,博士研究生經常需要攻讀4至6年才能畢業[3]。此外,美國約有一半以上大學要求研究生入學時有GRE成績。美國研究生招生一般不限名額,由導師的科研能力、科研經費、實驗條件以及市場需求決定每位導師當年招收學生數量。在培養模式上,美國博士生培養通常實行導師制和博士生指導委員會制相結合的指導方式。碩士研究生主要采用專業式培養模式、導師制培養模式以及兼顧協作式培養模式。在課程設置上,美國的高校更加強調文理滲透和選修課的重要性,必修課與選修課的學分比為2∶3。

(二)日本。日本的醫學院校本科生學制為六年,大學畢業后可以直接報考醫學博士。博士課程學制為四年(日本醫學院校很少設有醫學碩士,一般是碩博連讀四年)。中國的研究生指的是碩士學位,而日本的研究生和研修生是沒有學位的,只是進入大學的一個學前班。日本大學的招生錄取,導師有一定的決定錄取權。對于博士生的評價,主要以畢業前發表SCI文章的數量和影響因子值的高低來衡量。日本醫科大學的博士生畢業前最少應發表2篇以上的SCI論文[4]。研究生在讀書期間每周召開一次科研匯報會,主要匯報自己的研究內容、國外雜志上發表的文章內容、最新的科研動態及討論本周的疑難病癥等。目前日本學位分為碩士學位和博士學位,其中博士學位又分為課程博士、論文博士、學術博士三種類型。

(三)俄羅斯。目前俄羅斯的研究生教育主要分為三個層次。本科6年畢業授予碩士學位,具有行醫資格。本科4年畢業后,只能當醫療助手,經過臨床住院醫師培訓以后,可以申請醫學科學副博士學位,時間為3-4年,經過課程學習,撰寫論文,通過論文答辯,授予“醫學科學副博士”學位[4]。具有醫學科學副博士學位的人員方可申請“醫學科學博士學位”,并具有資格在高等醫學院校講授課程或成為醫學副教授。獲得副博士學位之后,如果在工作中有創新性的醫學研究成果或發表了極具創新性的論文,經過課題研究通過論文答辯,可獲得醫學科學博士學位。此學位獲得者才有資格申報教授職稱。俄羅斯的醫學科學博士學位不屬于醫學高等教育的范疇,取得這一學位者必須在工作中卓有成績,并通過醫學科學博士學位論文答辯,由國家最高學位委員會決定授予,學校無授予權。

(四)德國。在德國研究生教育學位制度只設有博士學位,德國現行的高等醫學教育學位制分為三級:文憑學位,正規大學的畢業生即可獲得;博士學位,為研究生教育階段的惟一學位:講授資格學位,這種學位是獲取在高等學校任教資格的依據之一。在德國高等院校里,沒有專門的研究生院機構,博士研究生都在指導教授所領導的研究所里進行培養。博士生的錄取也沒有專門的入學考試。博士研究生在培養期間雖然沒有必修課,也沒有學分要求,但卻要求在做博士論文前先要擔任二年教學或科研助手,并采取一定的淘汰制度。

四、對我國醫學研究生教育的思考

(一)加強中外合作辦學模式。中外合作辦學的開展,有利于引進國外先進的教學理念、教學模式、教學內容和教學方法等,提高大學的辦學水平。并注重與世界高水平大學合作辦學,形成碩、博士研究生的國內外大學聯合培養的辦學模式[2,4]。

(二)加強教學體制改革。研究生教育改革的重點應該放在對課程設置、教學方法、教學模式、考試及學科建設等方面。研究生教育的目標體系應在主導目標的基礎上,進行多元化擴展,培養研究型人才和使用性人才相接合。

(三)跨專業、雙導師的教育方式。由于研究生教育的特殊性,研究領域的多維性和復雜性,有好多研究領域需要跨專業的復合型研究模式,即從事不同專業的導師聯合培養研究生。比如,導師的研究方向為數字化人體解剖,這就要求解剖學導師和計算機專業的導師聯合培養研究生。

(四)積極開設學科前沿課程,跨學科選調授課老師。研究生要求掌握最新的學科前沿知識,如:基因組學、蛋白組學。在對這些課程選擇授課老師時,要根據課程的內容及研究生導師的研究方向有針對性的選擇授課老師。

國外醫學論文:國外醫學教育形式分類與借鑒

作者：黃子杰 吳胤歆 單位：福建醫科大學公共衛生學院

教育模式是教育理論在教育實踐中的表現形式。它規定人才培養的目標和規格,明確人才培養的方式和途徑,包括課程體系、課程內容、教學方法、教材建設和考核評價等[1]。因歷史或體制等原因,世界各國的高等醫學教育模式不盡相同。本文擬從畢業后第一學位(或證書)授予情況角度對國外的醫學教育模式進行分類,分析其可資借鑒之處,并結合目前我國高等醫學教育制度中存在的問題,提出改革建議。

1國外醫學教育模式分類與借鑒

高等醫學教育是人類歷史上最早出現的大學專業之一。在其漫長的發展過程中,各國或同一國家的不同時期,教育層次和形式有所變化,或強調學歷,或注重資格,或突出學位,各不相同。以目前情況看,按畢業后的第一學位或證書的授予情況,大體可以分為三種類型。

1.1博士學位授予型

以世界衛生組織《世界醫學院指南》(2000年及截至于2003年6月30日的補充資料)為依據統計,全球有近半數(49.36%)的國家和地區為醫學畢業生授予醫學博士學位(有的國家授予內科學博士或外科學博士學位)[2]。其中美國和加拿大是此類型的代表。美國和加拿大的高等醫學教育是在4年本科教育獲得學士學位后進行的。醫學院校的招生對象為已取得學士學位的本科畢業生,通過入學考試進入醫學院再攻讀4年醫學課程,畢業授予醫學博士(MD)學位。它們的醫學教育制度中有三個可值借鑒之處:設置入學考試。世界各國高校的入學制度一般有兩種,一種是“考試制度”,一種是“證書制度”。考試作為一種標準,被用于決定學生是否能升入高校,而證書制度是學生憑中學畢業證書或其他證書就有進入大學的資格[3]。美國的本科畢業生在申請進入醫學院前必須通過美國醫學院入學考試(MedicalCollegeAdmissionTest,MCAT),加拿大的學生入醫學院前也要通過文、理和面試三方面的考試[4]。醫學院特設的入學考試,保證了醫學生的水平和質量,也保證了醫學教育的精英特性。在學期間參加國家統一考試。美國醫師考試委員會組織的美國醫學執照考試(UnitedStatesMedicalLicensingExamina-tion,USMLE)共分為三個階段,學生在第二學年結束時必須通過第一階段的考試(USMLEStepⅠ),在第四學年結束時必須通過第二階段的考試(USMLEStepⅡ),否則他們將不能進入臨床實習(Clerkship),不能畢業,也不能成為住院醫師。實際上,參加并通過國家統一考試,使學生獲得實習期間和日后行醫所必須具備的合法資格,也是避免引發醫療爭議和醫療糾紛的重要手段。加拿大的醫學生在畢業時也要通過一次標準化考試,以標志其知識和技術達到了一定水平,否則不能從事醫療工作。畢業后區分全科和專科醫師的崗位。美國和加拿大的醫學生畢業后,需申請參加住院醫師規范化培訓。完成培訓后,其身份還只是全科醫師,若想成為專科醫師則需再經過幾年時間的專科培訓以獲得資格。這樣一來,由全科醫師負責社區居民的普通疾病診治和專科疾病轉診,不僅提高了醫療保健系統的運作效率,而且有利于控制醫療費用。

1.2學士學位授予型

據統計,授予醫學學士類學位的國家占總數的21.79%,其中以授予內科學學士學位或外科學學士學位的占絕大多數[2]。此類國家主要以英國、瑞典、新加坡等為代表。高中或大學預科畢業生進入醫學院校學習5-6年,完成規定的課程和臨床實習后,即可獲得醫學學士學位。作為5或6年的本科醫學教育,其課程體系和教學安排大體上與我國現行5年制的醫學本科教育相似。但最大的不同在于:盡管醫學也屬于普通本科教育形式,但由于有一整套的高等教育質量保證機制,以及對醫學院校每年的招生嚴格控制,因此在其國家的高等教育進入普及化階段后,醫學教育仍然能夠保持較好的精英教育水準;醫學生畢業后,區分全科醫師和專科醫師的就業崗位。嚴格限制招生名額與建立高等教育質量保證機制。比如,英國高校的招生對象為獲得高中會考畢業證書的人,但其醫學系、牙醫系、藥學系等專業由于名額有限,一般都采取篩選淘汰制招收大學新生[3]。瑞典高等醫學院校的招生對象只為自然科學班級畢業且成績達到4.8分以上的高中畢業生[5]。新加坡醫學院每年招生不足300人,本科教育采取“嚴進嚴出”的方式,入學后還要通過每年的年考,由于最后一年的學位考試要求很高,評分極為嚴格,因此通過率較低,而未通過全數考試就不能被授予學士學位[6]。從另一項措施來說,英國、瑞典、美國等國家都已建立起一套高等教育質量保證機制,英國的高等教育質量保證機制強調標準的嚴格性、統一性,把精英教育的質量標準擴展到大眾化高等教育中[7]。畢業后區分全科和專科醫師的崗位。據調查統計,英國的醫學畢業生中,除10%改行或不能畢業外,大約有30%的人傾向于選擇繼續深造成為專科醫師,30%選擇成為全科醫師(Gen-eralPractitioner,GP),其余30%不詳[8]。全科醫師的培訓是從注冊前住院醫師(JHO)訓練開始,由皇家全科醫學學院來管理,為期3年。而專科醫師的培養是由諸如皇家內科學院、皇家外科學院等各專科性皇家學院承擔,從高中畢業進入醫學院學習直到完成專科醫師訓練期共計需要12-14年時間,周期非常長[8]。瑞典醫學院5年半的學習只是成為注冊醫師之前的訓練過程,要想成為注冊醫師,要通過考試獲得醫師執照,還要做18個月的助理醫師。之后,如果要選擇從事專科工作,要繼續接受4-6年的專科訓練,方能成為專科醫師[5]。在新加坡,其第一醫學學位為內科學或外科學學士學位,學士學位是行醫的必需資格。學生獲得學士學位后可以繼續攻讀碩士或博士學位,而碩士學位是成為專科醫師的必需資格之一。也就是說它將學位培養與專科醫師培養適當地銜接,區分了全科和專科醫師的培養途徑[6]。實際上,上述幾個國家都建立了相當完善的國家公費醫療保障制度,如英國的全民醫療服務系統(NationalHealthServicesystem)、瑞典的全民醫療保險政策和新加坡的全民醫療保障體系。為提高醫療保障制度的成效并有效降低國家財政在衛生保健領域的浪費,通過設置全科醫師作為初級保健服務系統的“守門員”,使絕大多數居民對初級衛生保健服務的可入性大大提高,實踐證明這是一個明智之舉[9]。

1.3醫師證書授予型

高等醫學教育只注重資格、資歷或實際能力的訓練,而不將學位問題放在第一位,醫學生畢業后,獲得醫師執業證書,或畢業后通過國家醫學考試成為注冊醫師。這種類型的高等醫學教育形式在全球約占18.59%[2],以德國和法國為代表。德國大學的醫學專業實行定額報名,高中畢業生要參加醫學生入學考試(TMS)。醫學院學制為6年,期間分為4個教學階段,并參加4次全國統考。畢業后能否成為臨床醫師,不在乎是否獲得學位,而必須通過兩個階段的國家醫師考試,拿到結業證書;之后必須進行2年臨床培訓,獲實習證明書者可申請開業許可證,成為正式合格醫生[10]。對部分學生完成畢業論文而且答辯合格者,授予醫學博士學位[11]。法國的高等醫學教育分學校理論學習6年和臨床住院醫生實踐2-5年,沒有本科生教育和研究生教育的層次之分。6年理論學習結束后參加國家統一考試,根據成績按比例分流為兩個培養方向,未通過者轉入2年的全科住院醫生臨床訓練,通過者(1995年通過率為50%)繼續攻讀專科醫學文憑,需要4-5年。“專科醫學文憑”為法國臨床醫學的最高學歷[10,12]。可見,德國、法國的醫學生主要以獲得證書或文憑的形式畢業,雖然也設醫學博士學位,但這并非是從事醫師職業所必需的。德國、法國的醫學教育制度也有值得借鑒的地方:特別設置的入學考試。德國的醫學生入學考試,采用定額形式,其競爭十分激烈,這樣能保證生源的質量,也確立了高等醫學教育繼續保持精英性的品質地位。多次參加國家統一考試。在德國,醫學生在校6年的理論學習期間,每個學習階段都要通過國家統考,畢業后還要通過國家醫師考試,才能獲得資格進入臨床訓練[10]。法國醫學院的學生在6年的理論學習結束后也要參加國家統一考試[13]。在校期間參加國家設立的醫學考試,從而獲得一定的行醫資格,在許多國家已經成為醫學教育的必需過程,這可以讓實習醫師合法地接觸病人而不引起患者及其家屬的投訴。區分全科醫師和專科醫師的就業崗位性質。法國醫學生畢業后,參加國家統一考試,并根據考試成績,按比例分流成培養全科住院醫師和專科醫師的兩個渠道[13],有趣的是,博士學位不是成為專科醫師的必需資格,恰恰相反,特別注重技能訓練的專科醫學文憑,才是醫學教育的最高身份證明。另外,其按比例的全科醫師和專科醫師分流方式,是國家確保有足夠衛生人力資源在基層服務的重要手段。#p#分頁標題#e#

2我國高等醫學教育制度分析

2.1基本情況

相對而言,我國的高等醫學教育制度其過程比較復雜,但結果十分簡單。學位類型。目前我國的醫學學位為三級:學士、碩士和博士。碩士和博士學位又分為注重科學研究能力培養的科研學術型和以臨床技能訓練為主的專業技能型兩種。學習年限。主要有3年制醫學專科教育(畢業時不授予學位)、5年制(部分學校是6年制)醫學本科教育(畢業時授予醫學學士學位)、7年制本碩連讀醫學教育(前5年為醫學本科教育,完成者可獲得醫學學士學位;后兩年為碩士研究生教育,畢業授予醫學碩士學位)和8年制本博連讀醫學教育(畢業授予醫學博士學位)。純粹的研究生教育(碩士或博士)學習年限為2-4年。獲得學位的途徑。在我國,高中畢業生根據高考成績和填報的志愿可能就讀三年制高職專科,也可能就讀五年制本科、七年制本碩連讀或八年制本博連讀。大專文憑的學生可通過專升本考試進入本科學習2-3年后獲得學士學位。學士學位獲得者和碩士學位獲得者也可以繼續深造,通過考取上一級學位的醫學研究生,攻讀碩士或博士學位。實際上,學位的攻讀也可以是不連續的,例如,專科畢業生可以采用同等學力的形式攻讀碩士學位,本科畢業生也可以采用同等學力的形式攻讀博士學位。另外,在我國,并不嚴格限制非醫學專業人員報考醫學研究生,有些在職人員也可通過申請在職學習獲得相應的醫學學位。臨床實習資格問題。現行的醫學教育制度中,臨床醫學的專科生和本科生最后一學年進入臨床實習,七年制本碩連讀或八年制本博連讀的學生最后三個學年均在臨床實習,此外,大部分臨床專業的研究生也至少有1年時間在臨床工作。這些學生在進入醫院之前均缺乏必要的合法身份,因為他們一般在畢業第一年后方有資格參加醫師資格考試。在讀期間沒有設立國家統一考試,使臨床實習生從事診療活動的合法性受到質疑。畢業后的身份。在我國,不論醫學學位的有無,無論學習年限長短,也無論學習方式如何,任何一個醫學畢業生,都是當然的專科醫師。這就是我國醫學教育制度唯一最簡單的地方。

2.2存在的問題

入學門檻太低造成醫師培養質量的魚龍混雜。目前隨著我國高等教育進入大眾化階段,許多醫學院校將臨床醫學等精英性質的專業,也進行無限制的規模擴大。如此一來,所有的高中畢業生只要參加高考,達到相應層次的錄取分數線,都有可能成為醫學生。此外,入學門檻低還體現在專升本考試中,專業戒的跳轉并無限制;醫學研究生的報考也不受其原先專業的限制,甚至也可以通過同等學力的方式跨越學位。培養層次過雜形成醫學教育的唯學位錯誤傾向。我國目前醫學專業的學習年限長短差異過大。毫無疑問,短學制由于時間有限,理科基礎、人文社會科學等素質類課程偏少,即使是醫學基礎課程也是“短平快”,因此其發展后勁有限,即使通過專升本或考研,也無法根本性地改變起點學歷的水平。另一方面,從專科到專升本再到本科、研究生,為了追求學歷和學位,許多醫學生不斷地應付入學考試、不停地重復學習相同的醫學課程,也造成學生時間和精力、學校教育資源的極大浪費。臨床實習合法性缺乏引發醫療糾紛事件增加。我國醫學生在校期間,未安排任何涉及醫療合法性的國家統一考試,亦即在臨床實習前并未獲得作為實習醫師的基本資格。實習生因為缺乏合法身份,連了解患者的病情都屬于侵犯患者隱私權,更不用提實際的醫療操作了。畢業后從業崗位相同導致社會不公現象加劇。應該說全科醫師和專科醫師的培養要求有較大差別,掌握知識的偏重不同,而我國醫師培養的出口單一,沒有明確的崗位分流。這將帶來多個方面的不公平性問題:①無論學習年限、受教育層次的差別,都是當然的專科醫師,教育投入與產出不成比例;②所有專科醫師都只愿意留在高等級醫院,基層醫療機構得不到也留不住專科醫師,實際上也不需要專科醫師,導致醫療機構人力資源配置的不平衡;③決策者主觀上希望大專層次的醫學畢業生去緩解農村地區缺醫少藥的狀況,但衛生保健服務屬于公共產品,農村居民沒有理由只能享受低水平的醫療服務。

3對我國醫學教育制度改革的建議

國家目前也在積極探索改革我國醫學教育制度,根據我國現狀并借鑒世界其它國家的優點,對我國醫學教育制度的改革提出幾點建議。簡化我國多層次的醫學學制,僅保留五年制本科和八年制醫學博士兩種培養形式,其余的辦學層次全部取消。一方面,嚴格控制醫學專業的本科招生規模,提高錄取分數線,以保證其精英教育的品質;另一方面,限制非醫學專業人員報考臨床醫學研究生。醫師是一個特殊行業,需要扎實的理論基礎和規范的臨床培訓,才能保證醫療服務質量。為解決目前臨床實習中存在的實習生權力問題的糾紛,我們可借鑒其它國家做法,讓醫學生在完成理論教學后參加國家醫師資格的階段性考試,通過者方可進入臨床實習。在保留五年制與八年制的前提下,區分兩種學制不同的培養方向。五年制醫學學士學位獲得者只能擔任全科醫師,主要從事初級衛生保健工作,八年制醫學博士學位獲得者才能擔任專科醫師的資格。另外,允許醫學學士學位獲得者通過報考醫學博士獲得擔任專科醫師的資格,但國家可通過控制專科醫師執照考試的合格率,保證有足夠數量的全科醫師在基層醫療機構工作。

國外醫學論文:對國外醫學教學理念的認識

作者：翟春曉 單位：上海復旦大學醫學院

2011年暑假，通過學校的選拔，我和來自不同學院、不同專業的同學一起漂洋過海，到美國的耶魯大學進行為期一個多月的短期學習。作為一個醫學院的學生，和來自墨西哥、韓國、美國本土、中國香港和中國大陸的6名同學，主修了“生殖技術”、“全球公共衛生”、“性別研究”、“人類學”、“生命科學”、“營養學”和“臨床醫學專業”等醫學課程。國際學生多樣化的文化背景所形成的觀點差異、師生交流碰撞的新知識、新思想，給學習者帶來了充實而又廣泛的理論知識和社會知識，以及全面分析社會問題的思路和解決問題的方法，受益匪淺，進而對現代醫學問題有了更深入的思考。

一、醫療技術與人格尊重

“生殖技術”是學習的第一門課程。課程學習是以討論方式進行，由研究中東地區性別與健康的專家、醫學人類學領域的著名學者瑪莎教授主持，每一次授課的內容都非常豐富。為了配合此項課程的學習，需要學生自學有關生產、人工流產、體外受精、女性割禮和女童忽視與虐待等方面的人類學專著，每位學生要完成自己相應的讀書筆記。課程所討論的第一本書是羅比?戴維斯－弗洛伊德《分娩:美國的成年禮》。本書作者結合了自身的生育經歷，從宗教和心理研究的角度，批判了上世紀美國主流生物醫學模式下，產科醫生對于婦女生育這一生理過程進行程序化的過渡干預，認為醫院片面追求縮短產程與提高效率而忽視了產婦的心理感受，忽視了婦女生育在不同的文化背景中的重大意義(在許多國家，生育普遍被視為重大甚至神圣的家庭大事件)。瑪莎教授認為，在分娩過程中，虛弱無助的產婦所經歷的一切，將對她的一生產生重大的影響。而傳統家長式的醫患關系和產科相對緊張的醫療情境，使得在生育時心理異常脆弱的準媽媽們失去了對于處置與治療的知情選擇權。羅比?戴維斯－弗洛伊德認為，醫生用強硬不容置疑的決斷和曾經被廣泛應用的剔除體毛等有羞辱感的處置，讓產婦在醫院進行分娩變成了令人敬畏的儀式。而且，在醫院接生過程中，醫生也過多地應用了會陰切開術和剖宮產。羅比?戴維斯－弗洛伊德在書中描述說，在上世紀，醫院中的產科醫生多為男性，這一潛在權威性的儀式意味著男性行使對于女性統治權。瑪莎教授認為，這些傳統的產科醫療方式，是對婦女人格的不尊重。雖然，作者的觀點有偏激之處，但她所描述生育過程不悅的分娩體驗及提出對產婦人格的尊重要求，值得我們醫務工作者思考。《分娩:美國的成年禮》一書的出版，在美國社會引起了很大反響，促進了不僅是產科而是整個醫療系統對病人人格尊重的進程。然而，在現代的中國，婦女在生育過程中，醫院家長式的醫療決定、泛濫的會陰切開術及剖宮產仍然廣泛存在，這固然與黃種人的生理特點有關，但醫院和醫生也從未考慮過生育者及生育家庭的感受，只是從醫學過程實施的角度來處理問題。如果從人格尊重的角度出發，作為醫生是否應當設身處地的考慮到產婦的感受，積極改變“見物不見人”的態度。

二、女性權益與人文關懷

“女性生育權益保障”是學習的第二門課程。主要討論不同國家的政治制度、傳統文化、風俗習慣對女性生育權的影響。閱讀了蓋爾?克里曼所著的《表里不一的政治:羅馬尼亞齊奧塞斯庫時期的生殖控制》，作者用社會學人口統計的方法并結合政治學進行了分析，對于齊奧塞斯庫統治時期的羅馬尼亞國家人口政策及其對人民生活造成的影響進行了研究。文章指出，在齊奧塞斯庫統治時期，通過國家立法使得“人工流產”和“離婚”變得異常困難，并要求每個家庭至少生育4個孩子。這些要求違反了城市化、工業化進程中生育意愿降低的發展規律，生育過多孩子成為了母親和家庭的負擔。而在避孕措施缺乏的環境下，女性不得不將人工流產作為控制生育的唯一手段，但因人工流產是違法的，婦女只有在沒有保障的環境下進行流產，手術環境、麻醉用藥、醫生資質、術后觀察等都得不到保障。有大量不愿繼續生育的女性因為不安全的流產大出血、子宮穿孔、感染等并發癥，失去了生育能力甚至寶貴的生命。同時，因年輕母親的意外死亡而被遺棄的孩子、違背母親意愿出生又被母親遺棄的孩子大量出現，使得條件有限的孤兒院顯得格外擁擠而力不從心。

齊奧塞斯庫統治時期的羅馬尼亞政府，因違背社會的實際情況作出的政策，使婦女的身心健康和社會地位受到了極大的影響，使得羅馬尼亞在上世紀婦女權力地位全面提升的國際大環境中，成為了眾矢之的，也為至今仍限制婦女實施人工流產的諸多保守政策敲響了警鐘。與此鮮明的對比是，瑪莎教授的著作《本地嬰兒，全球科學:埃及的性別，宗教，和體外受精》書中描述了一些不育的埃及夫婦，他們對于孩子的渴望及他們承受高生育意愿的巨大壓力，這些夫婦為了獲得孩子的到來，而不惜以自身健康和金錢為代價，來進行體外受精治療獲得可貴的試管嬰兒。在學習艾倫?格倫鮑姆所著的《女性割禮的爭論》一書中，作者介紹了在北非各國普遍存在的女性割禮這一殘害女性健康的手術。通過作者小說式文字的細膩描寫，使得我們身臨其境。作者分析了導致這一風俗持續流行的宗教、經濟、教育等多方面的原因，解剖了女性割禮這種不合理的社會現象存在原因的復雜性。而在利薩?貝斯克羅爾的著作《亞洲女性瀕危:歧視和發展》中，描述了亞洲地區普遍存在的生育性別歧視。受重男輕女傳統思想的影響，一些亞洲國家的家庭人為地選擇性別生育，導致男女兒童的性別存在差異過大。

由此可見，由于各國制度、傳統文化、風俗習慣等不同，婦女擁有的生育權力差異很大。作為中國新一代“獨生子女”的代表，以我在中國所作調查和我的成長經歷，與同學和老師分享了中國的計劃生育政策，介紹了中國政府為鼓勵男女平等，保證女性身心健康發展和受教育權力等所做的努力和政策上的傾斜，以及中國社會人群對于女性的態度，女性在家庭、學校與男性平等健康發展的現狀，使同學和老師更好地了解了中國的計劃生育政策和女性在社會地位。

三、醫療環境與醫患關系

“全球公共衛生”是學習的第三門課程。在進行了基本知識概念和理論框架的學習之后，通過閱讀大量參考文獻，進行多次案例討論，我們對于如何營造醫療環境與正確處理醫患關系有了一定的認識。一個國家的公共衛生水平固然與其經濟發展水平相關，但其發展水平的高低也并不僅僅由經濟發展水平所決定。目前全球普遍存在的“煙草濫用”、“母嬰圍產期死亡”、“嬰幼兒營養缺乏”、“空氣水源污染”、“AIDS”等公共衛生問題，作為國家和政府應該引起足夠的重視和增加相應的資金投入來解決。通過這門課程的學習使我進一步了解社會問題影響健康的復雜性和多樣性，也深刻體會到了作為一個醫務工作者所肩負著的公共衛生和預防各種疾病發生的責任。#p#分頁標題#e#

醫患關系目前已成為國內百姓普遍關注的問題，醫患關系沖突升級，惡性事件頻發的新聞常見諸各種媒體。國內醫患關系的現狀，有其社會經濟、文化、福利等多方面的原因，然而醫院及醫生對于病人的人文關懷遠遠落后于醫學科學技術的發展，也是一個重要的因素。當參觀了耶魯醫科圖書館藍色大廳里展示的耶魯醫學院200年的校史后，我深刻感受到病人的健康問題并不是單純的病理變化，而是生物———心理———社會等復雜問題的綜合，生物醫學技術、不同社會環境會對不同患者造成不同的心理影響。醫院及醫生對于病人的人文關懷，對于改善醫患關系是非常重要的因素之一，每一個從事醫療行業的人都應該反省。當今，我國許多醫院的醫學技術水平逐漸和國際接軌，然而對病人的人文關懷、交流溝通、醫療行業的法制化以及醫療風險的管理卻遠沒有跟上。故而出現患者不能理解醫生，醫療糾紛不能通過法律途徑解決而引發暴力事件等現象。在醫療系統改革尚未完成的今日，對于病人的人文關懷是否可以邁出一步呢?作為醫師，不僅在醫療技術上應該不斷完善提高，更應該培養起在復雜情況中解決問題的能力，這是改善醫患關系，進而使整個醫療環境得到提升的重要一環。

四、醫生的社會責任

“醫生的社會責任”是學習的第四門課程，也是最重要、最有收獲的一門課程。這門課主要是實踐，通過與老師和同學們進行交流，深入了解了身處世界最先進行列的耶魯醫學院科研實驗的最新進展。學生通過聽講座、參觀實驗室，了解了現代醫學臨床科研的最新進展及先進的醫療設備。并且參與耶魯大學醫學院各個科室及康奈地卡特州精神醫院精神心理科科室的大查房，彌補了國內醫學院學生人文教育上的不足。作為一個中國醫學院的女性學生，站在未來醫生的視角來了解這些人類學學者所研究的成果，學會了從新的視角對醫學問題進行思考。

身處世界最先進的耶魯大學醫學院，側重臨床的科室如消化、腎內則運用臨床小講課，幫助學生強化知識點。側重研究的科室如病理科則講授科研實驗的最新進展。講座匯集醫院倫理委員會成員關于安樂死病人的心理干預內容，從資深醫師對于疑難病人治療臨床處理的經驗，到由暢銷書作者兼精神科醫師帶來的對于自閉癥診療不同角度的思考，還有不同醫師通過深入思考體現個人獨特角度的案例，以及白發蒼蒼高年資醫師提出的問題和意見，讓我耳目一新，使我從不同的角度了解到了醫生與病人交流的重要意義。耶魯大學醫學院各個科室的大查房，從醫學院學生到主治醫生各個級別均可參加。我參加了規模最大、內容最豐富的康奈地卡特州精神醫院精神心理科的科室大查房。在學習中，接觸到醫生與病人的交流，醫院倫理委員會成員對安樂死病人的心理干預討論，資深醫師對于疑難病人治療效果不佳原因的歸納和處理，對于不同文化背景通過病人的同情理解能力等等，本次實習給予我深刻的感受，讓我進一步明晰日后作為醫務工作者所肩負的社會責任。

國外醫學論文:國外醫學中案例研究運用的分析

作者：王利芬 劉保延 何麗云 彭錦 單位：中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所

案例研究法又叫個案法，個案研究法是對現實中某一復雜的和具體的現象進行深入和全面的實地考察，是一種經驗性的研究方法［1］。案例研究法是社會科學研究的多種方法之一，廣泛用于社會科學領域。醫學研究中也常用到案例研究方法，為了了解醫學案例研究應用中存在的問題，提高醫學案例研究質量，我們對近5年來國外發表的相關文獻進行了綜述。

1國外醫學中案例研究應用文獻分析

國外案例研究主要用在各種疾病的治療、病例觀察、醫療器械臨床應用、罕見病例報告和診斷研究中。

1.1治療性案例研究

為確定經皮注入膝蓋自體骨髓基質干細胞是否能再生軟骨和半月板組織，ChristopherJ.Centeno等進行了經皮注入膝蓋自體骨髓基質干細胞治療退行性骨關節病的前瞻性單案例研究。研究通過了機構審查委員會批準。研究方案中給出了納入和排除標準，納入標準其中之一要求患者經整形外科醫生評價，并認為他們需要進行關節成形術。根據這些標準招募到一個46歲的退行性骨關節病患者，并簽署了知情同意書，MRI顯示，退行性骨關節病。研究詳細記錄病史及治療過程。患者在治療前、治療后1個月和3個月填寫視覺模擬疼痛評分問卷調查表和功能評定指數問卷調查表。經皮注入自體骨髓基質干細胞治療后，MRI結果顯示病人軟骨和半月板增加，疼痛減輕、活動增加。通過治療前后主觀視覺模擬疼痛評分、物理治療評估以及核磁共振檢測的臨床和影像學變化進行療效評價［2］。

A.Glasmacher等進行了前瞻性多案例研究，目的是收集更多卡泊芬凈治療重癥免疫力低下真菌感染的有效性、持久性以及安全性數據。德國治療中心從2001年7月到2003年2月連續納入用卡泊芬凈治療的患者，研究不設納入和排除標準，診斷標準使用ORTC/MSG標準(1999版)。使用結構化調查問卷采集數據，調查問卷中給出療效標準。研究記錄了患者用卡泊芬凈前的用藥情況、卡泊芬凈的用法及使用情況，以及是否聯合用藥及聯合用藥情況，并詳細記錄不良事件。通過檢查丟失或矛盾數據的所有文件和訪問調查醫師來確保數據質量。治療醫師和協助者先后進行2次療效評價。通過調查治療醫師和生化指標2個方面進行不良反應評價。數據處理采用統計分析，計算連續變量的中位數和四分位數等。研究共采集到118個數據完整的病例，來自德國9個保健中心。排除12個病例后，共有106個病例進行了療效分析，其中68個表現為全部或部分消退。研究還進行了靈敏度分析，結果顯示卡泊芬凈有很好的療效和低毒性［3］。

CraigW.Senders等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價下頜骨牽引術是否能緩解小顎畸形引起的舌阻塞氣道。研究通過了UC機構審查委員會通過。納入標準是小顎畸形伴嚴重舌阻塞氣道。研究收集了從2001年至今使用下顎骨牽引術治療小頜畸形引起的舌阻塞氣道的13個病例。術前患者或法定監護人簽署了知情同意書。患者進行了雙側下顎骨牽引術。患者術前由多學科專家包括新生兒學、小兒耳鼻喉科、口腔外科、牙科、兒科進行了評估，隨訪由顱面畸形小組進行。術后2個患者出現了感染，1例病例手術失敗，又重新進行了手術。結果手術成功12例，10例避免了氣管切開［4］。

KenjiSuda等進行了前瞻性案例研究，目的是確定華法林和阿司匹林聯合治療川崎病引起的巨大冠狀動脈瘤患者的預后。研究通過了研究委員會通過，有6個機構參與，共有83個使用華法林和阿司匹林聯合療法在3個月以上的患者。研究采用問卷調查方法，數據處理采用統計分析方法:用Kaplan-Meier方法做無心臟發病曲線，計算心臟發病率和出血發生率、患者PT-INR的均值、標準差和范圍。治療1年后，92.5%患者沒有心臟病;10年后，91%患者沒有心臟病［5］。ThomasSchrom等進行了用膠帶治療麻痹性眼瞼外翻前瞻性多案例研究，10個麻痹性眼瞼外翻患者接受了膠帶治療。治療前對患者情況進行了檢查和評估，其中患者評估采用視覺模擬量表。治療方法是用膠帶黏在下眼瞼和附近顴骨處。治療后，9個患者報告流淚現象明顯改善。患者對有效性和安全性的評估采用賦值法。1例患者使用期間皮膚發紅，停用后消失［6］。

Mathieu-PanchoadeSèze進行了前瞻性多案例研究，目的是評價用新矯形器配合理療治療軀干前曲癥的有效性和耐受性。研究通過了倫理委員會審查。簽署知情同意書后，排除不能站立或行走、不同意戴矯形器及站立時背部疼痛的患者，研究連續納入15個使用矯形器的患者，分別在入院前、出院后30d和90d時進行評價。記錄性別、年齡、病史、軀干前曲發病時間及既往治療。疼痛程度用視覺模擬法記錄，生活質量用VAS量表評價。矯正的主要標準是腰椎前凸角，通過側面X光片測量。數據分析采用方差分析、多重比較分析等統計方法。無不良事件發生。影像學結果由不參與研究的放射科醫生進行評價。結果腰椎前突增加，疼痛減輕70%［7］。BernhardCroissant等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價抗癲癇新藥奧卡西平解苯二氮毒的有效性和耐受性。研究對10個連續住院用奧卡西平治療苯二氮成癮的患者進行觀察。患者均簽署知情同意書。診斷根據ICD-10andDSM-IV，并滿足排除標準。采集與奧卡西平有效性和安全性有關的數據，記錄奧卡西平可能的臨床副作用。數據處理采用方差分析。患者住院時間11d到21d不等，出院后繼續服用維持量6個月，結果奧卡西平能迅速解苯二氮毒［8］。

Ching-TienPeng等進行了前瞻性多案例研究，目的是比較鐵螯合劑(F1)或去鐵敏(DFO)及其二者聯合治療重型β-地中海貧血的有效性和安全性。研究數據來源于臺灣5個醫療中心1999年1月到2004年10月136個患者。根據排除標準，排除無并發癥者，最后參與分析患者共114個。診斷用電泳分離或DNA分析。治療中，57個患者用F1，26個患者用DFO，31個患者用二者聯合劑。數據處理采用方差分析和t檢驗。醫生提供不良事件和療效評價。結果用F1和聯合療法治療的病人血清中SF較低，而只用DFO治療的病人血清中SF較高。4個患者出現輕度不良反應。結論:F1或F1與DFO聯合減低血清鐵蛋白(SF)有效，且副作用發生率低［9］。

SangeunKim進行了前瞻性多案例研究，目的是評價采用針點光動力療法治療毛孔粗大的療效。研究納入5個面部毛孔粗大的患者。排除標準:孕婦、有瘢痕史者和近2個月內服用異維A酸者。5個患者都簽署了知情同意書。治療使用光纖維的針點光動力療法和吲哚花青綠。數據采集用數碼攝影，在開始治療時對治療部位拍攝照片。在每次治療時和手術后3個月后進行評價，由2個審查者獨立為標準攝影用0-5分表進行評分;參與研究的患者在治療結束時也采用0-5分表對結果進行評分;研究結束時進行患者滿意度調查。患者治療后均有輕微皮膚發紅，無色素沉著。結果5個患者認為毛孔粗大得到了很好改善［10］。#p#分頁標題#e#

XavierDufour等進行了前瞻性多案例研究，用以評價標準手術治療鼻息肉的效果。從1994年1月到1997年10月，研究連續納入65個蝶篩切除術后的患者。研究就患者鼻部癥狀和哮喘情況進行術前評估，并在術后隨訪至少5年。每個患者都簽署了知情同意書。由同一個醫生檢查納入患者，系統記錄每個患者哮喘、過敏和阿司匹林不耐受的情況。從耳鼻喉科醫生確診算起，估計鼻息肉病程。記錄納入前1年內的鼻息肉手術和治療。臨床癥狀在納入和每次隨訪時用視覺模擬評分法評價。患者在入組時和研究結束時填寫生活質量問卷，60個患者完成了研究。數據處理采用t檢驗或卡方檢驗。研究結束時，由1個新的臨床醫師收集和鼻炎相關的癥狀、氣喘、生活治療和患者對手術的意見等信息并進行評價。結果37人鼻塞和42人嗅覺障礙分別得到了改善，2組間差別無統計學意義;31人中24人止喘藥用量減少［11］。

RichardD.Drake等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價口服地塞米松在減輕用鹽酸多柔比星脂質體治療婦科惡性腫瘤復發引起的手足紅腫疼痛的療效。研究經過了機構審查委員會審查。從1998年1月到2000年10月，研究納入使用鹽酸多柔比星脂質體治療的婦科惡性腫瘤復發的患者23例。化療期間的每周、每次開始化療前和類固醇藥物完成后分別評價一次手足紅腫疼痛和其他副作用，評價使用南化通用毒性標準。數據處理采用統計分析方法。結果按要求量服用地塞米松的6個人已經痊愈或接近痊愈［12］。綜上所述，11個治療性案例研究均為前瞻性案例研究。其中3個研究是多中心研究，4個研究為單中心研究，其余不清楚。1個為單案例研究，其余為多案例研究。5個研究通過了倫理審查，6個研究簽署了知情同意書。2個研究提到診斷標準，2個研究診斷方式為會診，2個研究提到納入標準，5個提到排除標準，1個研究明確提出未設納入排除標準，是開放性研究。1個研究有對照，其余研究無對照。數據采集方法:3個研究采用調查問卷，3個研究采用視覺模擬法，1個研究采用數碼攝像，其余采用直接觀察法。僅2個研究提到了療效標準。療效評價:1個研究由不參與研究的專家進行評價，1個研究由2個審查者獨立進行，2個研究由患者參與評價，其余為研究者評價。7個研究數據處理采用統計分析法，4個研究采用分析歸納法，4個研究進行了隨訪，10個研究記錄了不良事件。

1.2病例觀察研究

Je′ro^medeSeze等進行了回顧性多案例研究，目的是評價急性脫髓鞘性腦脊髓炎發展為多發性硬化的可能性。研究制訂了排除標準，共收集了來自13個多發性硬化中心的60例伴有急性脫髓鞘病的患者。研究記錄了患者的年齡、性別、發病日期、既往傳染病或者疫苗接種、臨床表現、復發、復發次數、急性期治療及后續治療。末次訪視用殘疾狀態量表進行評分。患者進行了MRI檢查和生化檢查，其中包括腦脊液，4個患者進行了腦組織活檢。分3組進行數據分析，對定性變量采用卡方檢驗或Fisher檢驗。對腦脊液、MRI分別進行了分析。結果認為，急性脫髓鞘性病的病人比多發性硬化病人更易于具有多發性硬化的非典型特征［13］。RobertH.SquiresJr等進行了前瞻性多案例研究，目的是確定兒童急性肝衰的短期結局、相關病因、臨床癥狀、人口學特征及決定預后的因素。研究組共有24個研究地點，每個研究地點納入患兒之前要由NIH提供一份保密證書，并由機構審查委員會通過。研究給出了引起急性肝衰的各種肝病的診斷標準，納入患兒要滿足納入標準。從1999年10月開始共納入348個患兒，患兒父母或法定監護人簽署知情同意書。每天記錄患兒的人口學資料、臨床及實驗室資料，持續記錄7d。入組3周后，評價結局指標。數據分析采用卡方檢驗和logistic回歸。結果發現，兒童肝衰病因為對乙酰氨基酚中毒、代謝病、自身免疫性肝病、感染、非醋氨酚藥物有關的肝毒性等。兒童肝衰病人不同于成人，兒童不存在肝性腦病［14］。這2個病例觀察研究均為多中心、多案例研究。第1個為回顧性研究，第2個為前瞻性研究。第1個研究沒有提到倫理審查和知情同意，第2個研究通過了倫理審查，有知情同意。第1個研究沒有診斷標準和納入標準，有排除標準。第2個研究有診斷標準和納入標準，有排除方法，未提到排除標準。兩個研究均無對照。第1個研究數據采集用文獻法，第2個研究用直接觀察法，2個研究數據分析均采用統計分析法。

1.3醫療器械及輔助材料應用研究

FURIOCAUDA等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價肝素涂層防止雙J支架結垢的效果，并與聚氨基甲酸乙酯雙J支架進行比較。納入標準:雙側輸尿管阻塞需要放置雙J支架的患者。排除標準:經內鏡檢查有結石或結石殘余的患者。5個患者滿足納入排除標準，并簽署知情同意書。研究記錄患者性別、年齡和放置支架的指標。隨機將肝素涂層雙J支架放置在患者的一側輸尿管，另一側放置無涂層雙J支架。研究開始時所有患者用輸尿管-腎盂造影評估排泄系統。1個月后在膀胱鏡下移去支架。分析兩種支架的結垢。數據處理采用t檢驗、卡方檢驗和Fisher的精確檢驗。研究期間患者無發熱或疼痛。結果:肝素涂層支架與無涂層支架結垢的厚度和廣度差異有顯著意義，且不像無涂層支架污垢均勻、致密;肝素支架沒有結垢，肝素層也沒有變化［15］。HirofumiKawamoto進行了前瞻性多案例研究，目的是評價高度惡性肝門膽管狹窄放置3支金屬支架的有效性和安全性。研究納入同一個醫院的9個連續患者。患者通過影像學進行診斷并經細胞學或組織學確診，數據處理采用秩檢驗。結果病例放置支架全部成功，3個有堵塞，6個沒有堵塞，1個出現了膽囊炎并發癥。結論:3支金屬支架是安全的［16］。JennyStevens進行了前瞻性多案例研究，目的是評價Urgosorb輔料在外傷中使用的效果。研究通過了倫理審查，無對照。根據納入標準、排除標準，且患者簽署知情同意書，護士共納入10個急性和慢性外傷患者。納入時記錄病史、評估外傷情況，包括外傷類型、時間、位置、受傷部位。數據采集包括:滲出物有效處理、周圍組織的完整性，清理的容易度、使用和清理時病人的舒服與否、氣味控制的有效程度和不良反應的觀察。疼痛程度用1-5分疼痛表評價。共收集6周數據，每周末進行評價。10個患者中9個完成了研究，得出了肯定結果，但是只有3個進行了詳細記錄。結果:多數病例輔料易于清理，患者無或僅有輕微的不舒服;滲出物得到了很好的處理，無任何不良反應［17］。這3個研究均為前瞻性多案例研究，均無對照。第1個研究未提到倫理審查，簽署了知情同意書;第2個研究未提到倫理審查和知情同意書;第3個研究通過了倫理審查，且簽署了知情同意書。因為不是針對同一種疾病，因此3個研究均無診斷標準，第2個研究給出了診斷方法。第1個和第3個研究有納入、排除標準，第2個研究無納入、排除標準，3個研究均采用觀察性記錄采集方法。第1個和第2個研究數據處理采用統計分析法，第3個采用分析歸納法，3個研究均記錄了不良反應。#p#分頁標題#e#

1.4診斷性研究

J.Muller-Quernheim等進行了前瞻性多案例研究，目的是鑒別診斷慢性鈹塵病與結節病。確診或疑似職業性鈹暴露的結節病或慢性鈹塵病患者加入3個醫學中心的研究，共84個患者。研究人員詳細記錄每個進入研究的患者的職業史、人口學資料、工作地址。研究給出了慢性鈹塵病的診斷標準。該研究有3個對照組，一組是76個沒有鈹暴露的健康人，鈹敏試驗均為陰性;一組是31個沒有鈹暴露的結節病人，鈹敏試驗均為陰性;一組是13個參與研究的患者的健康同事，其中7個鈹敏試驗陽性，6個陰性。結果84個結節病患者中有34個患者鈹敏試驗陽性，滿足慢性鈹塵病診斷標準，確診為慢性鈹塵病。其中6個患者在患病初期即被診斷，其余患者確診時間推遲了0.25～18年。研究結果說明，鈹敏試驗具有特異性，提示注意鑒別慢性鈹塵病與結節病［18］。該研究為多中心、前瞻性、多案例研究。研究未提到倫理審查和知情同意。研究設了3個對照組。研究給出了診斷標準和納入標準，未提及排除標準。

1.5罕見病例研究

AllysonC.Baker進行了一種極其罕見的疾病近皮質軟骨瘤的回顧性多案例研究，共有20個病例。從1941年到1988年在Mayo診所的259個軟骨瘤病例中找出13個近皮質軟骨瘤病例，部分在Mayo診所診斷。另外2個病例來源于亞拉巴州大學并在該大學診斷，5個病例來源于紐約一所大學的病理學系。查看全部病例的臨床表現、X線影像和病理特點，全部病例都進行了X線檢查和病理檢查。12例經手術治療后，其中11例痊愈，隨訪有1例復發。隨訪發現研究病例沒有惡化或轉移［19］。該研究為回顧性、多中心、多案例研究。研究沒有提到倫理審查和知情同意，沒有診斷標準、納入標準和排除標準，也無對照。數據處理采用分析歸納。

綜上分析，在以“casestudy”為關鍵詞檢索的18篇文獻中，治療性文獻11篇，病例觀察研究2篇，醫療器械及輔助材料臨床研究3篇，診斷性研究1篇，罕見病例研究1篇，病例數量從1個到348個不等。部分研究沒有經過倫理審查，部分研究沒有簽署知情同意書;多數病例的診斷沒有統一標準，有納入排除要求的研究也沒有明確的納入排除標準;在療效評價方面，多為醫師自己評價，可信性低;只有個別文章明確提到數據采集方法;數據處理多采用統計方法進行處理，個別案例研究采用了歸納分析方法。Yin認為:“把統計性歸納當作案例研究的歸納方法，是案例研究的致命性錯誤。因為所選取的案例并不是‘樣本’，本不應該作為統計性歸納的基礎。［20］”

2“最佳病例系列”文獻分析

2.1“最佳病例系列”要求

“最佳病例系列”是美國國立衛生研究院補充與替代醫學癌癥辦公室評價補充替代療法在癌癥治療中的作用方法，具體要求是:第一，癌癥診斷必須明確。必須有組織活檢或穿刺記錄，如果是白血病，要有血檢記錄。第二，要有可靠的疾病變化的記錄。在治療過程中必須有影像學記錄或其他可靠的反映腫瘤指標的記錄。第三，治療方法不能同時使用。患者不能在接受替代療法的同時接受已知有效的常規療法。在常規療法和替代療法之間要有一段空白時間。第四，記錄治療史。記錄所有常規干預和替代干預的實施日期及腫瘤對干預的反映。第五，記錄既往用藥情況。除了癌癥用藥外，還包括其他重大疾病的用藥。記錄非處方藥及飲食變化。第六，要有患者和醫生的聯系方式。患者需要簽署知情同意書，同意參與最佳病例系列項目，并允許國立癌癥研究所取得他們的病歷，以及同意醫生對其進行訪談。醫生將就病例記錄的真實性和準確性對患者進行訪談。

2.2“最佳病例系列”應用分析

目前，“最佳病例系列”方法主要用在補充和替代療法治療癌癥療效的初步評價上，用來對回顧性病例進行評價［22］。最佳病例系列團隊根據NIH最佳病例系列要求報告了維生素C治療癌癥的3個病例。第1個病例，患者先患腎癌，后患肺癌，腎癌經過了NIH病理專家的診斷，肺癌是由當地病理專家診斷，并認為不是腎癌的轉移。治療采用靜脈注射大量維生素C，同時也采用其他替代療法。治療后腎癌出現了消退，后死于肺癌。第2個病例是膀胱癌，NIH病理專家診斷為3級乳頭狀移行細胞癌。患者采用靜脈注射維生素C，并使用其他替代療法。9年后，患者身體健康，無復發或轉移。第3個病例是椎旁腫瘤，NIH病理診斷為彌漫性大B細胞淋巴瘤3期，伴有活躍的有絲分裂，患者在放療后接受靜脈注射維生素C治療。10年后，患者身體仍然健康。由于患者同時使用了其他替代療法，無法證明這些病例的療效是維生素C的作用。

NIH用最佳病例系列方法評價了順勢療法治療癌癥的效果。研究制定了納入標準。兩位用順勢療法治療癌癥的醫師從300份病例中選擇了14份治療痊愈的病例提交給NIH，這些病例均有病理和影像學診斷。NIH的病理專家對組織學和細胞學切片進行了再次審查，然后癌癥咨詢小組對這些病例進行討論。經初步評價后認為，有4份病例滿足最佳病例系列的要求。這4份病例除了診斷明確外，詳細記錄了治療經過、隨訪及不良反應。結果NIH認為值得進行順勢療法的前瞻性研究。

NIH用最佳病例系列方法評價了德國HufelandKlinik治療癌癥的效果。Hufeland治療癌癥采用飲食調理、注射、臭氧療法、主動的發熱療法、心理療法、有時候有激素療法或小量的化療。Hufeland提供了27份比預期存活時間長的病例，并且患者同意對病例記錄進行評價。多數癌癥患者來Hufeland這里治療之前都接受過傳統的化療或激素療法，因此只有少數病例能夠進行評價。病例經病理確診和影像學確診。根據摘要和醫學研究記錄、組織切片、影像數據，對其中12份進行了全面評價，其中5例確定為最佳病例。結論:NIH認為Hufeland的療法值得進一步研究。

NIH建立了兩種癌癥替代療法-免疫增強療法和環丙甲羥二羥嗎啡酮療法的最佳病例系列，研究沒有對照病例。納入標準根據最佳病例系列指南。對于療法實施者提交的病例，由NIH研究團隊鑒定出可能有效的病例，獲得患者或患者家屬知情同意后，獲取患者病例記錄，并對患者或患者家屬進行訪談。通過訪談患者或患者家屬核實病例記錄并補充記錄中缺失的內容。結果對于免疫增強療法，找到9個病例滿足NCI標準;對于環丙甲羥二羥嗎啡酮療法，只有3份病例滿足NCI標準。因此已有的病例很少能夠滿足最佳病例系列指南的要求，可以建立前瞻性的最佳病例系列研究。最佳病例系列為補充和替代醫學提供了一種初步的評價方法。該方法用在補充與替代療法治療癌癥的評價上，強調明確診斷研究病例，完整、準確記錄研究數據，努力提高研究病例的可信度，是一種高質量的案例研究方法。因此，最佳病例系列方法被提議作為評價治療癌癥的補充與替代療法研究的第一步［20］。#p#分頁標題#e#

綜上所述，作為社會學和心理學常用的研究方法，案例研究在醫學研究中也有很多應用，但是沒有統一的研究規范，案例研究質量不高。NIH的最佳病例系列是一種規范的案例研究方法，已經在補充和替代療法治療癌癥的研究中進行了應用，具有較高的可信性，值得推廣應用。

國外醫學論文:國外老年醫學教育對我國的啟發

1美國老年醫學現況

自1909年美國IgnatzLeoNascher醫生提出老年醫學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫學專家的醫療和教育工作使老年醫學得以不斷完善，迄今已經形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫療保險，1966年開始老年醫學專科培訓，1974豐在美國國立健康研究院創建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫學研究基金開始資助本科醫學院校的臨床和科研人員探索改進醫學生課程中的老年醫學內容，職業衛生局資助建立老年醫學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫療系統成立老年醫學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國新型老年醫療模式

美國除了傳統的護理院(nursinghome)外，還有各種現代綜合服務的老年醫學診療、保健方法不斷涌現。這些新型醫療模式旨在全面提高醫療質量、便利老年患者和降低醫療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫院，由老年醫學專科醫生負責，專門收治老年患者，并會同其他專科醫生對老年患者的會診與治療。該醫療模式能有效診治老年患者疾病，及時發現和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱，容易摔倒，且老年人骨質疏松，從而導致髖部骨折發生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題，造成其疾病的惡性循環。在亞急性和過渡性醫療模式下，老年醫學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環境，為老年患者在急性病或慢性病急性發作控制后提供合理而安全的連續性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫療保健服務模式。老年科醫生定期對患者進行評估，及時調整服務內容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續居住在社區，減少住院次數和入住護理院的幾率，提高和維持生活質量，降低醫療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養老社區連續醫療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續性醫療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫學團隊根據每個老人的具體需求提供醫療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區可享受連續性的醫療保健服務。

3美國老年醫學教育現況

美國于1988年在全美內科資格認證中加入老年醫學專科資格認證考核，1995年設立老年醫學教育和培訓國家論壇，發表老年醫學和健康保護白皮書，包括老年醫學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫學生、住院醫師、研究生、老年病專科醫生訓練、繼續醫學教育和資格認證的內容等。1998年美國老年病協會發表老年病專科研究生訓練指南，明確了老年醫學基本教育目標、核心教育內容及專業目標嘲。目前全美125所醫學院校都設置了老年醫學必修課程，旨在醫學生中普及老年醫學基礎知識，不少醫學院校還建立老年醫學臨床和研究中心。以及122個老年醫學專科培訓基地。老年科醫生需要經過系統性專業培訓和資格認證考核，包括取得醫學博士學位、3年住院醫生培訓后取得行醫執照，以及1．3年老年醫學專科培訓并通過資格認證考核。

3．1老年醫學課程相關內容

美國老年醫學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統計學和流行病學、公共衛生和政策問題、醫學倫理學和法律、社會資源和規劃、對老年人的態度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫源性問題、營養問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫學、循證醫學、臨床藥理學、康復、醫護團隊／科間合作、治療的連續和機構間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規劃的管理。

3．2老年醫學研究生課程

研究生課程包括6類內容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業人員的質量準入標準。第2類培養教員，保證老年病服務領域具有合格和優秀的師資。第3類培養研究生成為老年醫學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養研究生成為熟練的老年科醫師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養是為研究生獲得成為醫學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫療、綜合老年病評估、院內院外患者的咨詢、護理院的醫療、家庭醫療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內容、完成實驗內容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫學管理者協會課程、一些高級導師課程。

3．3老年病醫師資質證明

老年醫學是美國醫學專業委員會(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業組織。ABMS是美國醫師資格監督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內科學、家庭醫學、或心理／神經病學住院醫師的課程。經過1—2年的課程后，通過參加美國內科學和家庭醫學或心理學和神經病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫學資質證書。

4對我國老年醫學醫療和教育的啟示

4．1發揮現代老年醫學的特點與作用

當今臨床醫學過度的專業化，不利于身患多系統疾病的老年人，導致他們輾轉于各個專科，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫生首先在掌握全科知識基礎上應有側重的發展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協調各專科的會診意見，多學科協作。還要系統考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環境因素對患者健康和功能狀態的影響。

4．2騎立連續性健康保障服務的理念

老年醫學在教學中應將醫學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續性的健康保障服務至關重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對其醫療服務需要一個連續的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區或家中接受繼續治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養老保健工作，也需要大力發展以社區為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業。

4．3制定合理的老年醫學教育計劃

老年醫學作為獨立的學科，在我國還沒有得到充分認可嘲。雖然，老年醫學已納入醫學生的學習課程，但教育資源明顯不足，沒有系統完整的教學組織，理論教學和實踐指南不夠完善。因此，高等醫學院校必須在政府的支持下，聯合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養老年醫學人才的教育計劃并大力實施。如在醫學院校本科設置老年醫學必修課程，老年醫學研究要重點突出老年醫學整體特色，在醫學生每年度新生招錄時設置針對社區老年醫療保健服務的定向生；在青年醫生中開展老年醫學繼續教育工作，建立完善的住院醫師培訓制度“”，加強系統規范的專科訓練，完善老年醫學資質認證制度等。另外，醫學院校還應重視老年醫學課程的設置，其課程的設置要符合老年醫學發展的需要，開發具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫學課程相關內容。

4．4教育、臨床、科研并重及協調發展

美國的老年醫學機構重視教育、臨床、科研共同發展。例如，STGEC和GRECC緊密結合開展了各個層次的老年醫學教育、臨床培訓和科學研究，以教育促進臨床及科研的進步、以臨床及科研促進教育的發展；霍普金斯醫院的老年醫學中心在這3個方面也都具有非常雄厚的實力，并且與我國協和醫院開展了國際合作“。這種集教育、臨床、科研于一體的模式值得我們學習。在老年醫學教育、臨床、科研任意一項工作中，循證是必需的要求。傳統醫學模式的臨床試驗中老年人比例往往比較小，許多指南來自臨床經驗及專家意見，臨床試驗結果只是間接應用于老年患者。美國老年醫學教育設有專門的循證醫學課程，在醫療工作方面每個治療措施的選擇都以循證醫學為指導，在科研中也非常重視循證醫學。以此為借鑒，醫學院校在老年醫學教學中也應重視循證醫學的指導，培養學生嚴謹的作風。