術后護理論文

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術后護理論文:分析EST術后觀察及護理

1.臨床資料

1.1 一般資料:本組5例,男3例,女2例,年齡20-65歲。5例均有中、重度黃疸,3例谷丙氨酸氨基轉移酶增高,2例正常,3例膽總管結石伴膽總管擴張,1例肝膽管結石,1例梗阻性黃疸。術前擬定行ERCP+EST+取石+鼻膽管引流(ENBD)術,4血小板計數及凝血酶原時間正常,1例血小板計數輕度下降。手術經過順利,2例術中有少量滲血,用乳頭切開刀的凝固和混合電流予以燒灼止血,和用內鏡注射針向乳頭切開出血部位予1:10000腎上腺素注射止血后未見出血。其中3例放置鼻膽引流管引流。術后予抗炎、制酸、支持等常規治療。5例手術24h-48h后均有不同程度出血:反復黑便或暗紅色血便、面色蒼白、血壓、血色素下降、鼻膽管有血性膽汁引出等。

1.2 治療:發現出血后立即予禁食禁水,遵醫囑靜脈使用氨甲環酸、幫停、立止血等止血藥及質子泵抑制劑奧美拉唑、泮托拉唑等制酸劑,鼻膽管用0.9%氯化鈉注射液500ml+去甲腎上腺素40mg持續滴入或鼻膽管注入每次20m,l每2-4h一次。4例嚴重者給予生長抑素、善寧、口服凝血酶,輸紅細胞懸液或全血,吸氧,并再次內鏡檢查、止血。其中2例上述處理后仍在出血,經股動脈插管胃十二指腸動脈明膠海綿栓塞術后止血成功。

2.出血的觀察及判斷

2.1 出血量的判斷:出血的多少、程度可根據患者的癥狀、脈搏、血壓、血象、神志、甲床等進行估計。一般情況下每日出血5-10m,l大便潛血呈陽性,出血50-70ml以上出血黑便,胃內積血200-300ml可引起嘔血,柏油樣則出血在500-1000m,l暗紅色血便出血大于1200ml以上。一次出血在400ml以下無明顯全身癥狀,出血量大、出血速度快可出現周圍循環衰竭的表現。輕度出血(小于500ml);患者有頭昏、發力癥狀,但脈搏、血壓、血紅蛋白無變化。中度出血(1000ml左右):患者可出現煩躁不安、口渴、心慌、少尿等癥狀,脈搏100次/分,收縮壓下降至90-100mmHg,血紅蛋白70-100g/L。重度出血(大于1500ml):患者出現面色蒼白、脈搏細數、出冷汗、無尿等休克癥狀,脈搏120次/分以上,收縮壓低于80mmHg,血紅蛋白低于70g/L。

3.護理

3.1 病情觀察:EST術后患者應密切觀察病情,注意有無出血情況發生:觀察脈搏、血壓、呼吸、神志、四肢溫度、主訴、尿量、有無嘔血、大便顏色及次數性狀、鼻膽管引出膽汁的顏色及量、腹部體征、定期復查血象。如:血便、暗紅色的稀便可能說明繼續出血或出血量較大。病情淡漠、便血次數增加、脈搏增快、血壓下降、血紅蛋白下降、主訴心慌、出冷汗,表示出血量大并有繼續出血。相反,便血次數減少、大便顏色由深轉淺、血壓脈搏趨于正常,是出血停止的表現。對有大量出血的患者應每30min測量生命體征1次,必要時給持續心電監護,記24h出入量。

3.2 一般護理:(1)發現出血情況,立即通知醫生,遵醫囑用藥、檢查,配合醫生給予處理。(2)輕度出血多臥床休息,重度出血應絕對臥床休息,防止暈倒,并采取休克臥位。(3)隨時備好搶救藥物及器械,出血量大者遵醫囑配血。(4)呼吸困難或發紺者給予吸氧并保證吸氧有效;(5)對于休克患者注意保暖,但應防止燙傷等意外發生;(6)精神緊張者遵醫囑使用安定等鎮靜藥。(7)保持病室及床單元整潔,及時清理床單、地面的血跡,空氣中無異味。(8)做好口腔護理,保持口腔清潔、無異味,防止口腔感染。

3.3 心理護理:術后出現出血患者會有不同程度緊張、焦慮、甚至恐懼心、害怕出血不止。對此,護理人員與患者建立良好的護患關系,主動與患者交流,了解患者的心理狀態,了解其恐懼的因素,對患者存在的疑問和顧慮認真解釋與回答,進行心理疏導,耐心傾聽其訴說,對其提出的問題給予認真回答,并應用熟練、冷靜的操作,帶給患者以安全感,消除緊張、恐懼情緒,樹立戰勝疾病的信心,積極配合進一步治療。

3.4 保證治療及時、有效遵醫囑執行:(1)迅速建立雙靜脈通道,及時、安全、有效地補充血容量是搶救出血首要條件。(2)足量輸入全血,特別是輸入新鮮血,補充凝血因子,有利止血。在輸血過程中嚴密觀察輸血的不良反應,并及時報告、處理。(3)保證治療正確、有效進行,如:生長抑素應24h持續維持、立止血靜脈注射有良好的效果。(4)鼻膽管采用體外雙固定,即鼻翼處固定加耳廓處固定,保持通暢,避免折疊扭曲,以防意外脫出。鼻膽管注藥時,應防止用藥過快引起膽道擴張而至疼痛,故推藥時速度要慢,推藥量一次不要超過20-25m,l同時詢問患者主訴,如出現上腹疼痛,則應再次減慢推藥速度或推藥量。

3.5 介入治療后護理:(1)絕對臥床休息24h,做好生活護理,注意保暖,并隨時詢問有無不適,24h后根據病情下床活動。(2)觀察生命體征,必要時持續心電監護,監測血氧飽和度。(3)用1kg沙袋穿刺點6-8h,注意穿刺點敷料有無輸血、穿刺部位有無血腫,如有滲血,應及時更換敷料,并延長沙袋壓迫時間。(4)穿刺肢平伸制動12h,觀察該肢體遠端血液循環:皮膚溫度、足背動脈搏動情況,并做好記錄。(5)疼痛、發熱的護理,術后疼痛、發熱是栓塞所致,體溫一般不超過38.5℃。向患者及家屬講解原因,消除顧慮,必要時遵醫囑給鎮痛、退熱藥。(6)遵醫囑給保肝、止吐、抗感染、支持治療。

3.6 控制誘因:(1)EST術后囑患者臥床休息3d以上,有利于傷口愈合,鼻膽管引流者翻身、起床等活動時動作輕柔。(2)術后為防止出血、胰腺炎并發癥禁食、禁水24h,并根據淀粉酶情況調整飲食。當血尿淀粉酶正常、患者有饑餓感時可試進食,一般先飲溫開水或少量飲米湯或藕粉并逐情增加,以后逐步到無脂流質,無脂、低脂半流質直至低脂軟食,忌干硬及粗纖維食物,進食時注意少量多餐,不易進食過快。(3)對黃疸重、肝功能不良者,術后可遵醫囑預防性使用止血藥。

4.小結

EST術后出血主要由于膽管黏膜損傷和十二指腸乳頭部切開出血,多為滲血。出血的原因因素可能與:凝血機制障礙、急性膽管炎、切口過大、切緣凝固不足,或切口過小而強行拽拉過大結石,乳頭切開部血管變異等因素有關。出血往往發生在術后24h、數天甚至數周后,出現嘔血、黑便甚至休克癥狀后才被發現。因此術后的病情觀察和出血誘因控制非常重要。一旦發現出血,要盡快報告醫生處理,及時止血,以保證患者術后安全,順利康復。

術后護理論文:對開胸術后患者飲食護理的臨床效果觀察

開胸術是心胸外科的一項常見手術。許多患者在術前即存在營養不良、飲食不當、食欲差等狀況,術后禁食、疼痛、焦慮情緒等因素更進一步降低了患者胃腸功能、惡化了患者營養狀況,影響術后康復。文章對73例開胸術后患者的飲食護理臨床效果進行了觀察和總結收到良好效果,現報告如下。

收集2010年1月~2010年6月在我科住院并行開胸術患者共73例進行回顧性研究。其中男性48例,女性25例,年齡36~70歲, 平均年齡47±5.3歲,心臟瓣膜置換術后35例,胸部腫瘤術后21例,胸外傷術后14例,冠脈搭橋術后3例。

2護理方法

2.1 心理護理經歷了疼痛、術后禁食、感染,常常使患者處于緊張、焦慮、失望狀態,若術后恢復不良甚至面臨死亡更是進一步打擊了患者自信,因此,心理護理應該貫穿整個診療過程。為此,我們應在充分了解患者心理狀態下加強心理疏導,及時向患者講解疾病相關知識,給與患者必要安慰及鼓勵,適當使用鎮痛、鎮靜劑,保證充足睡眠,同時與患者家屬建立有效互動,爭取患者家屬的理解、支持、配合,讓患者切實感受到周圍的關懷,更有利于患者建立良好的精神狀態及戰勝疾病的勇氣。另外,要注意糾正患方錯誤飲食觀念,如“大病后要大補”、一味強調高蛋白飲食而忽略其他營養成分的攝入等。切實做到合理、均衡等飲食。

2.1.1梯化飲食術后消化功能差,應采用階梯化飲食。術后麻醉清醒拔除氣管插管后或術后第1天給與流質飲食,遵循少量多次原則。口服米湯、瘦肉湯、果汁等。對于不宜直接進食者,可請營養師協助配置營養液,并通過留置胃管注入胃腸道。每天攝入量為1000~1500ml;若無腹脹、惡心、嘔吐等不適,可逐漸增加到1500~2500ml。術后2-3天在患者有進食欲望,考慮患者胃腸功能進一步恢復,此時可改為半流飲食,予以米糊、肉末、混合奶等,注意增加蛋白質飲食以促進傷口愈合,可給與少量低脂飲食,并做到以無渣或少渣、易消化飲食為主。在患者臨出院階段或已經出院后,食欲明顯改善或接近正常,應進一步擴大飲食范圍并盡量保證蛋白質、糖、脂肪、維生素、纖維素等各種營養成分均衡。飲食盡可能做到色、香、味俱全,以促進食欲。另外,患者可適當散步、深呼吸等運動,促進胃腸蠕動。

2.1.2 適量補充膠體 補充血容量術中失血、術后感染、進食少等因素易導致低血容量發生,若不及時糾正,可發生休克、酸堿代謝失衡、電解質紊亂等嚴重后果。低血容量狀態導致胃腸血流灌注減少、缺血缺氧,影響功能恢復。可靜脈補充晶體液同時補充代血漿、成分輸血等。本組常規行中心靜脈留置導管,監測中心靜脈壓,對于隨時了解血容量變化并指導補液十分重要。本文有19例在通過成分輸血、補充白蛋白等措施,成功補充血漿膠體滲透壓,糾正低血容量,改善胃腸灌注,有效促進胃腸功能。患者食欲得到明顯恢復。

2.2 注意保暖術中失血、術后感染、低血容量等因素導致循環障礙,機體調節體溫功能下降,加之氣候變化等因素,患者易出現畏寒不適,嚴重者可體溫不升,加重組織缺氧及功能康復,適當保暖非常重要。我們對于術后病人予及時開空調升高室內溫度,或加蓋毛毯、被褥等,同時,對于末梢循環差者在肢端旁放置熱水袋,其外周包裹毛巾以避免燙傷患者皮膚,另外,在測體溫、血壓時也盡可能蓋好毛毯、被褥,減少機體暴露,避免受涼。

2.2.1防治便秘糞便在腸內長時間停留,產生大量毒素,可引起腹脹、腹痛等癥狀,進而影響患者食欲,因此積極通便是維持、改善飲食的重要措施,我們常規在拔除氣管插管或術后第一天及時予患者使用開塞露或緩瀉劑等,一定程度上解除了術后病人的便秘情況,同時,我們還在病人無心衰情況下鼓勵他們多飲水、蜂蜜或梨汁等,有助于防治便秘,與文獻報道一致[1]。另外,可鼓勵患者腹式呼吸。腹式呼吸訓練不僅起到全身放松作用,而且還能促進患者早期排氣、排便,改善病人睡眠,對術后恢復有一定益處。對于已經發生便秘并超過3~5天未排便者,我們及時行灌腸或行結腸灌洗機灌洗,但要排除急腹癥情況。

2.2.2個體化飲食對于因疼痛而影響進食者,給予鎮痛、鎮靜緩解癥狀;對于嘔吐、厭食者,囑其少量多餐、餐前避免飲水,盡可能不要餐后平臥;對于便秘者,要積極導瀉。對于合并糖尿病患者,血糖過高直接影響創面愈合,并易誘發創面感染,因此,對于糖尿病患者要合理控制飲食,控制每日總熱量,按比例攝入營養,飲食治療是基礎治療措施之一[2]。同時,要注意監測血糖,盡可能保持血糖在正常范圍,并可請營養師協助規劃飲食方案。對于高血壓患者要注意低鹽飲食,每天食鹽應控制在5~6g內。對于呼吸道分泌物多的患者要在餐前排除痰液以減少分泌物對口咽刺激,有助于改善食欲。

2.3評價標準有效:皮膚濕潤、肌肉彈性好,飲食正常或接近正常;顯效:皮膚稍干燥,肌肉彈性欠佳,飲食情況有改善;無效:體重減輕,皮膚干燥,肌肉松弛,飲食無改善或減退。

2.3.1 結果在所有患者當中,有效43例,占58.9%,顯效21例,占28.8%,有效率共87.6%。

3 討論

科學的飲食是給予開胸術后患者獲得良好營養支持、增強機體抵抗力、促進傷口愈合的重要保障。手術本身創傷大,術后胃張力降低,容易導致胃腸功能恢復延遲。應嚴格飲食管理和指導,術后及時補充營養,盡快獲得正氮平衡,使傷口迅速愈合[3]。術后的飲食護理不單純是指導患者進食,還包括糾正低血容量、保暖、防治便秘等多方面內容。由于對疾病認識不足,多數患者往往在術后存在焦慮、沮喪、恐懼等各種不良情緒,本組資料顯示,通過醫務人員的多種形式的健康教育、心理指導,患者不良情緒往往得到有效緩解,同時,我們針對不同病人情況采取個性化護理,如糖尿病患者,血糖控制尤為重要,另外,要注意團隊的合作,如請營養師協助規劃飲食方案、患者家屬的密切配合、與同事之間良好的分工合作等,總之要通過科學的綜合護理,才能取得良好效果。本文通過強化術后飲食護理,患者術后飲食狀況得到改善。總有效率為87.6%。因此,制定合理、科學的術后飲食計劃,實施有序的飲食指導,才能有效保障術后患者有效康復、改善生活質量、減少并發癥。

術后護理論文:腺性膀胱炎術后膀胱灌注的方法和護理

目的:討論經尿道膀胱粘膜電切術后膀胱灌注腺性膀胱炎的方法和護理。方法:對2007年5月至2009年4月84例患者行經膀胱電切術后行膀胱灌注治療。結果:84例通過7-36個月的隨訪,平均18個月,治愈76例,好轉5例,無明顯效果3例。結論:經尿道膀胱粘膜電切并術后用藥物膀胱灌注治療腺性膀胱炎,療效滿意,毒、副作用低,是治療腺性膀胱炎較好的方法。

腺性膀胱炎術后;膀胱灌注;護理

腺性膀胱炎是膀胱黏膜增生性病變,多發于女性,隨著腔鏡技術的普及,檢出率逐年增加,有研究表明腺性膀胱炎可能是一種癌前病變,我科自2007年5月至2009年4月收治腺性膀胱炎患者84例,通過行經尿道膀胱黏膜電切術后用羥基喜樹堿行膀胱灌注,效果良好。現將膀胱灌注的方法和護理體會報告如下:

1資料與方法

1.1臨床資料:本組患者84例,男性10例,女性74例,年齡35-64歲。臨床癥狀主要表現以尿痛、尿頻、尿急并伴有下腹墜脹感。行膀胱鏡檢查84例中均發現膀胱黏膜有病變,伴有濾泡樣組織生長。84例腺性膀胱炎行病理活檢后,單純性膀胱炎患者56例,腺性膀胱炎伴鱗狀上皮化生患者28例。

1.2治療方法:常規行外科術前準備后行手術治療,在硬膜外麻醉后取截石位經尿道膀胱黏膜電切術。術后治療:患者行電切術后,常規行膀胱沖洗1-3天,術后14天后行膀胱灌注。一般每周一次,連續行膀胱灌注6-8周。然后每月灌注一次,持續四個月,主要用藥:羥基喜樹堿20毫克,生理鹽水40毫升。

2灌注方法

2.1評估患者:膀胱灌注前應全面評估患者,對膀胱電灼術后黏膜恢復情況,對患者的自覺癥狀,尿常規檢查,尿液的顏色、性質、量進行評估,檢查患者有無外陰畸形或異常開口,以免灌注部位錯誤。發現異常要與患者溝通行告知義務,避免在以后的治療過程中出現誤插尿管的現象。

2.2灌注前的心理護理:囑患者行膀胱灌注前2-3小時禁飲。灌注前排空膀胱內的尿液。做好解釋工作,本病由于容易復發,療程長的特點,患者易產生焦慮、不安、急躁的心理,尤其是女性患者,因此我們要具有高度責任感,耐心、細致地做好患者的解釋工作,樹立戰勝疾病的信心。

根據化療藥物配置要求與醫囑配置灌注藥物,并耐心向患者介紹腺性膀胱炎術后行膀胱灌注的必要性。讓患者了解膀胱灌注的藥物、方法及注意事項,使患者能積極主動配合治療。保證膀胱灌注順利進行。

2.3藥物配置與灌注方法:囑患者平臥,兩腿屈膝分開外展,略抬高臀部,導尿時要嚴格執行無菌操作原則,按導尿程序插導尿管,推尿管時動作要輕柔。選擇12-14號硅膠導尿管,以減少患者的痛苦。確認尿管進入膀胱內后,再進入1-2cm。排完殘余的尿液。然后緩慢注入配置好的藥物。行灌注完畢后,要用生理鹽水10毫升沖洗尿管,注意生理鹽水不能過冷,溫度以(20-25)℃為宜,速度也不可過快,以免刺激膀胱引起尿意,確保藥物全部進入膀胱,拔管時把尿管的末端提高低折,緩慢退出尿道,防止藥物滲漏于尿道中,以免引起尿道狹窄。

3膀胱灌注后的護理

3.1行膀胱藥物灌注后囑患者平臥位、俯臥位、左側臥位、右側臥位,每30分鐘輪換體位一次,保留兩小時后再排空膀胱,以利藥物與膀胱粘膜充分完全接觸。

3.2 患者膀胱灌注后要注意保持會陰部的清潔,及時清洗更換內褲,性生活適度,以預防泌尿系的感染,灌注后可能有下腹及尿道不適,這和反復插尿管及藥物的刺激有關,予以耐心解釋,并囑患者行膀胱灌注后4小時后要多飲水,以沖洗尿路,以減輕刺激癥狀,保證尿量達到3000毫升以上,飲食禁忌煙酒及辛辣食物,宜進清淡飲食。

3.3出院指導: 告知患者行膀胱灌注后,如仍有嚴重的膀胱刺激證、血尿或排尿困難、下腹部脹痛等不適,應及時到就診。有許多學者認為,腺性膀胱炎是惡性腫瘤的先兆,故復查就顯得很重要和必要性,告知患者術后每3個月復查一次,一年以后每半年復查一次,并督促患者自覺按時來訪。出院后要保持平和心態,多于人溝通交往。

術后護理論文:剖宮產術后下肢靜脈血栓的預防及護理

摘 要:目的:總結剖宮產術后患者下肢靜脈血栓形成的預防和護理經驗。方法:對剖宮產術后并發下肢靜脈血栓患者5例的護理方法和預防對策進行了回顧性分析。結果:通過進行精心的護理結合合理的護理對策后,并發癥發生率有了明顯降低。結論:對剖宮產患者進行積極的評估和采取預防措施,可有效的預防和避免下肢靜脈血栓的形成。

關鍵詞:剖宮產術后;深靜脈血栓;預防及護理

深靜脈血栓形成是血液在深靜脈不正常地凝結,阻塞管腔,導致靜脈回流障礙,下肢深靜脈血栓是產科手術的常見并發癥之一。由于下肢深靜脈血栓可導致下肢功能障礙,栓子脫落可造成肺栓塞而危及患者生命。因此,對剖宮產術后患者進行積極預防尤為重要,近幾年來,已引起婦產科醫護人員的高度重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2009年6月~2011年6月,我院共收治剖宮產術后并發下肢靜脈血栓患者5例。發病時間在術后3~10 d,年齡32~39歲。術前合并妊娠高血壓綜合征2例,糖尿病1例,無并發癥2例。其首發癥狀為:不同程度的左下肢腫脹、疼痛、行走受限、患肢皮溫升高、低熱,除臨床癥狀外,彩色多普勒超聲檢查可確診。

1.2 方法:患者臥床休息,抬高患肢,主要為溶栓療法及抗凝療法。

1.3 結果:5例患者在治療10~20 d后,臨床癥狀明顯改善或消失,復查彩色多普勒超聲提示:下肢靜脈再通。

2 護理措施

2.1 心理護理:患者因出現并發癥而心理壓力大,擔心不能及時治愈或影響生活質量。護士應耐心的開導患者,讓患者了解疾病發生的原因及治療過程,介紹成功病例,消除不良情緒,積極配合治療。

2.2 緩解疼痛:嚴格臥床休息,患肢抬高20~30 cm并制動,可促進靜脈回流和降低靜脈壓,減輕疼痛與水腫。避免腘窩處墊枕,使髂內靜脈呈松弛狀態,有利于靜脈回流。疼痛劇烈的患者,可遵醫囑給予有效的止痛措施,如口服鎮痛藥。患肢保暖,切忌按摩和熱敷,以防栓子脫落。注意觀察患肢皮膚色澤、溫度及足背動脈的搏動情況。每天測量比較,并記錄患肢不同平面的周徑。

2.3 抗凝及溶栓時的護理:抗凝及溶栓期間,盡量減少靜脈穿刺次數,選用靜脈留置針,止血帶不宜扎的過緊。尿激酶現配現用,持續用7~10 d,采用患肢遠端淺靜脈用藥,穿刺成功后,抬高患肢,以利于靜脈回流。

2.4 加強基礎護理及生活護理:滿足患者的生活需要,給予高熱量、高維生素、低脂清淡易消化飲食,多飲水,降低血液的黏稠度,多食蔬菜,水果,保持大便通暢。

2.5 并發癥的預防和護理:密切觀察有無出血傾向,如鼻腔、牙齦有無異常出血,有無血尿、黑便及皮膚淤血、淤斑。及時復查血常規、血小板計數及凝血酶原時間。預防栓塞,急性期臥床10~14 d,床上活動幅度不宜過大,禁止按摩患肢。觀察患者有無胸痛、呼吸困難等異常情況,提示肺栓塞,立即囑患者平臥,同時給予高濃度氧氣吸入,并報告醫生,配合搶救。

2.6 恢復期:鼓勵患者下床活動,2周后可穿尺寸合適的彈力襪,保證下肢的血液循環。

3 預防

加強孕期宣教,做好孕產婦高危因素的評估工作,對高危因素的患者,如年齡大于35歲、經產婦、合并糖尿病、妊娠高血壓綜合征、嚴重的經脈曲張、血凝異常者進行健康教育指導。

術中選用靜脈留置針,減少穿刺次數,避免從下肢、特別是左下肢輸入高滲液體。術后保持合適的溫濕度,術后6 h內為患者活動足關節,按摩、擠壓腓腸肌和比目魚肌,雙下肢交替做足背屈曲和踝部左右活動。麻醉作用消失后,指導患者做足背屈曲和下肢屈曲運動,抬高床尾有利于靜脈回流。2 h翻身一次,保持尿管通暢,拔除尿管后及時排尿,防止尿潴留。術后24 h鼓勵患者下床活動,促進血液循環。

嚴密觀察患者下肢皮膚顏色、溫度,有無腫脹、疼痛,詢問患者自覺癥狀,及時發現及時處理。

合理飲食,給予低脂,富含維生素的飲食,鼓勵患者多飲水,保證足夠的水分攝入,保持大便通暢。

4 討論

剖宮產術后的下肢靜脈血栓形成,是術后最嚴重的并發癥,原因是綜合性的。妊娠期血液處于高凝狀態,妊娠增大的子宮壓迫下腔靜脈和盆腔靜脈。手術刺激、組織損傷致血液中促凝血物質增多。術中、術后大量應用止血藥,改變血凝狀態。術前禁食,產程中產婦大量出汗,術后出血,液體相對不足,引起脫水,血液濃縮。術后患者臥床,下肢活動少,血流緩慢,易形成血栓。下肢受涼,引起靜脈收縮,增加深靜脈血栓的形成。此外,妊娠合并糖尿病、妊娠高血壓綜合征、嚴重的下肢靜脈曲張、血凝異常者風險大[1-3]。因此,對剖宮產患者進行積極的評估和采取預防措施,可有效的預防和避免下肢靜脈血栓的形成。

術后護理論文:斷指再植術后動脈危象的護理

1做好患者的心理護理

避免因緊張、睡眠不足引起血壓升高、體內含酸性物質升高,影響微循環。預防由于此類危象大都由循環壓力不平衡所致,故在術后應與手術醫師及時溝通,了解血管條件及動靜脈配比情況,如有異常可列為高危對象。斷指再植術后,夜間發生血管危象占較大比例[4],因夜間進食、水及輸液量的減少,血液相較白日濃縮,更易形成血栓。夜間患者注意力集中,患指疼痛較白日劇烈,疼痛反射導致小血管強烈收縮,易誘發血管危象[5],故應加強夜間巡查以便及時發現。精神緊張、寒冷、血腫及敷料的壓迫、體位不妥、便秘、吸煙、下床活動太早可導致血管危象的發生。做好心理護理及健康宣教,排除誘因是預防血管危象的有效措施[3]。

2討論

2.1非典型動脈危象的出現機制

此類非典型動脈危象不同于再植指膚色蒼白或呈淺灰色、皮溫下降、指腹張力下降、指壓充血反應不明顯等典型動脈危象[1],其表現介于典型動脈危象與正常血運之間,即存在循環障礙,但尚未發展至典型動脈危象的階段。我們認為,造成上述表現的原因約分為三種:(1)靜脈回流阻力高。回流阻力增高,動脈壓無法正常供血,血流速度緩慢,造成指體供血不足,久而引發動脈痙攣,嚴重者造成栓塞,多見于挫傷嚴重的指體,或者沒有吻合指背靜脈條件、而單純使用回流壓力較高的指掌側靜脈的病例。(2)動脈條件差,供血不足。動脈壓力不能有效對抗靜脈反流壓力,造成血流速度緩慢,供血不足。多見于動脈挫傷或者僅有劣勢側動脈供血,靜脈條件正常的病例。(3)以上兩種情況并見。總結上述原因,血液循環速度緩慢,代謝后的酸性靜脈血不能及時有效進行回流,血液在動脈壓力不足的情況下,在指體內滯留,同時少量動脈血仍能交換少量血氧,指體組織缺氧但尚未達到斷供狀態,是此類特殊危象的病理生理表現。故出現此類危象時,針刺指尖先出血為暗紅靜脈血,隨即約2~3滴后轉為鮮紅動脈血。

2.2擠壓式按摩緩解危象的原理

我們認為,由于再植術后動靜脈微循環的閉合性回路的存在,擠壓式按摩可將滯留的酸性靜脈血人工壓回再植平面近端正常靜脈回路,產生正常回流,酸性靜脈血擠出后,靜脈及毛細血管床中的負壓也可起到“吸引”動脈血的作用,從而增加動脈供血壓力,使得危象得以緩解,往復操作直至指體循環穩定,我們稱之為“泵壓式”血液循環。

術后護理論文:腎移植術后尿瘺的護理

王香枝 劉哲

我科自1996年至2000年共行腎移植術237例，其中發生尿瘺7例，現將護理體會情況介紹如下：

1 臨床資料

1.1一般情況： 7例尿瘺病人，其中男5例，女2例，年齡最小的32歲，最大的60歲。輸尿管—膀胱吻合口瘺6例，輸尿管部分壞死1例，總發生率3.5%。

1.2臨床特點 7例尿瘺病人發生尿瘺的時間均在移植術后一周內，其中3例誘因為腹部突然用力（排便、坐起用力不當）。2例手術探查為輸尿管被引流物、血塊等壓迫，導致壞死。1例為排斥反應。1例為供腎有多支血管畸形結扎腎上下極副動脈，導致缺血壞死，引起腎盞尿瘺。患者均出現切口滲尿，其中陰囊或大陰唇水腫，經尿道排尿明顯減少，部分患者自覺移植腎區疼痛。三例尿瘺有局部包塊。三例尿瘺后出現發熱，其中1例體溫達38.5℃以上。其于兩例為低熱。

1.3方法與結果 7例患者中經過留置尿管引流與尿瘺處充分引流,抗感染,營養支持等治療后有5例切口滲尿逐漸減少,切口愈合。兩例經保守治療五日無效，且伴發熱，經過手術探查一例為輸尿管—膀胱吻合口瘺并感染，一例為輸尿管部分壞死并感染。兩例患者經過手術積極清創，再次吻合輸尿管—膀胱（其中輸尿管部分壞死者行膀胱瓣輸尿管下段成形術）、抗感染等治療手術后兩周內痊愈。

2　討論

腎移植術后尿瘺是腎移植術后常見的并發癥,由于其極易導致移植腎與腎周感染,對腎移植成功率有較大的影響。早期發現，及時處理，加強護理工作是提高移植腎成活率的關鍵。

2.1 密切觀察病情及刀口情況 護士應密切觀察病情,監測血壓、移植腎區情況及引流量的變化。指導患者術后7日習慣于床上大小便,女患者小便用女式小便器,以免頻繁上臺臀部,不斷腹肌用力,造成輸尿管膀胱吻合口再次撕裂。術后8—14日內協助病人床旁稱體重，盡量減少腹肌用力。護士定期查看刀口情況,根據上面臨床特點必要時進行B超檢查可見移植腎周積液,切口滲出液檢查肌酐、尿素氮濃度與尿液大致相同,一旦明確診斷應及時處理,留置尿管低負壓充分引流。

2.2 引流管的護理 引流管要妥善固定防止脫落,護士定期積壓引流管，保證充分引流通暢。引流管勿超過身體高度,防止逆行感染.負壓應保持在5—10cmh20之間。每日更換引流管、引流袋。負壓吸引裝置應兩日更換一次。觀察引流液的性質、量、顏色并記錄。若發現引流量過多或顏色變紅應及時通知醫生。拔管時間不宜過早,一般為20日左右。

2.3 切口適當加壓 放置引流管后應用腹帶給予移植腎區適當的壓力以減少吻合口周圍間隙。有利于切口愈合。

2.4 預防感染 由于腎移植病人術后使用大劑量的免疫抑制劑，感染的潛在性增加，早期根據尿培養或切口滲出液培養結果應用敏感的抗生素。應加強基礎護理，保持床鋪的整潔干燥，勤翻身，防止褥瘡的發生，叩擊背部以免發生墜積性肺炎。保持切口敷料干燥，有滲液及時更換敷料。每日0.5%碘伏擦洗尿道口兩次。

2.5 營養支持 患者應吃適量的碳水化合物,如米飯、面條等。少吃脂肪類食物大油、肥肉等。魚、奶、蛋是低脂肪高蛋白質食物，非常適合食用。多吃新鮮水果，補充維生素，多吃蔬菜增加纖維素，使胃腸排泄通暢。

2.6 心理護理 護士要熱情、誠懇地開導病人，穩定病人的情緒，向病人講解尿瘺發生的原因、治療的過程、方法、注意事項等，使病人戰勝疾病的信心，變消極為積極，以最佳的心態配合治療與護理。 2.7合理應用抗排斥藥物 護士應掌握免疫抑制劑的使用方法，準量給藥，了解藥物的藥理作用并觀察藥物的不良反應。

術后護理論文:婦科腹腔鏡全麻患者術后飲食護理

由于婦科腹腔鏡手術無胃腸操作,對胃腸功能影響稍輕,且術前常規灌腸的原因,術后肛門排氣晚。

1資料和方法

1.1研究對象選擇在我院婦科腹腔鏡全麻手術100例患者為研究對象,剔除高血壓、糖尿病、冠心病等內科基礎疾病者。患者年齡21~55歲。患者欲行手術:輸卵管整復術23例,卵巢囊腫剝除術31例,輸卵管開窗術24例,子宮肌瘤剔除術13例,輸卵管切開取胚術9例。隨機將其分為觀察組和對照組,每組各50例。2組一般情況無顯著性差異,具有可比性。

1.2研究方法觀察組患者于術后8h,有飲食需求,意識清楚,生命體征正常,無惡心嘔吐等胃部不適,可先飲水50mL;飲水后若無惡心嘔吐等不適狀況,則于30min后飲米湯20~50mL,以后每30min飲米湯20~50mL,待肛門排氣后再逐漸進食稀飯。雞湯、牛奶、食物等24h后方可飲食。對照組患者按護理常規操作,待患者肛門排氣后方可進飲、進食。分別于術后12h、24h評估患者口渴與饑餓感、惡心嘔吐、腹脹及肛門排氣情況,并進行比較。

1.3統計學方法所有數據均錄入SPSS13.0軟件包進行統計處理,計數資料采用檢驗。

2結果

2.12組術后12h各項指標比較結果。

2.22組術后24h各項指標比較結果。

術后12h及術后24h對照組患者自覺口渴與饑餓的發生率高于觀察組,肛門排氣的發生率低于觀察組(P0.05)。

3討論

現代麻醉學的發展為患者術后早期開始飲食提供可能。現代麻醉學發展了一批高效、作用時間短、清除半衰期短的全身麻醉藥。我院常應用于全麻的藥物有七氟烷、丙泊酚、芬太尼、咪達唑侖等,這類藥物作用時間短,在體內清除快,所以全麻患者蘇醒時間較快,大多在半小時內拔管,4~6h已完全清醒,6~8h有進食需求。為滿足患者的需求醫學教育|網搜集整理,而又不對胃腸道造成不良影響,我院提出循序漸進的飲食方法。

婦科腹腔鏡手術的患者的可行性和安全性的食品。考慮到無胃腸手術,婦科腹腔鏡手術對胃腸功能的影響稍輕,原因和常規術前灌腸,術后肛門排氣晚。一些學者提出了肛門排氣后再吃。外科護理學的研究也表明,在空腹時胃和小腸的蠕動緩慢,收縮期波形不規則,進食后,胃和小腸運動的迅速增加,飲水可以使腸胃功能是及時醒來。在這項研究中,8小時手術后提前開始喝少量的水,并逐步進食(除牛奶容易產氣的食品),先進的肛門排氣,早期患者胃腸功能恢復,患者滿足飲食需要患者無任何不適。因此,我們相信,在婦科腹腔鏡手術早期進行飲食的患者是可行和安全。

術后護理論文:開胸術后大出血再開胸止血患者的健康教育及護理

【摘要】 開胸術后大出血再開胸止血在臨床上報道不多。近幾年來,我院行開胸術169例,出現出血再開胸止血的患者8例,經過精心護理和治療,患者痊愈。認真做好再開胸術后的健康教育,胸腔閉式引流管引流的觀察及護理,體位及更換體位和疼痛的護理,下地活動與鍛煉,嚴密觀察生命體征的變化,是護理過程的關鍵

【關鍵詞】 開胸術后 出血 再開胸 止血 健康教育 護理

開胸術后大出血需再次開胸止血,對患者的打擊很大,造成患者心理上緊張恐懼。因此除了配合醫師積極搶救治療外,護理人員對患者的健康教育及心理護理,消除患者恐懼心理,使其積極配合治療,對患者的康復無疑是很重要的。近幾年來,我院行開胸術169例,出現出血再開胸止血的患者8例。經過精心護理和治療,患者痊愈出院。現將筆者對開胸術后大出血再開胸止血患者進行健康教育及護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組均為男性,年齡23~55歲。右中心型肺癌3例,右下肺囊腫1例,右支氣管囊腫2例,左下肺支氣管擴張2例。

2 再出血的觀察

(1)開胸術后如果從胸腔閉式引流管每小時流出鮮血超過300ml者;(2)從引流管引流出血凝塊或鮮紅血液且很快凝固者;(3)如果出現休克癥狀,快速輸入液體800ml以上或輸血400~600ml,血壓仍不回升或升后即降者。遇有上述情況之一者,就立即通知醫師應行開胸探查手術。

3 開胸術后大出血再開胸止血的護理

3.1 心理護理 開胸手術后再出血患者再手術,對患者的心理、生理、經濟負擔等是一個很大的打擊。本組因其文化程度、年齡、職業、經濟來源不同其心理表現不盡一致,加之對第二次手術處于高度緊張、恐懼心理,擔心自己耐受不了第二次手術,并怕在手術中發生意外,術后治愈率等,因此不愿接受再手術治療。針對這些情況,護士從心理護理入手,關心同情患者,以通俗易懂的語言結合病種深入淺出講解治療疾病的有關知識,在交談中強調再手術治療的希望,使患者樂觀和有信心接受手術治療。通過與患者進行語言與非語言的情感交流,使患者有種安全感和信任感,解除了心理負擔和不良情緒,樹立了戰勝疾病的信心。

3.2 儀器及藥品的準備 病房內除按全麻手術后的床位及用品外準備,還需準備:心電監測儀、呼吸器、氧氣及霧化裝置、喉鏡、氣管內導管、氣管切開包、穿刺針及注射器、各種濃度的晶體液、足夠數量的血管收縮劑及強心劑、呼吸興奮劑等。

3.3 接收患者 當患者回病房后安置患者于平臥位,頭偏向一側,給氧,接心電監測儀,必要時吸痰,測生命體征:脈率、血壓、呼吸及體溫,檢查胸腔閉式引流管連接是否正確通暢,按醫囑連接持續吸引或作重力引流;檢查及調整輸血補液的速度;檢查切口敷料有無滲血,局部有無皮下氣腫;對清醒患者要檢查感覺及運動;聽診有無肺呼吸音,喘鳴或啰音;檢查患者的一般情況,包括神志、意識、皮膚、甲床、黏膜有無紫紺,皮膚彈性度及呼吸模式。

3.4 測生命體征 開胸術后24~36h內,可能由于出血、疼痛、低血氧癥、低血容量或心臟病發作,引起生命體征變化,故術后1~3h內,每隔15min測生命體征1次,平穩后每隔30min測1次,手術當夜每1~2h測量1次,以后視病情而定,嚴密觀察,并做好記錄,制定護理計劃,記錄24h出入量。3.5 開胸閉式引流管的護理 向患者講解安置胸腔閉式引流的目的,使氣液從胸膜腔內排出,并預防其反流,重建負壓使肺復張平衡張力,預防縱隔移位及肺受壓縮;告訴患者引流的用途及其維護的注意事項,準確、妥善擺放好胸腔閉式引流瓶,引流管水封瓶應置在患者胸部水平下60~100cm處,避免扭曲,任何情況下引流瓶都不能高于患者胸部,以防逆行感染。翻身或下床活動時要防止引流瓶傾倒,引流管松脫,以免氣體進入。維持引流通暢,術后初期每30~60min就要向水封瓶方向擠壓胸管1次,避免滑脫及阻塞,如水封瓶不慎被打破,應立即夾住引流管,另換一水封瓶,然后開放鉗夾,鼓勵患者咳嗽,做深呼吸,以排出進入胸膜腔內的空氣,患者早期下床活動時,要妥善攜帶胸腔閉式引流管,保護密封系統。嚴密觀察引流管引流的量及性質,并認真做好記錄,發現情況立即告知醫師。

3.6 體位及更換體位和疼痛的護理 開胸術后,患者未清醒時采用仰臥位,患者清醒、生命體征平穩后可改半臥位,頭部及上身支高30°~45°。這種體位使膈肌下降在正常位置,有利于通氣及胸腔引流。當患者從平臥位改為半臥位時,頭要逐步抬起,以免引起體位性低血壓,肺葉切除患者可允許完全側臥位,并可翻向任一側,但病情較重,呼吸功能較差者,應避免躺在非手術側,以免壓迫正常側肺,限制其通氣。每1~2h給患者翻身1次,避免長期在同一體位,造成下肢靜脈血栓及肺不張。再次手術后患者疼痛較劇,這時患者畏痛就盡量避免咳嗽,也不愿做深呼吸及翻身坐起,因而就會造成氣管、支氣管分泌物潴留,肺膨脹不全,容易并發肺不張及肺炎。護士在做好心理護理的同時,應遵醫囑術后1~2天內每隔4h給予鎮痛劑1次,給鎮痛藥后20~30min時的鎮痛效果最佳,安排患者在此段時間咳嗽,做深呼吸,每1~2h1次,每次做深呼吸5~10次。

3.7 輸液及飲食的護理 輸液嚴格按醫囑進行以防前負荷超量導致肺水腫,合理使用抗生素預防感染。注意觀察輸液點滴速度,保持通暢。手術日患者完全清醒,無惡心,一般情況良好,可給飲少量水,以利排痰,并使患者感到舒適,術后翌晨,可給少量清流汁,術后1~2日內鼓勵患者進軟食,以后逐步過渡到普食,進營養豐富,易于消化的食物,多食含纖維素多的蔬菜、水果,以防因臥床活動量少而引起便秘。

3.8 下地活動與鍛煉 開胸術后鼓勵患者早期下床活動與鍛煉,耐心解釋下床活動的目的是預防肺不張,改善通氣及循環功能,振奮精神;鍛煉的目的是預防術側肩關節強直及廢用萎縮。術后第一日如生命體征穩定,應協助患者下床活動,坐在椅中或在床旁站立移步。妥善保護胸腔閉式引流管。鼓勵患者做上肢抬舉、擴胸,以不感到疲勞為宜。

4 出院指導

4.1 飲食指導 出院后多進高蛋白、高維生素、粗纖維食物,少食高脂肪尤其油膩、油炸的食品,不能飲酒、吸酒。

4.2 活動和休息 (1)術側功能康復鍛煉:上肢抬舉、擴胸,做呼吸體操每日2次;(2)避免著涼、感冒,盡量少去公共場所;(3)注意勞逸結合,每次活動量以不感到疲勞為宜。

4.3 出現下列癥狀須及時就醫 發熱、心慌、氣短、咯膿痰,呼吸困難,心前區疼痛,身體某部位觸及包塊等。

5 小結

通過對8例開胸術后大出血再開胸止血患者進行健康教育及護理,筆者體會到:認真做好第2次手術患者的健康教育及心理護理、實施整體護理,嚴密觀察生命體征變化,觀察胸腔閉式引流管的引流情況,對患者康復起著很重要的作用。本組8例患者術后恢復順利,痊愈出院。

術后護理論文:淺析非語言溝通在喉癌根治術后失語患者護理中的應用

隨著生活節奏的加快,生活環境的質量下降,喉癌患病率逐年上升,我科收治的喉癌患者占耳鼻喉科疾病的3%。目前喉癌的治療方法主要為手術+放化療,喉癌根治術常導致患者不同程度的失語,因此行之有效的溝通為術后護理的重中之重。我科針對此類患者采取了一系列有效的非語言溝通方法,獲得了患者全面的健康信息,解決了患者的健康問題。

1 概念

非語言溝通是伴隨溝通而發生的一些非詞語性的表達方式和行為的溝通形式。有其重要性和必要性,重要性及必要性為(1)喉癌根治術后失語患者,因突然不能說話而得不到所需的幫助,感到害怕和痛苦。因此,護理人員應設法與患者建立有效的溝通方法,減少溝通障礙帶來的不良影響。(2)喉癌根治術后失語患者,有時因自己的需求得不到理解而出現躁動不安,不能有效的呼吸。如果只采取簡單的非語言交流方法,往往會導致嚴重的后果:如氣管導管脫落,墜床等。

2 溝通的主要方法

非語言溝通在臨床應用的方法多種多樣。我科根據多年的臨床經驗,針對喉癌根治術后失語患者的心理特點逐步總結了以下幾種方法。

2.1 寫字板的應用 對于有一定文化程度的患者,備好寫字板,讓患者寫下自己的需求,護士給予及時的解決。此種方法可以使護士更好的把握患者的思想動態,從而進行有效的心理護理。

2.2 圖片的應用 對于術后幾日最痛苦而又缺乏書寫能力的患者,可以根據患者的年齡、文化程度及喜好,自制圖文并茂的卡片。囑患者點頭或搖頭來表示確認或否認,從而及時了解患者的需求并予以合理解決。

2.3 手勢語的應用 手勢語適合文化程度低無法書寫的患者,患者只需用簡單的手勢來表達自己的主要意愿。當然,這時可能需患者較親近的家屬幫助解釋。

2.4 呼叫器的應用 病房床頭備有呼叫器,患者只需輕輕按下呼叫器,護士即來至患者身邊,解決患者的各種需求。

2.5 其他 根據患者的不同需求,運用其他非語言溝通的方法:如觸摸,空間效應,體語,類語言等。護士可以通過微笑,堅定的眼神,各種動作語言,消除患者的不安全感,縮短了護患間的距離,從而達到護患之間的默契與配合。

3 體會

綜上所述,有效的非語言溝通對于喉癌根治術后失語患者的護理至關重要,它能夠及時的了解并解決患者的健康需要,對于建立和改善護患關系,提高護理質量起到了非常重要的作用。總之,行之有效的非語言溝通非一朝一夕就能做到的,這就要求護理人員轉變護理觀念,加強心理學理論及技巧的學習,提高自己的綜合素質。

術后護理論文:對外科手術后患者鎮痛護理研究

術后疼痛是外科手術中最常見的癥狀,對術后患者的康復、避免或減少并發癥的發生具有重要意義,是人體對于組織損傷和恢復的復雜反應[1]。由于術后疼痛在心理上和生理上造成患者人體生理病理變化,因此,手術后醫護人員的首要任務是減輕患者疼痛。本研究通過對術后患者鎮痛護理,比較術后患者疼痛的程度,得出鎮痛護理對術后患者的必要性。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料抽取2011年1月至2012年8月來我院手術治療的患者120人,隨機將120位患者分成兩組,第一組作為實驗組,患者60人,根據個體差異進行有針對的鎮痛護理,第二組為對照組,患者60人,不進行鎮痛護理。實驗組男性患者31例,女性患者29例,患者的年齡為22歲至80歲,平均年齡(42±5.1)歲,對照組男性患者28例,女性患者32例,患者的年齡為21歲至83歲,平均年齡為(45±5.8)歲。兩組患者在年齡、性別、身體狀況、病情程度、文化程度等方面沒有統計學差異,組間數據具有可比性。

1.2護理方法實驗組進行常規手術后護理,即基本的包扎,檢查,換藥等,除此之外,在手術結束后,對患者進行鎮痛護理,即將內置2.45%利多卡因60ml、75.4%布比卡因40ml/嗎啡10mg、生理鹽水100ml的一次性止痛注液泵與硬膜外導管相連接。泵設定的參考值為持續劑量在2.4ml/h,兩次注藥的時間間隔為20min,根據患者個人的疼痛情況患者自動使用止痛液注射泵,在實施的過程中,護士嚴密觀察患者的生命體征、病情和鎮痛效果,疼痛情況一旦出現,護士立即按劑量調節用藥量,直至止痛;同時,開展關于病痛認識的座談會,提高患者對鎮痛護理的認識,提高自信,以提高止痛技巧[2]。對照組只進行常規手術后護理,不對患者進行鎮痛護理。

1.3效果評價方法按照疼痛的程度,劃分為零級:無疼痛;一級:輕度疼痛;二級:中度疼痛;三級:重度疼痛;劃分的標準為:零級無疼痛現象;一級有疼痛但是可以忍受;二級必須在吃止疼藥的情況下才能達到止疼效果,疼痛明顯;三級疼痛無法忍受,干擾睡眠,需要止痛藥進行止痛。分別實驗組和對照組患者對術后的疼痛情況統計,實驗組的疼痛程度低于對照組的疼痛程度,則說明鎮痛護理對術后患者恢復具有臨床應用價值,實驗組的疼痛程度高于對照組的疼痛程度,則說明鎮痛護理對術后患者恢復不具有臨床應用價值。

1.4統計方法應用SPSS15.0軟件,對結果進行統計分析,并對數據進行X2檢驗,記錄P值。P

2結果

通過研究發現,兩組患者在年齡、性別、身體狀況、病情程度、文化程度等方面沒有統計學差異的前提條件下,實驗組的零級疼痛為4人,一級疼痛為52人,中度疼痛為4人,重度疼痛為0人;對照組零級疼痛為0人,一級疼痛為32人,二級疼痛為24人,重度疼痛為4人。實驗組的各級疼痛率明顯低于對照組各級的疼痛率,P

3討論

疼痛是一種不愉快的情感體驗,是由組織損傷和伴隨組織損傷引起的一種復雜心理、生理反應,術后疼痛屬于急性疼痛,是外科手術中最常見的癥狀,是人體對于組織損傷和恢復以及焦慮等的綜合性復雜反應。導致術后疼痛的原因有很多,例如手術創傷、性格、注意力、對疼痛的敏感程度、心理狀態、生理狀態等。疼痛對患者傷口愈合的時間、傷口愈合的程度都有很大的影響,除此之外,對患者的生活、患者家屬亦造成不良的心理刺激[3]。本研究顯示,通過術后對患者進行鎮痛護理,使患者主動配合治療,增強自信,從而可以坦然的接受疼痛,痊愈率高(P

鎮痛護理有止痛注液泵和護理干預兩大方法。止痛液注射泵法是指在手術結束后,將內置2.45%利多卡因60ml、75.4%的布比卡因40ml/嗎啡10mg、生理鹽水100ml的一次性止痛注液泵與硬膜外導管相連接,在患者疼痛時,可自動使用止痛液注射泵,直至止痛[4]。護理干預分為:認知干預:通過加強健康宣教、知識講解等方法,使患者了解手術步驟、術后疼痛產生的原因、程度、時間、以及疼痛產生的利弊等;心理干預:第一:經常和患者溝通交流,對患者的心態進行了解,并進行合適的心理教育,消除患者內心的恐懼;第二:通過細心觀察患者的行為舉止,面部表情等,了解患者內心所想,并積極制作出相應的方案提高患者的自信以至康復;行為干預:通過患者的行為采取積極的措施緩解患者的疼痛[5]。

綜上所述,本研究認為鎮痛護理可降低術后患者的疼痛程度,對外科手術后的患者是必要的,值得臨床使用及推廣。

術后護理論文:老年人開胸術后呼吸衰竭的護理

【關鍵詞】 老年人;開胸手術;呼吸衰竭;護理

開胸術后病人發生呼吸衰竭是一系列病理改變的連續變化過程,是開胸術后的嚴重并發癥。老年人由于組織器官生理功能的退行性改變,術前常伴有程度不等的肺功能不全〔1〕,而開胸手術改變了正常的呼吸功能,往往導致呼吸道感染,嚴重者造成呼吸衰竭〔2〕。我院對48例實施開胸術后出現呼吸衰竭老年患者加強各方面的護理,取得了良好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 開胸術后出現呼吸衰竭患者48例,男34例,女14例,年齡60~80歲。其中食管癌6例,肺癌28例,胸腺瘤5例,剖胸探查6例,肺化膿癥3例。長期吸煙34例。

1.2 手術方法 開胸術患者擺好手術體位,給于全麻氣管插管,靜脈復合麻醉,皮膚消毒后鋪手術巾,分層依次皮膚、皮下組織,電凝切開胸部肌肉層,緊貼后肋骨上緣進入胸腔。置入肋骨牽開器,完成胸內手術操作后關閉切口。

1.3 術前護理 由于老年人具有孤獨、寂寞、抑郁心理、多疑多慮等特點,所以要求護士具備較好的心理承受和駕馭語言的良好素質,耐心細致的做好解答,指導病人了解病情。囑病人戒煙,教會病人腹式呼吸、有效咳嗽的方法,教會病人吹氣球、做深呼吸運動,防止呼吸道感染。指導病人進高蛋白、高熱量和高維生素的飲食,必要時給于靜脈高營養,以糾正營養失調。

1.4 術后護理 加強監護:老年人往往有某器官功能的改變,各種反射遲鈍。因此要保持生命體征指標的平穩,進行心電監測,注意靜脈壓、末梢循環,尿量的觀察,同時防止水、電解質失衡,尤其是血鉀的變化。加強呼吸道管理:老年人隨著年齡增加,呼吸器官發生形態學改變,包括呼吸細支氣管及肺泡管擴張,肺泡孔數目增加,胸壁彈性及呼吸肌功能下降等因素,術后造成呼吸道感染的機率較多。因此術后20 h內應持續低流量吸氧,每隔1~2 h鼓勵病人咳嗽、排痰,同時提高對全麻術后呼吸道定植菌的認識。控制輸液速度及輸液量:老年人生理功能普遍低下,對自覺和他覺癥狀都有很大影響,特別是心功能癥狀會以各種形式被隱蔽和掩蓋,為防止由于輸液速度過快,輸液量過多可造成肺水腫的發生,應嚴格控制輸液速度及輸液量,根據排尿量適當補液。當腸鳴音恢復后,無惡心、嘔吐時,可逐漸恢復飲食。病人進食后給少量多餐,同時注意給予含有高蛋白、高熱量、高維生素低渣軟食,以增加肌體抵抗力,使深呼吸運動及排痰操作有效地完成,防止出現呼吸衰竭。由于老年人的某些生理改變,直接影響抗生素的正確使用及其療效,同時老年人潛在性腎功下降是有些藥物排泄減少的主要原因,使用抗生素時必須考慮到腎臟功能。因此,要全面掌握各種抗生素的相互作用、毒性和藥物動力學知識,合理有效地應用抗生素,控制呼吸道感染的發生。

1.5 呼吸衰竭的觀察和護理 呼吸衰竭治療最重要是呼吸支持,早期機械通氣以保證氧的供給,以降低死亡率。呼吸道失去生理屏障及恒溫濕化作用可致黏膜干燥、呼吸道大量水分喪失、分泌物干結,易形成痰栓阻塞呼吸道,此時應做好呼吸道濕化及濕化監護。呼吸機濕化器內加入定量蒸餾水,定時增減調整量度,溫度控制在32~35℃,呼吸道濕化液的量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、患者出入量的多少、痰液的量和性質等因素,每日不少于250m1,濕化呼吸道的速度以10~20 ml/h為宜。采用0.5%碳酸氫鈉濕化液濕化氣道,0.5%碳酸氫鈉液的作用:①軟化稀釋痰液;②快速較多量濕化液的注入,促進痰液上下移動,使痰液易于咳出,另一方面也有由于振動附著在氣管管壁及小氣道內的痰液并使其松動、脫落,不易形成痰栓;③對陰性桿菌有理想的清除作用,防止抗生素的濫用與耐藥菌株的增加,使肺部感染率下降。觀察患者雙肺痰鳴音,每次吸痰的黏稠度、氣道壓力,咳嗽等狀況,了解患者氣道情況,適時吸痰同時采用叩背、壓迫氣管等方式,以利于痰液排出。但對食管術后的患者,由于吸痰可使胸腔壓力增加,加重痰液反流或誤吸,因此吸痰時須嚴密觀察,保證氣管套管的氣囊充盈,以免引起肺內嚴重感染。每隔4 h檢查氣管導管的位置以及膠布和牙墊的固定情況,避免因導管移位造成單肺通氣等。由于肋間神經豐富,胸部手術切口長、創傷大,病人術后疼痛明顯,而不敢咳嗽。因此,病人術后可用硬膜外止痛泵或止痛藥,減輕疼痛。鼓勵病人在疼痛減輕時咳嗽、排痰。

1.6 結果 手術后出現心臟并發癥23例,肺不張8例,切口感染2例,支氣管胸膜漏5例。術后除2例死亡外,其余均治愈出院。

2 討 論

呼吸衰竭最重要的病理生理改變是呼吸生理和肺循環血液流體力學的變化,導致肺內殘氣量減少,肺順應性降低,氧合障礙等,從而產生嚴重的低氧血癥、酸中毒,嚴重者可出現多臟器功能損害。在對老年呼吸衰竭患者機械通氣治療中, 我們為患者提供基本的氧合和通氣需要的同時盡量避免肺損傷,也就是實施肺保護性策略,以最低的吸氧濃度、最小的壓力和容量保證基本氧合。在機械通氣時,初次插管4~12 h為容量型輔助控制通氣方式,以后改為同步間歇指令通氣+壓力支持方式(SIMV+PSV),通氣時間為4~12次/min,PSV:4~12 cmH2O,穩定4~24 h,可以間斷試脫機4~24 h,72 h內未再行機械通氣者為撤機成功〔3〕。

由于老年人呼吸道黏膜萎縮,纖毛運動減弱,巨嗜細胞的吞噬功能減退,同時由于手術和麻醉插管的刺激,造成痰量增加,不宜咳出,容易造成呼吸道感染,引起呼吸衰竭。因此,在吸痰前先給患者吸人100%氧1~2 min,然后置人吸痰管至氣管最深處,上提1 cm再打開負壓,吸引壓力≤6.7 kPa,邊旋轉邊吸引退出,至有分泌物時停留片刻,隨后迅速退出。每次吸痰時間不超過15 s,以防長時間缺氧加重,吸痰完畢再提高吸氧濃度3~5 min,對痰液較多的患者,吸痰不易一次吸凈,要吸痰與吸氧交替進行。

由于全麻開胸術后病人機體抵抗力降低,胃管、氣管插管的介入及吸氧、霧化吸入等,使細菌有了便捷的通道,因而使病人呼吸道定植菌發生概率增大,增加了發生肺炎的危險性,因此術后護理中要加強防護,嚴格無菌操作,減少定植菌的侵入,密切觀察病人的痰液顏色,黏稠度,嚴密觀察有無呼吸道感染的征象〔4〕。并定時輔助排痰,霧化吸入,必要時行鼻導管吸痰,減少術后通氣不足及肺不張。由于胸部解剖的特點,胸外科手術過程中需要撐開肋間隙或切斷肋骨,胸壁和肋間神經的創傷較大,術后各種監護管道和引流管較多,導致術后患者比其他患者的不適感更強烈〔5〕,疼痛更明顯。病人出現劇烈的疼痛,往往不配合做咳嗽和深呼吸運動,容易造成氣道阻塞,通氣不足,使肺泡內氣體和肺毛細血管內血液之間的氧和二氧化碳低,交換異常。因此,護理時要做耐心細致的思想工作,使患者了解疼痛的原因,在咳嗽時協助病人用手壓迫兩側胸部,但以不影響深吸氣為宜。同時教會病人左、右臥位,適當飲水,必要時應用止痛藥物,但禁用嗎啡等抑制呼吸中樞的藥物。

總之,老年人各種功能都處于逐漸衰退階段,肺活量降低,氣體交換減少,排除二氧化碳的能力減弱〔6〕,加之手術的刺激,易產生限制性呼吸困難,影響肺的通氣和換氣功能,易至低氧血癥或高碳血癥〔7〕,因此加強呼吸道的護理,早期診斷,及時采用以機械通氣治療為主的綜合措施是治療呼吸衰竭的關鍵,小潮氣量、低呼氣末正壓通氣及隨時調整通氣模式和呼吸參數,可顯著提高機械通氣的治療效果。

術后護理論文:腰椎術后并發癥的預防護理淺議

【摘要】 通過對我院2004—2009年進行腰椎疾病患者術后并發癥預防的護理經驗的總結，介紹腰椎術后并發癥的預防護理，通過一系列術后專科護理、康復訓練、功能鍛煉以及出院后的生活行為指導,有效地減少了腰椎術后患者并發癥，讓他們得到很好的康復。

【關鍵詞】 腰椎術后;護理;并發癥;康復

腰椎手術是近年來骨科發展迅速的技術，它是治療骨科常見的腰椎骨折、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎結核、腫瘤所采用的比較常見的手術方法，手術又大體分為前路、后路，在臨床工作中越來越廣泛的應用[1]，因此其術后并發癥的預防護理特別重要。現將2004年1月—2008年12月間在我院骨科收治并成功完成腰椎手術42例患者術后并發癥的預防護理總結如下。

1 臨床資料

本組病例為我院2004年1月—2008年12月收治的腰椎疾病患者，共42例，男24例，女18例;年齡17～78歲。其中腰椎骨折12例，腰椎間盤突出 癥17例，腰椎管狹窄6例，腰椎結核5例，腫瘤2例;前路手術8例，后路手術34例，其中后路椎弓根固定25例，前路椎體固定6例，

2 常見并發癥及原因

2.1 泌尿系感染 多見于需要保留導尿者，尤其是截癱患者。術后機體抵抗力減低這一時期容易發生尿路感染，發生原因有：術前的尿路感染未完全控制;導尿時未嚴格無菌操作;保留尿管的處理不當。

2.2 褥瘡 腰椎手術后需長期臥床，褥瘡的發生并不少見。持續臥床2～3周是最易發生褥瘡的時間。其原因是長時間的自體壓迫，受壓部位的組織發生缺血壞死，以及局部皮膚的刺激和腐蝕，導致褥瘡。以骶尾部、髂嵴和股骨大粗隆等骨突部最多見。

2.3 肺部感染 術后發生該并發癥的主要原因是：術前準備不充分、嘔吐物誤吸入。尤其是在老年人、長期吸煙或術前患有急、慢性呼吸道感染的患者，更易發生。術后呼吸道分泌物未及時排出，阻塞氣道。凡術后體溫異常升高，而傷口檢查無明顯感染者，均應考慮肺部感染的可能。如胸部查體發現感染及肺不張的相應體征則可確診。必要時攝胸片協助診斷。

2.4 腹脹和便秘 腰椎術后患者長期臥床，胃腸道功能紊亂，持續性幽門痙攣，導致胃排空障礙，有可能發生急性胃擴張。

2.5 切口感染 腰椎術后切口感染尤其是深部感染是嚴重的并發癥，預防術后感染是手術成敗的關鍵。導致傷口感染的因素有多種，術中無菌觀念不強、術后污染傷口;引流管護理不嚴格，患者本身抵抗力低下，尤其糖尿病患者，血糖控制欠佳屬于感染發生高危因素。

2.6 腦脊液漏、傷口出血 腦脊液漏的原因是術中硬脊膜損傷未及時發現或處理不當所致。術后傷口少量滲血及引流管有少量血性液體流出，屬于術后正常反應。一般24h不超過250ml且逐步減少，同時生命體征平穩。

2.7 下肢深靜脈血栓 血栓栓塞性疾病是骨科手術后常見的并發癥，危害嚴重，靜脈血栓形成的三大因素：血液高凝、血流滯緩及血管壁損傷[2]。患者由于脊柱手術后，活動受限，使下肢血流緩慢，使血液處于高凝狀態。

2.8 下肢肌肉萎縮和功能障礙 由于腰椎手術時會對脊髓、周圍神經和神經根造成不同程度干擾和損傷，另外術后患者懼痛心理，不進行下肢功能鍛煉，肌肉發生萎縮，導致日后康復進程減慢，或康復效果不理想，影響術后預期效果。

3 護理對策

3.1 防止泌尿系感染 術后6h拔出尿管，如需留置尿管者，每天溫水清洗會陰部2～3次，用5%碘伏消毒尿道口及尿管。尿管于患者腿下經過固定，引流袋低于膀胱。防尿液倒流逆行感染，并定時夾閉尿管，鼓勵多飲水，訓練膀胱功能。應用敏感抗生素控制尿路感染。

3.2 防止褥瘡 術后每2h翻身1次，平臥、側臥交替，保持床鋪的清潔、平整，每日溫水擦洗全身。保持會陰部清潔。本組病例中有2例發生馬尾神經損傷，大小便失禁，前期護理不當，引起會陰部濕疹，給予每次大便及時清理，清洗后涂以氧化鋅，加強皮膚護理后濕疹消失。

3.3 預防肺部感染 術前練習深呼吸、咳痰。術后給予超聲霧化吸入，每日2次，鼓勵患者咳嗽，并雙手輪流叩擊胸部。每次翻身后叩擊背部，使痰液震動脫落咳出。

3.4 防止腹脹和便秘 指導患者養成定時排便習慣，便秘者給予按摩腹部促進腸蠕動。嚴重者給予緩瀉藥。腹脹者減少進食，熱敷按摩腹部，肛管排氣，針灸或足三里封閉，急性胃擴張者可以行胃腸減壓。

3.5 預防感染 術中嚴格遵守無菌原則，術后引流管不得超過切口高度以防止倒流。保持切口敷料干燥、清潔，及時更換敷料。術后測4h體溫，術后3～5天低熱為吸收熱,若體溫降至正常后再度升高，應懷疑存在感染的情況,給予積極抗感染治療。對于糖尿病患者，監測血糖，控制血糖波動于正常范圍。

3.6 防止切口出血及腦脊液漏 術后由于傷口滲出大量血性液體，定時測量生命體征，必要時檢查末梢血來確定是否需要補液和輸血。在放置有引流管的患者，如1天的量超過300ml提示有活動性出血，如術后2～3天引流呈清水樣則示有腦脊液漏，不能拔管，須體位引流[3]。如術后1周腦脊液漏可以俯臥位也可平臥位切口下加墊壓迫。

3.7 預防下肢深靜脈血栓 術后發現患者下肢腫脹疼痛,皮膚青紫或潮紅,皮膚溫度略高,應警惕下肢深靜脈血栓的發生。監測患者術后的體溫、脈搏、小腿周徑、腓腸肌觸痛等情況。術后早期活動對預防下肢深靜脈血栓有重要意義，可常規給予抗凝藥物保持血液流動性。

3.8 防止肌肉萎縮及康復訓練 術后早期功能鍛煉可防止神經根粘連，促進血液循環，避免并發癥出現[4]，促進康復。活動可因人而異，以患者不感到疲勞和痛苦為宜。循序漸進增加活動量，在患者有一點點進步時即給予鼓勵，以增加信心，促進身心健康。

4 指導康復

術后麻醉恢復后即進行指導患者進行下肢運動，由被動向主動過渡，并進行踝泵動作，做股四頭肌等長等張收縮，每個動作保持5s，反復練習。術后第4天，佩戴腰圍護具保護離床活動，起床方法：患者平臥帶上腰圍，雙上肢撐著床，使軀干慢慢離床而坐起，無自覺不適后扶助行器站立行走，步態穩健后，術后1個月開始腰背肌功能鍛煉，手術后3個月內禁忌彎腰負重，避免彎腰活動[5]，教會患者下蹲拾物的方法，大小便宜使用座廁凳。病人出院時要做好健康教育，定期回訪，有些腰椎疾病患者在手術治療以后，認為身體已恢復健康;也有一些認為再也不能從事工作和體育運動。其實這兩種觀念都是極為錯誤的。手術完畢后，并不意味著整個治療的結束，也不意味著從此喪失了工作能力。還需患者進一步用其他康復手段如功能鍛煉等來鞏固和增強療效，避免復發。一般在3～4個月后才能開始工作。避免同一種姿勢維持時間過長，應不定時地改變體位，以調節腰椎壓力，改善局部血液循環，增加腰椎穩定性。出院后功能鍛煉應循序漸進地加強腰背肌功能鍛煉，持之以恒，以增強腰椎穩定性，防止復發，向病人說明休息的重要性。

5 小結

脊柱外科是極具創意，也極具風險的醫療專業。血的教訓要求我們必須嚴格遵守這些前人失敗中凝練出來的原則[1] 。隨著脊柱技術的不斷完善、發展，用于治療腰椎疾病，在解除痛苦、恢復活動能力、提高生活質量等方面取得明確療效，但是一旦發生術后并發癥，除了增加患者的痛苦及經濟負擔外，很大程度上影響治療效果。因此，不斷對腰椎術后患者并發癥的預防護理及康復訓練進行總結，有效降低術后并發癥的發生，有著十分重要的臨床意義。

術后護理論文:對216例肥胖患者術后護理

隨著經濟的發展,我國肥胖人數日趨上升。給手術和麻醉帶來一些難題。隨著生物醫學模式的轉變,手術室護士的職責由單純的疾病期手術配合過渡到圍手術期的整體護理。因肥胖人易出現病理改變及并發相關疾病,如:糖尿病、高血壓、高血脂癥、腦血栓、血管硬化、骨質疏松、冠心病等,圍手術期護理是否細致全面,直接影響手術的成功和預后。

一、肥胖定義及診斷標準

現普遍使用體重指數作為臨床測定肥胖的參數。體重指數(BMI)(kg/m,)=體重kg/身高mZ。當體重指數)3okg/mZ時即為肥胖。

二、術前護理

(一)術前訪視及心理護理

這一時期的工作由巡回護士完成,在訪視前參閱病歷,掌握主要病情及心理特征,心理問題,不要過于強調肥胖與手術的難度。護士需服裝整潔,儀表端莊,舉止莊重向病人做自我介紹,詳細詢問其既往史,藥物過敏史,并注意心、肺、血壓等方面的體格檢查,特別著重呼吸循環系統檢查,了解有無睡眠暫停綜合征,耐心向病人介紹參加手術人員情況,手術步驟、體位,手術室環境,并提供麻醉和護理方面的信息,最大限度地降低患者的不安和恐懼癥。認真聽取患者談話,盡可能回答提出的問題,對涉及醫療護理方面的問題不做隨意評論和更改,使病人確信手術是安全的,對家屬應詳細說明手術的各類危險,不應再做安慰。

(二)術前準備工作

1.器械準備對肥胖病人,責任護士在器械的準備上應考慮除常規器械外,還應準備較深部的器械,如遇肝、腎、心功能不全的病人應與護士長取得聯系,以增加人員及術中搶救物品的準備。

2.重要生命體征中血壓的測定肥胖者以袖帶測量血壓不僅有困難,而且采用普通人之袖帶所測讀數亦偏高,如遇復雜手術應準備直接測壓物品,并在手術前進行血壓計與實際血壓的矯正測定。

3.常規床、單準備手術床應用寬大中單覆蓋,防止肥胖患者身體直接接觸床面,并備好相應的較寬大的支撐固定裝置。

三、術中配合

(一)常規配合

巡回護士迎接患者進人手術室后,一邊查對一邊指導協助病人上手術床,安置合適體位,因肥胖病人仰臥位通氣不暢,注意使用較高的頭墊使其舒適。肥胖患者往往對術中身體暴露感到羞恥,應注意遮蓋,保護其自尊心。

(二)靜脈穿刺

肥胖患者靜脈穿刺較困難,應認真挑選血管,必要時用熱毛巾熱敷,準確建立靜脈通道,減少不必要的刺激,并最好選用留置針。

(三)檢測中心靜脈壓

肥胖患者脫水及低血容量之程度甚難估計,加之病人耐受快速補液能力較差,故對開胸等大手術應監測中心靜脈壓。

(四)麻醉配合

協助麻醉醫生進行麻醉,全麻應注意:①胸骨上脂肪墊過厚。②防止下領和頸椎活動受限,造成呼吸困難。③麻醉通路建立后應隨時吸痰,及保持胃管通暢。如果是椎管麻醉,擺好體位后床旁保護防止墜床。

(五)手術配合

手術中注意事項很多,除常規手術事項外,針對肥胖患者特殊應注意的是:①電刀切凝頻率應穩定,否則在臺上反復調整會造成脂肪層損傷情況不一,術后容易脂肪液化。②肥胖患者脂肪褶皺較多,應監督醫師消毒時脫碘充分。③醫師在脂肪層過厚,較長時間術區不能充分暴露時,常表現出急躁情緒,素質較差的醫師甚至表現出因各種原因大罵助手、麻醉師、護理人員,以及出現操作失誤,器械護士應設法安慰,緩解緊張氣氛,在條件許可的條件下,協助拉勾,暴露術區。④皮下脂肪縫合時,應選用大圓針,發現針變形時,決不可再用,防止縫合針斷在深厚的脂肪層中,不易尋找。

四、術后護理

(一)一般處理。

(二)預防低氧血癥。因肥胖患者脂肪含量較大,體內需氧量高,術后常應給予持續吸氧。給氧方法以氧氣面罩為安全。

(三)體位調整。肥胖患者體重大,較大手術后需臥床時間長者,應嚴防臀部、背部等出現褥瘡,術后及時改半臥位。優點是:促進術區傷口引流管通暢,防止肺部感染,利于呼吸道通暢。

(四)預防深靜脈血栓。肥胖病人術后肺梗塞發生率比常人高2倍,約為48%。應主動采取預防深靜脈血栓形成的措施,自手術日開始的四日內每日靜脈滴注低分子右旋糖醉或輕基淀粉50Oml,另外手術中即開始用彈力繃帶包扎下肢,鼓勵早日下床活動。體會肥胖患者因脂肪含量及比例均高于正常人,因生理發育原因,存在體重大,行動遲緩,反應遲緩等特點,在搬動和談話時,要有耐心。大部分患者心情較開朗,容易接近。但經統計有56%的年輕患者(20一30歲)討厭談論關于肥胖問題,尤以女性患者為著,應特別注意。代謝高也是肥胖患者的一大特點,在手術期輸液量、輸液速度、晶膠比例、先后順序等都應事先作出計劃,也不可墨守陳規,應視手術情況而不斷做出調整。血液在血管內的通透性以及結合手術因素,患者脂肪栓塞的可能均大于一般患者,而以上因素往往會造成患者心血管梗塞、其他臟器血管梗塞等嚴重后果。早期發現的意義極為重要,也更能體現出手術室護士的工作價值。因此,在手術中應配合麻醉師多觀察患者的呼吸、心電、肌肉以及局部反應。肥胖患者有可能伴有脂肪肝,導致肝代謝功能下降,延長藥物代謝反應,尤其是麻醉藥的代謝。因此,在患者于手術后復蘇前,應有充分措施保障生命體征穩定。

術后護理論文:小兒包莖氣囊擴張術后的護理及追蹤

【摘要】 目的 觀察氣囊擴張術治療小兒包莖的護理及預后。方法 對入托體檢以及兒科兒保門診就診過程中3~6歲男童診斷小兒包莖的478病例采取氣囊擴張手術治療。結果 良好439例,欠佳26例,擴張失敗13例。以擴張術失敗的病例與預后好的病例對照作χ2檢驗, P

【關鍵詞】 小兒包莖 氣囊擴張術 護理 追蹤

小兒出生時,包皮與龜頭即為粘連,于2歲左右自然分離,如果4歲仍未分離視為包莖。小兒包莖目前是一種常見病,其發病率為22%~32%,隨著年齡的增長,包莖的發病率逐漸下降。大部分包莖患兒由于包皮口過緊排尿不暢,存在尿垢而經常發生炎癥,并影響其發育,并且由于包皮垢的刺激而發生炎癥以及手淫等不良習慣,嚴重的發生癌變,故對患兒的身心造成影響[1]。

我院于1998年開展氣囊擴張術治療小兒包莖取得滿意效果,回顧幾年的手術經驗和術后追蹤,術后的護理對于小兒的創面愈合以及減少患兒的身心痛苦尤為重要,故本文對我院2003年1月~2005年12月門診治療資料完整的478例患者做回顧性調查,總結經驗如下。

1 對象與方法

1.1 資料的選取 對入托體檢的3~6歲的男童發現小兒包莖的以及兒科兒保門診就診過程中診斷的病例并采取氣囊擴張手術治療的共478例,其中4~6歲326例;6~13歲98例;2.5~4歲的54例;均無其他并發疾病。

1.2 手術方式 局部常規消毒鋪巾,陰莖根部局部麻醉,待2~3min麻醉起效之后采用氣囊擴張方式使包皮與龜頭逐漸鈍性分離至冠狀溝,清洗盡局部尿垢或結石后,涂以紅霉素軟膏少許,及時回翻包皮。

1.3 術后護理

1.3.1 常規家庭清洗 每日以0.02%高錳酸鉀溶液局部浸泡,每次10~15min,每日3次。

1.3.2 門診換藥 術后于兒科門診小換藥3~10天,直至包皮能順利上翻,龜頭及包皮內側板黏膜光滑無感染。

1.3.2.1 常規換藥 采取上翻包皮后以0.5%甲硝唑溶液沖洗,在包皮與龜頭分離的創面上涂以紅霉素軟膏后回翻包皮即可。

1.3.2.2 包皮局部伴隨水腫患兒的換藥 術后第二天仍輕度水腫的須加入少許可的松軟膏涂抹;少數局部水腫嚴重但不伴紅腫的可在嚴格局部消毒后,在水腫部位最低點行針刺放液1~2次,并靜脈滴注抗生素2~3天,待水腫完全消退后常規換藥即可。

1.3.2.3 包皮口緊張或肥厚患兒的換藥 對包皮口緊張或肥厚的患兒,換藥前須用氣囊或止血鉗反復擴張松弛包皮口,至能順利上翻為止。

1.3.3 術后注意事項 嚴禁患兒及家屬未經醫生允許自行上翻包皮,以防止包皮口緊張患者和術后局部腫脹時包皮回翻困難致局部嵌頓壞死。

2 術后追蹤分析方法與結果

術后半年始采取進幼兒園或電話、門診隨訪方式,對478例術后患兒進行追蹤調查。調查結果分為:(1) 良好:包皮上翻順利,局部無粘連無瘢痕;(2)欠佳:包皮上翻暴露龜頭不全,冠狀溝局部粘連;(3) 擴張術失敗:包皮口緊張,龜頭無法暴露或包皮口局部瘢痕攣縮。因療效欠佳的患者再次分離后良好尚可歸為預后好,以無效病例與預后好的病例對照作χ2檢驗并做統計學分析,χ2值為8.46,P

3 討論

小兒包莖氣囊擴張術是目前小兒包莖治療療效尚好、無創、無痛苦、無環切致瘢痕攣縮風險,手術簡單易行,在一般門診可施行。且目前國內應用該法較常見。但為了使局部恢復更好,減少患兒身心痛苦,故術前病例的選取和術后護理尤為重要。

大多數患兒預后良好,預后欠佳的病人多集中在年齡較小的患者,因各種原因術后未堅持清洗尤其術后初期未徹底下翻包皮至冠狀溝,導致局部尤其冠狀溝一帶粘連。因此氣囊擴張術最佳年齡段為4~6歲,年齡過小患兒術時及術后不易配合,尤其術后較容易發生粘連。而對于6歲以后的患兒因為時常發生局部炎癥而導致局部瘢痕攣縮而失去擴張機會或增加術后復發可能,更大的患兒則由于青春期導致影響陰莖的發育。

擴張術失敗的患者,多因包皮口局部肥厚呈管狀和術前有反復感染致包皮口瘢痕攣縮,故應對于有反復感染致包皮口瘢痕攣縮的患者,應擇期及時環切術;對年齡稍小的且局部肥厚呈管狀可試行擴張術并注意術后清洗,如擴張術失敗仍必需行環切術。

好的換藥方式能使局部盡快恢復和減少復發,因為局部的感染會直接導致局部瘢痕攣縮可能而增加復發的可能。

本院作為入托體檢特定單位,對術前病例的篩選及術后追蹤有優勢,但由于時間較短,對行氣囊擴張術后患兒與行環切術的病例和未行手術的病例,對手淫、陰莖癌的發生有無明顯差異無統計學調查分析。

術后護理論文:無痛宮腔鏡檢查術中與術后不良反應的觀察與護理

作者：李守村 崔榮秀 孟慶香 【關鍵詞】 手術中并發癥 手術后并發癥 宮腔鏡檢查 護理

宮腔鏡檢查是婦科常用的診斷性操作，宮腔鏡檢查時，由于擴張宮頸、牽拉宮頸、手術刺激及膨宮可使患者感到疼痛，部分患者可因疼痛刺激引起反射性迷走神經功能亢進，出現類似人流綜合征反應，其他有些患者因疼痛劇烈，難以接受檢查，使操作中斷［1］。無痛宮腔鏡檢查是指給予一定量的鎮痛、鎮靜劑，使患者在無痛苦的狀況下進行宮腔鏡檢查［2］。英國皇家外科學院及美國哈佛大學附屬醫院在內鏡診療中常規使用麻醉或鎮靜劑［3］，目前國內部分醫院也相繼開展了無痛苦消化內鏡檢查［4］。2003年3月至2006年9月，我院按患者意愿選擇了119例患者接受無痛宮腔鏡檢查，采用異丙酚、咪唑安定和芬太尼聯合靜脈注射，雖然實施了檢查，但有59例患者術中和術后出現了不同程度的不良反應，現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：119例患者平均年齡35.6歲，平均體重65.2kg，住院患者64例，門診患者55例，其中25例曾做過普通宮腔鏡檢查1～6次，因無法忍受痛苦而使操作中斷。

1.2 無痛宮腔鏡檢查方法簡介：常規宮腔鏡術前準備，檢查前6h禁食，建立靜脈輸液通路，常規吸氧，氧流量2～4L/min，檢測血氧飽和度、脈搏和血壓。由麻醉師靜脈注射異丙酚1mg/kg、咪唑安定0.5mg、芬太尼0.7ug/kg，待患者入睡、睫毛反射消失、喚之不應（即OAA/S評分1～2分）時開始進行宮腔鏡檢查。由婦科醫師操作，護士協助插鏡。如檢查時間過長或術中有肢體躁動時，追加異丙酚0.25mg/kg。術前1～2min監測1次血壓、心率、血氧飽和度，術中實時監測，術后每1～2min監測1次，并分別記錄。

2 結 果

本組有9例因陰道先天性畸形使宮腔鏡未能進入，其他均順利到達宮腔，時間為2～27min,平均9.87min。全部檢查時間為4～36min，平均13.63min。離開宮腔鏡室時間為檢查結束后2～198min,平均35min。本組術中出現肢體躁動10例，無意識呻吟12例，囈語4例，血氧飽和度下降至90％以下6例，檢查中心率曾低于60次／min24例。術后惡心、嘔吐2例，腹痛、腹脹9例；低血糖反應1例；頭暈48例，其中輕度（自感頭暈，但能行走）42例，中度（頭暈明顯，不能行走，但能坐）3例，重度（頭暈明顯，不能坐，必須臥床休息30min以上）2例；術后1min表現為躁狂狀態1例；術后5min開始無意識大聲說話且持續30min1例。經對癥處理后，本組不良反應均消失。

3 術中不良反應觀察與護理

3.1 肢體躁動：本組術中肢體躁動10例，占7.86％。躁動有使患者墜床的危險，同時也影響醫生操作。發生肢體躁動的原因主要可能為藥物的不良反應。異丙酚的藥物半衰期（t1/2a）為1.8～8.3min，麻醉恢復迅速，誘導麻醉時有時可出現輕度興奮現象［5］；咪唑安定有致瞻妄、幻覺的作用［5］。同時，宮腔鏡在進宮頸口時對內臟牽拉強烈，會使患者感到難受。本組術中肢體躁動發生率較高，是徐燦霞等［6］報道的1915例無痛胃鏡中肢體躁動發生率（0.8％）的10倍。我們認為，這是因為無痛宮腔鏡檢查比無痛胃鏡檢查操作時間長，也與擴張宮頸口、牽拉內臟及膨宮有關。本組出現肢體躁動時，麻醉師適當追加用藥量，護士在患者旁邊嚴加看護，防止墜床，并協助醫師退出鏡身、吸出宮腔內液體，以減輕對內臟的牽拉。

3.2 無意識呻吟與囈語: 本組術中無意識呻吟14例，占8.96％；囈語4例，占2.74％。原因主要為咪唑安定有致瞻妄、幻覺作用，異丙酚和芬太尼藥效消失時有興奮作用［5］，患者處于朦朧狀態下，無意識將一些平時隱藏在心底深處的情緒或秘密釋放出來。無意識呻吟一般不需處理，對囈語的患者則要溫和勸阻，不要誘導患者講話。如果患者說出令人不愉快的話，護士要表示理解，勸說患者注意休息。本組中有部分患者在藥物的作用下無意識說出自己的隱私或工作上的秘密，我們遵循為患者保密的原則，即不取笑患者，更不能到處傳播。

3.3 血氧飽和度下降：本組血氧飽和度下降至90％以下7例，占4.94％。其中2例為氧氣管脫位，糾正后血氧飽和度恢復正常；舌后墜4例，通過抬高下頜、加大氧流量后恢復正常；1例為追加異丙酚等藥物用量后出現氧飽和度下降，經加大氧流量、抬高下頜、做擴胸運動后恢復正常。異丙酚具有良好的鎮靜、催眠作用，能消除患者的焦慮和恐懼，但同時有抑制呼吸的作用，表現為呼吸頻率減慢、低氧血癥和呼吸暫停［5］。咪唑安定有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順應性遺忘的作用［7］，對呼吸也有抑制作用。因此，兩藥合用時推注速度一定要慢，宮腔鏡檢查全過程中都要密切監測患者的生命體征變化，及時查找血氧飽和度下降的原因。若氧氣管脫位，可用面罩給氧。由于異丙酚抑制循環、呼吸最明顯的時間是在用藥后2min，因此我們在追加用藥后暫緩插入宮腔鏡，待抑制作用最明顯的時間過后再繼續操作。

3.4 心率減慢：本組心率減慢至60次／min以下28例，占17.92％。其中4例采用了退鏡以減少刺激的方法使心率恢復正常；20例立即靜脈推注阿托品0.5mg，1min后18例心率上升到60次／min以上，另2例心率仍低于60次／min，遂再次靜脈推注阿托品0.5mg，暫停內鏡操作，1～2min后心率恢復至60次／min以上。異丙酚對心血管有負性肌力、負性傳導作用，對周圍血管有直接擴張作用，可導致血壓下降，心率減慢，極少數可出現房室傳導阻滯［8］。我們認為，除了異丙酚的作用外，宮腔鏡檢查術中的心率減慢也與宮腔鏡在宮腔內的行走、牽拉和膨宮，使宮腔膨脹等引起迷走神經興奮有關。我們術前把阿托品注射液抽吸在注射器內，當患者的心率少于60次／min時，立即靜脈注射阿托品0.5～1mg，同時吸出宮腔內液體，并采取退鏡等方法，以減少迷走神經的興奮性。

4 術后不良反應的觀察與護理

4.1 消化道癥狀：本組發生惡心、嘔吐2例，占1.65%。腹痛、腹脹9例，占6.40％。惡心、嘔吐多出現在恢復期，可能為異丙酚的不良反應。注意將患者側臥位，保持呼吸道通暢，防止窒息。腹脹主要是因為宮腔鏡檢查術中向宮腔內注液所致，也與阿托品抑制腸蠕動導致氣體滯留有關。

4.2 低血糖反應：本組發生低血糖反應2例，占0.91％。原因是宮腔鏡檢查前需禁食6h，而患者在檢查前一般都比較緊張，檢查前一天進食就很少，而檢查一般安排在下午。其中3例給予靜脈注射50％葡萄糖40ml、2例給予口服流汁約400ml后癥狀緩解。術后要特別注意觀察患者有無低血糖反應，如頭暈、面色蒼白、出冷汗等癥狀，復蘇后進食易消化的小餛鈍、面條、糖水等，以補充水、糖和電解質。

4.3 中樞神經系統癥狀：本組發生頭暈48例，占35.10％。對于輕、中度頭暈的患者，協助其休息片刻,觀察頭暈緩解且無其他不良反應后可離開宮腔鏡室。其中有1例患者重度頭暈、乏力，不能行走，檢查完畢后在宮腔鏡室留觀了1h，該患者有慢性乙型肝炎，肝功能異常，發生頭暈可能是由于患病的肝臟藥物代謝能力降低，從而使藥物作用延長所致。據此我們認為，無痛宮腔鏡應謹慎用于肝、腎功能異常的患者。

本組有2例患者檢查結束后1min出現肢體躁動，大聲叫喊，極度興奮，表現為躁狂狀態，占0.37％。其中1例持續約3min后逐漸恢復平靜。該2例患者是我院無痛宮腔鏡檢查的早期病例，用全麻藥物氯胺酮作為鎮靜、鎮痛劑。氯胺酮對新皮質系統—皮層下結構有抑制作用，而對邊緣系統有興奮作用［9］，麻醉恢復過程中少數患者會出現幻夢、錯覺甚至幻覺，有時伴有瞻妄、躁動現象［5］，由于氯胺酮有產生躁動的不良反應，所以自2004年4月起，麻醉師改用芬太尼代替了氯胺酮，再未發生此類現象。還有1例患者術后5min開始無意識大聲說話，醫護人員在床旁嚴密監護，30min后患者漸漸平靜。

另外，為防范意外傷害，檢查過程中必須時時注意患者的翻身安全，應用升降式、有護欄的檢查床保護患者。對于剛清醒的患者，護士一定不能麻痹大意，門診患者術后需留觀35min以上，確認生命體征恢復至術前水平、意識清楚、定向力好、步態穩健后，再由家人陪伴離開醫院，并告知當天不要自己騎車、開車和高空作業［10］。